楊瑞峰

[摘要] 目的 探討老年急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的療效及安全性。 方法 選取我院2014年1月～2016年1月老年AMI住院患者80例，一組40例急診行PCI設(shè)為PCI組，另一組40例予藥物保守治療設(shè)為保守治療組，均規(guī)范應(yīng)用阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷（波立維）或替格瑞洛（倍林達(dá)）、他汀類降脂藥、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、β受體阻滯劑以及質(zhì)子泵抑制劑等。觀察住院期間兩種治療方法的安全性及出院1年內(nèi)主要的心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE），比較兩種治療方法的優(yōu)劣。 結(jié)果 住院期間，PCI組與保守治療組比較，出血、腎衰等不良事件無明顯增加（P>0.05），在嚴(yán)重心律失常、急性左心衰竭、死亡方面略有減少（P<0.05），而出院1年內(nèi)，因急性冠脈綜合征（acute coronary syndromes，ACS）再次入院、室壁瘤形成、慢性心衰、死亡方面略有下降（P<0.05）。 結(jié)論 老年人急性心梗（AMI））盡早實(shí)施PCI治療是安全有效的，優(yōu)于藥物保守治療。

[關(guān)鍵詞] 老年人；心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)；安全性

[中圖分類號] R541.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）30-0019-04

[Abstract] Objective To investigate the efficacy and safety of percutaneous coronary intervention（PCI）in the treatment of elderly acute myocardial infarction（AMI）. Methods 80 elderly hospitalized patients with AMI who were in our hospital from January 2014 to January 2016 were selected. 40 patients in one group were given emergency PCI as PCI group， and 40 patients in another group were given conservative medical treatment as conservative treatment groups. The patients were given standardized application of aspirin and clopidogrel hydrogen sulfate（Plavix）or Ticagrelor（Brilinta）， statins lipid-lowering drugs， angiotensin converting enzyme inhibitor（ACEI）or angiotensin receptor antagonist（ARB）， β-blockers and proton pump inhibitors， etc. The safety of the two treatments during hospitalization and the major adverse cardiovascular events（MACE）one year after discharge were observed. The advantages and disadvantages of the two treatment methods were compared. Results During hospitalization， compared with the conservative treatment group， bleeding， renal failure and other adverse events were not significantly increased in the PCI group（P>0.05）. Severe arrhythmia， acute left heart failure， and death were slightly reduced（P<0.05）. One year after discharge， re-admission due to acute coronary syndromes（ACS）， ventricular aneurysm formation， chronic heart failure， and death were decreased slightly（P<0.05）. Conclusion Early implementation of PCI for the elderly patients with acute myocardial infarction（AMI） is safe and effective， which is better than conservative medical treatment.

[Key words] The elderly；Myocardial infarction；Percutaneous transluminal coronary angioplasty（PTCA）；Safety

急性心肌梗死（acute myocardial infaction，AMI）是一種嚴(yán)重的心血管疾病，直接威脅患者的生命，80年代初即開始冠脈溶栓，1977年Gruentzig AR[1]創(chuàng)立了經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA），因再狹窄率較高，后期發(fā)展成PCI，但對于高齡老年AMI介入治療相關(guān)研究及報道不是很多，治療上還存在爭議。因?yàn)槔夏闍MI發(fā)病隱匿，多合并高血壓、糖尿病、心肌肥厚、腎衰、貧血等，且冠脈多支病變常見，病變復(fù)雜，病情更為嚴(yán)重，直接PCI術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率或術(shù)后死亡危險性增高[2]。但隨著介入技術(shù)的進(jìn)步及醫(yī)療器械的發(fā)展，臨床相關(guān)研究也越來越多，有數(shù)據(jù)顯示75～84歲和大于85歲的患者選擇介入治療分別增加了2倍和5倍[3，4]，但相關(guān)研究和數(shù)據(jù)還比較匱乏。在藥物治療方面也顯示：早期給予ADP受體拮抗劑、阿司匹林、他汀類降脂藥、ACEI類或ARB、β受體阻滯劑等常規(guī)藥物保守治療也能使患者血脂水平有效降低，抑制心肌重塑，并提升患者生存率[5]。本文旨在探討老年心肌梗死實(shí)施PCI治療的安全性及療效，特收集本院2014年1月～2016年1月診治的80例75歲以上老年急性心梗介入與保守治療進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2014年1月～2016年1月收治的80例老年急性心肌梗死（AMI）患者（含STEMI和NSTEMI），男45例，女35例，所有患者均符合AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<75歲；溶栓患者；嚴(yán)重出血疾??；近期顱腦外傷或大手術(shù)患者、嚴(yán)重貧血、嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重心衰（killip分級Ⅳ級）、含碘造影劑過敏者。根據(jù)臨床治療方法不同分為PCI組（40例）與保守治療組（40例），保守治療組中男22例，女18例，平均年齡（83±3.2）歲；PCI組中男23例，女17例，平均年齡（81±2.8）歲。兩組的年齡、性別等資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

入院后按照急性心梗診治流程：急查18導(dǎo)聯(lián)心電圖、肌紅蛋白 （MyG）、肌鈣蛋白（TNI）、血凝全項(xiàng)、肝腎功能、血常規(guī)等。保守治療組：即刻嚼服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字：J20130078，規(guī)格：100 mg×30片）100 mg及硫酸氫吡格雷（Sanofi Winthrop Industrie，國藥準(zhǔn)字：J20130083，規(guī)格：75 mg×7片）300 mg，或者口服替格瑞洛（AstraZenecaAB，國藥準(zhǔn)字：J20130020，規(guī)格：90 mg×14片）180 mg、阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20051408，規(guī)格：20 mg×7片）40 mg口服，收入心臟重癥監(jiān)護(hù)室（CCU）保守治療。PCI組：發(fā)病12 h內(nèi)或12 h后仍有胸痛，實(shí)施緊急PCI，術(shù)前用藥同保守組，所用藥品、方法、藥品廠家等均同保守治療組，兩組均予低分子肝素鈉注射液（SANOFIWINTHROP INDUSTRIE法國進(jìn)口藥品注冊標(biāo)準(zhǔn)：JX20000267，規(guī)格：0.6 mL：6000AxaIU）半量（50AxaIU/kg） 或全量（100AxaIU/kg）每12小時一次皮下注射，出院后繼續(xù)口服硫酸氫氯吡格雷75 mg，每日1次（或替格瑞洛90 mg，每日1次），阿斯匹林腸溶片100 mg、阿托法他汀鈣（40～20）mg各每日1次口服，ACEI（ARB）、β受體阻滯劑等規(guī)范化治療至少1年，觀察住院期間及出院1年內(nèi)的心臟恢復(fù)情況及不良事件的發(fā)生。

1.3觀察指標(biāo)

住院期間：觀察兩組患者出血事件、腎功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心衰發(fā)作、死亡情況。出院后：每3個月隨訪1次，計(jì)12個月，含門診復(fù)診、住院觀察、電話隨訪等，觀察主要出血事件、腎功能情況、ACS再入院，并通過多普勒超聲心動圖（品牌：貝爾斯電子 型號：BLS-X8）觀察左室舒張末期容積（LVEDV）及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、室壁瘤形成等心肌重塑，評估心梗后心衰發(fā)生及出院后心血管死亡等不良事件發(fā)生情況。

1.4 PCI治療成功標(biāo)準(zhǔn)

梗死血管開通，TIMI血流在2～3級，胸痛明顯緩解或消失。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PCI組臨床相關(guān)情況

92%選擇橈動脈入路，穿刺成功率93%，梗死相關(guān)冠脈（RIA）情況：左前降支18例（45%），右冠狀動脈16例（40%），回旋支動脈6例（15%），共51枚支架置入，支架平均長度為（21.3±5.4）mm，平均直徑為（2.89±0.91）mm，經(jīng)皮冠狀動脈球囊擴(kuò)張術(shù)（PTCA）8例（20%），術(shù)前TIMI血流分級：16例（40%）0級，24例（60%）0～Ⅰ級，術(shù)后TIMI血流分級為 2～3級，PCI成功率為93.5%.

2.2 兩組住院期間主要的不良事件發(fā)生情況

術(shù)中、術(shù)后1周各死亡1例，均為泵衰竭死亡，3例輕微出血，9例術(shù)中或術(shù)后嚴(yán)重心律失常（室顫、持續(xù)室速），3例發(fā)生急性左心衰，2例出現(xiàn)造影劑腎病，除死亡2例其余38例均痊愈出院，平均住院11.5 d。保守治療組：住院期間死亡3例，急性心衰發(fā)作6例，嚴(yán)重心律失常12例，造影劑腎病2例，輕微出血2例。兩組患者住院期間不良狀況發(fā)生情況比較：出血、腎衰、死亡不良事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但保守治療組院內(nèi)急性左心衰發(fā)作有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 出院后隨訪結(jié)果

PCI組：4例患者于6個月左右再次因不穩(wěn)定心絞痛入院復(fù)查造影，其中1例出現(xiàn)了支架內(nèi)嚴(yán)重狹窄，次全閉塞，予藥物球囊擴(kuò)張治療，出院隨訪無心絞痛再發(fā)，另外3例因病變復(fù)雜、血管鈣化且較纖細(xì)，保守治療，出院后7個月死亡1例，考慮心源性猝死，其余33例門診取藥復(fù)查，未出現(xiàn)臨床癥狀加重再入院。保守治療組：出院半年后死亡2例，考慮惡性心律失常猝死1例，心衰死亡1例，室壁瘤3例，慢性心衰9例，因ACS再住院8例，出血事件3例，均為泌尿系或皮膚黏膜輕微出血。兩組患者出院1年內(nèi)不良事件數(shù)據(jù)分析比較，出血事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），但ACS再住院率、慢性心衰加重、室壁瘤形成、全因死亡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3 討論

急性心肌梗死（AMI）是老年人常見疾病和死亡原因之一，隨著人口老齡化，發(fā)病率也逐年上升，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是AMI患者首選的治療方法，大量心血管中心資料顯示，經(jīng)皮冠狀動脈介入治療顯著降低老年冠心病（CHD）患者的死亡率和再缺血發(fā)生率[6]，但考慮到高齡、病變復(fù)雜、合并癥多、術(shù)中或術(shù)后死亡率較高，選擇治療方法時更應(yīng)多方面考慮[7]，對于積極介入治療還是藥物保守，臨床上還存在爭議。

3.1 老年AMI患者的臨床特點(diǎn)endprint

老年是ACS預(yù)后不佳的獨(dú)立預(yù)測因子，老年AMI合并高血壓、糖尿病、心室肥厚等危險因素較多，且往往有多支血管病變[8]，冠脈鈣化較重，且多存在腎功能減退和潛在消化道出血、貧血等多種慢性疾病，臨床癥狀也不典型，就診時間常有延誤，過早介入治療術(shù)中或術(shù)后并發(fā)癥較多，風(fēng)險性也較高，有報道75歲以上ACS患者死亡率是年輕患者的4倍以上，因此識別高?；颊?，做好術(shù)前危險分層和出血風(fēng)險的評估相當(dāng)重要，采取積極有效的治療措施，才能降低老年AMI的心血管風(fēng)險，使老年AMI在PCI中真正獲益。

3.2 介入治療還是藥物保守治療

開通閉塞冠脈血管，挽救存活心肌是急性心肌梗死治療的關(guān)鍵，PCI具有微創(chuàng)、快速、療效確切、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，老年心肌梗死多屬于極高?；颊?，但常與多種慢性疾病并存，且病變復(fù)雜，介入并發(fā)癥較多，死亡率較高，常給家屬和術(shù)者帶來困惑，在治療方案的選擇上搖擺不定。老年冠心病介入治療臨床分析，韓雅玲[9]的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在技術(shù)熟練、設(shè)備齊全和配合良好的心臟病研究中心，老年P(guān)CI可取得與中青年急性心肌梗死患者一樣高的手術(shù)成功率，以往的研究如GUSTOⅡb、PAMI-1等均提示急診PTCA優(yōu)于溶栓治療，其優(yōu)勢可能是因?yàn)榫驮\延遲錯過溶栓治療時間，且溶栓在老年人群中的顱內(nèi)出血和消化道出血發(fā)生率較高。近些年，有幾項(xiàng)臨床薈萃分析：老年STEMI患者直接PCI明顯獲益。PCAT-2研究薈萃分析了22項(xiàng)有關(guān)試驗(yàn)顯示：部分年輕老年ST段抬高型心肌梗死（STEMI）直接PCI優(yōu)于溶栓治療40%。但對于>75歲以上老年人溶栓治療和80歲以上老年人直接PCI并發(fā)癥均較高，本研究40例AMI對照發(fā)現(xiàn)積極介入治療，結(jié)果顯示不良事件無明顯增加，介入治療和藥物保守治療相比，院內(nèi)不良心血管事件和院外再住院率明顯降低，而出血等不良反應(yīng)無明顯升高，臨床獲益好于藥物保守，但臨床資料較少，仍需要大量的臨床資料進(jìn)一步評估。

3.3 安全性方面

高齡病人手術(shù)風(fēng)險相對增高[10]，也是患者不愿接受冠脈造影的原因之一，但Clutterbuck LA等[11]研究表明，年齡大于85歲不是行冠狀動脈介入檢查治療的冠心病患者住院期間死亡率的獨(dú)立預(yù)測因素。高齡不再是冠狀動脈造影及介入治療的禁忌證[12]，雖然老年人冠脈病理生理特點(diǎn)不同于年輕人，冠脈病變范圍廣，狹窄伴鈣化嚴(yán)重，往往多支病變，分叉病變，血管柔韌性差，出現(xiàn)冠脈撕裂、夾層，心肌缺血加重甚至無復(fù)流、腎損傷比率增加[13]等并發(fā)癥，給術(shù)者或家屬帶來諸多顧慮，但只有冠脈開通，血運(yùn)重建，心肌恢復(fù)血供，患者才能最大地獲益。在治療策略上，分次還是同期處理非梗死相關(guān)血管（IRA）也存有爭議，前些年公布的研究結(jié)果：不支持急性心梗（STEMI）介入治療同步處理非梗死血管。Cavender對2004-2007年美國3134例STEMI接受介入治療同時對非梗死血管進(jìn)行處理數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，結(jié)果顯示同時處理非梗死血管院內(nèi)死亡率增加[14]。但隨著近些年臨床試驗(yàn)研究的公布，結(jié)合2016年ESC等國外PCI指南，參考近些年最新研究成果，由韓雅玲院士牽頭的《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南》（2016更新版）最新推薦：多支病變STEMI患者在血流動力學(xué)穩(wěn)定情況下，也可考慮同期處理非梗死相關(guān)血管（IRA）[15]，證據(jù)級別Ⅱb，該推薦級別較前有所上升。對于支架的選擇上，新一代藥物洗脫支架還是裸支架，臨床研究顯示新一代藥物洗脫支架無論是遠(yuǎn)期還是近期，支架內(nèi)急性或亞急性血栓形成風(fēng)險較前明顯降低，再狹窄率也明顯下降，血管內(nèi)皮化完全，但遠(yuǎn)期病死率相似。本文認(rèn)為對于高出血風(fēng)險不能耐受雙抗治療至少1年的，或者半年內(nèi)必須接受非心臟手術(shù)的，優(yōu)先選擇金屬裸支架為宜，對于合并糖尿病、支架內(nèi)再狹窄、鈣化嚴(yán)重、左主干或前降支近端病變優(yōu)選新一代藥物洗脫支架，考慮到老年人病變復(fù)雜，血管鈣化嚴(yán)重，必要時采用切割球囊，盡量采用單支架技術(shù)，從簡處理，血流理想再通即可，切勿過度“美容血管”。術(shù)中盡量應(yīng)用等滲對比劑，且減少對比劑用量，術(shù)前術(shù)后充分水化，減少造影劑腎病的發(fā)生，本研究多用等滲造影劑，兩組未發(fā)現(xiàn)明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

本文認(rèn)為，對于老年急性心梗，嚴(yán)格危險分層、綜合評估，選擇合適患者，積極介入治療是安全的、有效的，無論是近期還是1年后，介入治療效果優(yōu)于藥物保守治療。本觀察樣本數(shù)量較小，認(rèn)識難免偏頗，期待更大規(guī)模的臨床研究及循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的出現(xiàn)。

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（收稿日期：2017-08-21）endprint