丁和國+徐玥+劉順林+黃龍武

[摘要] 目的 統(tǒng)計老年肺癌患者臨床資料，對圍手術(shù)期醫(yī)院感染的危險因素進行分析。 方法 收集2012年1月～2017年1月期間在我科接受肺癌化療治療的443例60歲以上患者的基本信息及臨床資料進行回顧性研究。按患者是否發(fā)生醫(yī)院感染將其分為感染組和非感染組，將資料統(tǒng)計分析后確定高危因素。 結(jié)果 據(jù)統(tǒng)計443例患者中共有112例患者發(fā)生不同部位或程度的感染，發(fā)生率為25.3%。其中以下呼吸道和上呼吸道感染最為常見，分別占37.5%和33.0%。統(tǒng)計分析結(jié)果顯示，PS評分≥2分（P=0.022）、患有慢性阻塞性肺疾?。≒=0.015）、患者糖尿?。≒=0.038）、有吸煙史（P=0.041）、營養(yǎng)狀況差[血清白蛋白（<35 g/L）]（P=0.028）、接受放射治療（P=0.004）、化療前外周血白細胞數(shù)<4×109/L（P=0.002）及T細胞總數(shù)及亞群異常（P=0.025）是老年肺癌患者化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素（P<0.05）。 結(jié)論 老年肺癌患者化療治療期間醫(yī)院感染原因復雜，積極治療患者基礎(chǔ)疾病，及早戒煙，加強化療期間營養(yǎng)支持，注意升白治療并給予免疫療法，均有助于降低老年患者醫(yī)院感染發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 肺癌；化療；醫(yī)院感染；危險因素

[中圖分類號] R734.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）30-0015-04

[Abstract] Objective To count the clinical data of elderly patients with lung cancer， and to analyze the risk factors of perioperative hospital infection. Methods A retrospective study was conducted to collect the basic information and clinical data of 443 patients over 60 years old who underwent lung cancer chemotherapy from January 2012 to January 2017. According to whether the patients had nosocomial infection， the patients were divided into the infected group and non-infected group. The risk factors were determinedafter the statistical analysis of the data. Results According to statistics， there were 112 patients with different parts or degree of infection in 443 patients， with the incidence of 25.3%. The lower respiratory and upper respiratory tract infection was the most common， accounting for 37.5% and 33.0% respectively. Statistical analysis results showed that PS score≥2 points（P=0.022），chronic obstructive pulmonary disease（P=0.015）， diabetes mellitus （P=0.038）， smoking history（P=0.041）， poor nutritional status（serum albumin<35g/L）， receiving radiation therapy（P=0.004）， peripheral blood leukocyte count<4×109/L before chemotherapy（P=0.002）， total T cell count and subgroup abnormalities（P=0.025） were the independent risk factors for nosocomial infection during chemotherapy in elderly patients with lung cancer（P<0.05）. Conclusion The causes of nosocomial infection in elderly patients with lung cancer are complicated. The active treatment underlying diseases of patients， early smoking cessation， strengthening nutrition support during chemotherapy， paying attention to elevatingwhite blood cell therapy and immunotherapy will help reduce the incidence of nosocomial infection in elderly patients.

[Key words] Lung cancer；Chemotherapy；Nosocomial infection；Risk factors

在我國，肺癌發(fā)病率和死亡率均居各類惡性腫瘤之首，每年新發(fā)病例達73.3萬，死亡病例達59.1萬[1]。雖然近幾年靶向藥物治療、精準放療及納米化療藥物迅速發(fā)展并在肺癌治療領(lǐng)域獲得廣泛應用，這些新型治療手段在降低毒副作用的同時延長了患者生存期，使肺癌患者受益，但通過根治性手術(shù)切除腫瘤病灶或通過姑息性手術(shù)降低腫瘤負荷并配合化療仍然是肺癌的首選治療方案[2]。由于肺癌患者通常處于免疫功能低下狀態(tài)，再加上手術(shù)創(chuàng)傷、藥物作用、精神壓力等原因，其在整個治療期，特別是化療期內(nèi)常常發(fā)生感染[3]。肺癌患者發(fā)生感染不但會給其健康帶來進一步損害，還會給整個家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔和精神壓力，如發(fā)生敗血癥等嚴重情況還會危及生命。更重要的是，隨著肺癌發(fā)病率逐漸上升，肺癌發(fā)病年齡也呈逐漸升高趨勢。據(jù)統(tǒng)計男性肺癌患者發(fā)病年齡由1989年的65.32歲升高到了2008年的67.87歲，女性從65.14歲升高到了68.05歲[4]。老年患者相對年輕患者基礎(chǔ)疾病多、身體狀況差，因此更容易發(fā)生感染，且病情更不容易得到有效控制，容易耽誤后續(xù)治療方案的實施，從而影響患者預后[5]。為進一步探討老年肺癌患者在化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的相關(guān)危險因素，本文對過去5年間在我科接受化療治療的60歲以上肺癌患者的臨床資料進行了統(tǒng)計分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1資料與方法

1.1一般資料

將2012年1月～2017年1月期間在我科接受化療治療的443例60歲以上患者納入研究。納入標準：①經(jīng)影像學、支氣管鏡活檢或手術(shù)標本病理檢查確診患有肺癌；②患者病情符合《醫(yī)院感染診斷標準》[6]要求。排除標準：患者化療前1周即已有阻塞性肺炎或其他部位感染，并使用抗生素治療。其中，男354例，女89例，年齡60～73歲，平均（63.7±9.4）歲。術(shù)后分期：ⅠA期154例、ⅠB期114例、ⅡA期43例、ⅡB期35例、ⅢA期34例，ⅢB期29例，Ⅳa期18例，Ⅳb期16例。191例患者化療前4周接受了常規(guī)開胸手術(shù)加同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)（OPEN），153例患者化療前4周接受了胸腔鏡下小切口手術(shù)加同側(cè)淋巴結(jié)清掃術(shù)（VATS），61例患者化療前接受放射治療，38例患者化療前未經(jīng)任何治療。根據(jù)患者是否發(fā)生醫(yī)院感染將患者分為感染組和非感染組。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準，所有患者及家屬均對研究的目的和意義表示理解，并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

采用回顧性研究的方法制定規(guī)范的統(tǒng)計表格，收集患者基本信息及臨床資料，包括患者年齡、性別、文化程度（小學、中學或大學）、居住地（城市或鄉(xiāng)村）、PS評分、基礎(chǔ)疾?。灾夤苎住⒙宰枞苑渭膊?、結(jié)核、糖尿病、高血壓、冠心病、消化道疾病等）、吸煙嗜酒史、營養(yǎng)狀況（血清白蛋白水平）、術(shù)前外周血白細胞數(shù)量及淋巴細胞比例、腫瘤的部位、病理類型[非小細胞肺癌（NSCLC）或小細胞肺癌（SCLC）]、分期、手術(shù)方法（開胸或微創(chuàng)）、是否接受放射治療、感染部位、住院時間、心理狀況（焦慮及抑郁評分）及經(jīng)濟狀況（與同地區(qū)平均收入比）等。按患者是否發(fā)生醫(yī)院感染將其分入感染組和非感染組，將資料統(tǒng)計分析后確定高危因素。

1.3統(tǒng)計學方法

采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計數(shù)資料以%表示，單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1肺癌手術(shù)患者醫(yī)院感染部位分布

據(jù)統(tǒng)計443例患者中共有112例患者發(fā)生不同部位或程度的感染，發(fā)生率為25.3%。其中，化療過程中發(fā)生33例，發(fā)生率為7.4%，占感染例數(shù)的29.5%，化療結(jié)束后發(fā)生79例，發(fā)生率為17.8%，占感染例數(shù)的70.5%。發(fā)生部位均以下呼吸道和上呼吸道感染最為常見，分別占37.5%和33.0%，其次為消化道感染和皮膚軟組織感染，分別占28.6%和14.3%。見表1。

2.2醫(yī)院感染相關(guān)因素的單因素分析

單因素方差分析結(jié)果顯示，PS評分≥2分、患有基礎(chǔ)疾?。灾夤苎住⒙宰枞苑渭膊?、結(jié)核、糖尿病、高血壓、冠心病、消化道疾病等）、有吸煙史、焦慮評分≥50分、營養(yǎng)狀況差[血清白蛋白（<35 g/L）]、化療前外周血白細胞數(shù)<4×109/L及T細胞總數(shù)及亞群異常、病理類型為SCLC、接受放射治療等是肺癌患者化療期間發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，感染組感染發(fā)生率與非感染組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。根據(jù)患者所患基礎(chǔ)疾病的類別進行分析結(jié)果顯示，患有慢性阻塞性肺疾病和糖尿病是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表3）。

2.3 Logistic多因素回歸分析

對單因素分析中存在顯著性差異的相關(guān)因素進行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示，PS評分≥2分（P=0.022）、患有慢性阻塞性肺疾?。≒=0.015）、糖尿病（P=0.038）、有吸煙史（P=0.041）、營養(yǎng)狀況差（血清白蛋白（<35 g/L）（P=0.028）、接受放射治療（P=0.004）、化療前外周血白細胞數(shù)<4×109/L（P=0.002）及T細胞總數(shù)及亞群異常（P=0.025）是老年肺癌患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素（P<0.05）。見表4。

3 討論

肺癌是一種嚴重威脅我國人民健康的惡性疾病，其發(fā)病率及死亡率正呈不斷升高趨勢[7]。幸運的是以小分子酪氨酸激酶抑制劑為代表的靶向藥物等新治療手段的出現(xiàn)和廣泛應用給肺癌患者特別是非小細胞肺癌患者帶來了福音，包含手術(shù)、傳統(tǒng)放化療與靶向治療在內(nèi)的綜合治療方案使患者生存期不斷得到延長[2， 8-9]。然而，研究發(fā)現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)感染在肺癌患者中發(fā)生率很高，一般處于全部惡性腫瘤感染發(fā)生率的前兩位[10]。醫(yī)院內(nèi)感染往往使患者延誤接受后續(xù)放化療或靶向治療，因此有可能使體內(nèi)殘存癌細胞不能得到及時有效的殺傷，進而使綜合治療的效果大打折扣，甚至對患者生存指標造成負面影響[11]。本研究中443例老年患者有112例在化療過程中及化療后發(fā)生各種不同部位的感染，總發(fā)生率達25.3%，其中70.5%的感染病例發(fā)生在化療后。造成這一現(xiàn)象的原因一方面在于化療藥物在殺傷腫瘤細胞的同時對患者免疫系統(tǒng)及各種生物屏障同樣具有嚴重的破壞作用，另一方面患者接受的侵入性操作多在化療期間，而不良后果卻一般在化療后才表現(xiàn)出來。因此，應將感控的重點放在化療期間以從根本上降低感染發(fā)生率。與同類文獻報道相比，本研究中25.3%的院內(nèi)感染發(fā)生率及9.5%的下呼吸道感染發(fā)生率均處于較低水平[12-16]。一方面可能與我科感控措施得力有關(guān)，另一方面可能也與部分外地患者出院較早、肺部或切口等部位感染病情輕微、發(fā)生后并未再次入我院治療而未被納入統(tǒng)計有關(guān)。

已有研究[17]報道大多表明患者高齡（年齡>60歲）是造成醫(yī)院內(nèi)感染發(fā)生的主要獨立危險因素，與其自身基礎(chǔ)疾病多、組織器官修復能力及免疫力低密切相關(guān)。本研究中，我們將年齡這一已知的確定的危險因素排除在外，在老年患者中考察了造成院內(nèi)感染的相關(guān)危險因素。結(jié)果表明，老年肺癌患者發(fā)生醫(yī)院感染的獨立危險因素中PS評分≥2分、患有慢性阻塞性肺疾病或糖尿病、有吸煙史、營養(yǎng)狀況差、化療前外周血白細胞數(shù)及T細胞總數(shù)及亞群異常是造成老年患者易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的部分獨立危險因素，它們反映的是患者基礎(chǔ)條件對院內(nèi)感染發(fā)生的推動作用。針對這些危險因素首先要從我做起，積極改善生活環(huán)境，大力倡導進行戒煙及采取積極健康的生活方式，其次是要積極治療基礎(chǔ)疾病，化療前就對患者給予足夠的營養(yǎng)支持，改善患者對手術(shù)的耐受能力。有研究認為性別差異也是造成老年患者醫(yī)院內(nèi)感染的危險因素，而與本研究結(jié)論存在不同，其原因可能在于與研究所納入的男女比例不同及年齡分布不同造成的，也可能與肺癌在不同地區(qū)的誘發(fā)因素不同有關(guān)[18]。此外，接受放射治療也是造成老年患者易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染的獨立危險因素，反映的是醫(yī)源性因素對院內(nèi)感染發(fā)生的推動作用。即使當前立體定向放射治療技術(shù)獲得了很大發(fā)展，但肺癌放療較其他器官放療更容易損傷患者脊髓，使造血功能發(fā)生障礙，導致機體免疫功能下降[19]。 對此應在治療前做好充足的準備工作，必要時使用升白藥物及胸腺肽類藥物以提高患者免疫力，同時化療后要做好感控工作及呼吸功能康復鍛煉[20]。有研究[21]認為肺癌患者焦慮情緒可能與醫(yī)院感染的發(fā)生相關(guān)。本研究中，感染組患者焦慮及抑郁患者較非感染組稍多，單因素分析顯示焦慮可能是醫(yī)院感染的危險因素，但多因素Logistic分析兩組之間差異無統(tǒng)計學意義，未來如能納入較大樣本再次進行研究有可能發(fā)現(xiàn)其中差異。endprint

綜上所述，老年肺癌患者圍化療期間醫(yī)院感染原因復雜，積極治療患者基礎(chǔ)疾病，及早戒煙，加強圍手術(shù)期營養(yǎng)支持，注意升白治療并給予免疫療法，均有助于降低老年肺癌患者醫(yī)院感染發(fā)生率。

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（收稿日期：2017-07-29）endprint