何潔銘 惠耀敏

急性肩鎖關節(jié)脫位是臨床上較常見的肩關節(jié)運動損傷［1］，多由外傷后直接/間接暴力損傷導致，占肩關節(jié)損傷的9%～10%［2］。根據(jù)臨床廣泛應用的Rockwood分型［3］，Ⅰ～Ⅱ型肩鎖關節(jié)脫位由于喙鎖韌帶保持完整，可以通過懸吊制動等保守治療和早期功能康復鍛煉取得較好的臨床療效［4-5］；Ⅲ型以上肩鎖關節(jié)脫位因肩鎖韌帶及喙鎖韌帶完全斷裂，肩鎖關節(jié)穩(wěn)定結構損傷嚴重，采取保守治療很難達到理想的臨床效果。應用鉤鋼板治療急性肩鎖關節(jié)脫位可以減小鎖骨喙突間距和肩鎖關節(jié)間隙，有利于損傷韌帶的瘢痕修復［6-7］。上海交通大學醫(yī)學院附屬同仁醫(yī)院骨科主要通過手術修復重建韌帶解剖結構、采用鉤鋼板等內固定物使韌帶在低張力條件下愈合，實現(xiàn)肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定。在本研究中通過回顧性的臨床研究分析，探討急性肩鎖關節(jié)脫位應用鉤鋼板的臨床效果及并發(fā)癥出現(xiàn)的原因，報道如下：

資料與方法

一、一般資料

選取2008年1月至2015年12月在本院骨科采用鉤鋼板治療急性肩鎖關節(jié)脫位且隨訪的患者84例，其中男49例，女35例；年齡20～59歲，平均年齡37.8歲。損傷部位：均為單側脫位，左側36例、右側48例。根據(jù)Rockwood分型：Ⅲ型66例，Ⅳ型14例，Ⅴ型4例。致傷原因：運動損傷43例，車禍摔傷25例，高處墜落傷11例，重物砸傷或被毆打致傷5例。伴鎖骨遠端骨折8例，伴肋骨骨折4例，伴肩峰骨折1例。所有患者均無神經血管損傷。外傷脫位后至手術時間為1～7 d，平均1.8 d。

二、手術方式

入院后完善術前檢查，排除手術禁忌證。術中采用頸叢麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位，患側肩下墊枕抬高，頭部偏向健側以便術中復位固定操作。術者沿肩峰—肩鎖關節(jié)—鎖骨遠端做弧形切口，逐層切開皮膚、皮下組織及深筋膜，充分顯露鎖骨遠端及肩鎖關節(jié)。去除破損的肩鎖關節(jié)軟骨及嵌插的軟組織，再探查顯露喙鎖韌帶，用可吸收線分別貫穿錐狀韌帶和斜方韌帶的兩個斷端。術者按壓復位肩鎖關節(jié)，取適當預彎的鉤鋼板，將鋼板之鉤尖緊貼鎖骨遠端后緣與肩峰交界下緣處插入，使之位于肩鎖關節(jié)后方之肩峰下，通過杠桿作用將肩鎖關節(jié)穩(wěn)妥地固定于正常位置，鋼板近端螺釘固定于鎖骨遠端。同時縫合修復破損斷裂的肩鎖關節(jié)囊和肩鎖韌帶、肩鎖關節(jié)表面三角肌和斜方肌止點纖維，并逐漸收緊合攏喙鎖韌帶斷端縫線后打結， Rockwood Ⅳ型和Rockwood Ⅴ型行喙鎖韌帶錨釘重建恢復喙突與鎖骨之間聯(lián)接，再重建三角肌及斜方肌的鎖骨止點。常規(guī)關閉手術切口。

三、術后處理

術后常規(guī)靜脈使用抗生素2次，患肢用肩肘帶懸吊制動，術后次日即行患肢肘以下關節(jié)功能鍛煉，3～5 d后開始肩關節(jié)被動活動，3周后逐步進行主動功能鍛煉。術后定期拍攝X線片觀察肩鎖關節(jié)復位及骨折愈合情況，術后第3和6個月按Constant-Murley肩關節(jié)功能評分表［8］評價患者疼痛，日常生活是否受限，肩關節(jié)主動前伸、外展、內外旋功能，外展肌力量化值等項目。術后6～9個月再次手術取出鉤鋼板，合并鎖骨遠端骨折患者視骨折愈合情況而確定取出鉤鋼板時間。

結 果

所有患者術中均未出現(xiàn)鎖骨下血管及神經損傷，平均手術時間為（85.0±7.6）min，平均出血量為（95.0±11.5）ml。84例患者術后隨訪時間7～19個月，平均9.8個月。所有切口均Ⅰ期愈合，無一例術后感染發(fā)生。

所有84例患者術后3個月時按照Constant-Murley肩關節(jié)功能評分表評價肩關節(jié)功能：優(yōu)13例（90～100分），良50例（75～89分），中12例（60～74分），差9例（＜60分），平均87.9分，Constant-Murley功能評分總體為良。其中，Rockwood Ⅲ型（66例）患者平均85.5分：優(yōu)12例，良35例，中11例，差8例；Ⅳ型（14例）平均88.4分：優(yōu)1例，良12例，差1例；Ⅴ型（4例）平均87.6分：良3例，中1例。除1例患者脫鉤及1例患者內固定取出后再脫位外，82例患者獲得穩(wěn)定治愈，總體愈合率為97.6%。

術后隨訪有11例患者出現(xiàn)不同類型并發(fā)癥，如術后疼痛、異物感、肩關節(jié)活動受限、肩峰下骨質溶解吸收、應力性骨折、脫鉤及再脫位等，并發(fā)癥發(fā)生率為13.1%。①8例患者術后1個月仍有肩關節(jié)異物感及疼痛感，疼痛視覺模擬評分6.2分（5～7分），其中2例患者經外用非甾體類消炎藥膏并減小肩關節(jié)運動幅度獲得緩解，3個月時Constant-Murley評分平均76.5分，術后6個月再次手術取出鉤鋼板，二次手術后1個月患者肩部不適及疼痛感完全消失，視覺模擬評分2.7分（1～3分），Constant-Murley評分平均84.9分；6例患者采用多種保守治療措施后均未實現(xiàn)疼痛及異物感緩解，術后3個月仍有明顯肩關節(jié)功能障礙，其中3例拍攝X線片見肩峰骨質溶解吸收等，Constant-Murley評分平均57.5分，術后5～9個月取出鋼板后癥狀逐漸消失，再經肩關節(jié)功能康復鍛煉基本恢復患肩正常活動范圍，Constant-Murley評分平均74.7分。②1例患者術后3個月出現(xiàn)鎖骨外1/3處應力性骨折，二次手術探查時見肩鎖關節(jié)瘢痕愈合良好，肩鎖關節(jié)水平及垂直方向均穩(wěn)定，判定該患者肩鎖關節(jié)穩(wěn)定性良好，按鎖骨骨折常規(guī)手術重新內固定后第3和6個月時Constant-Murley評分分別為78分、82分，取得滿意效果。③1例患者術后2個月出現(xiàn)鉤鋼板脫鉤；另1例患者初次手術后3個月時肩關節(jié)Constant-Murley評分為良，患者無明顯不適，隨訪至6個月再次手術取出鉤鋼板，但術后2周再次出現(xiàn)肩鎖關節(jié)脫位，這2例患者均再次行手術治療，術中清理肩鎖關節(jié)囊瘢痕，截除鎖骨遠端約0.5 cm骨質，取喙肩韌帶止點骨瓣轉位并用螺釘固定于鎖骨截骨面。取Endobutton鋼板固定鎖骨與喙突，術后隨訪6個月肩關節(jié)運動功能良好，2例患者Constant-Murley評分分別為83分、74分，患者主觀滿意度好。

其余73例患者術后6個月時Constant-Murley肩關節(jié)功能評分：優(yōu)19例，良46例，中7例，差1例，平均90.1分，Constant-Murley功能評分總體為優(yōu)。

討 論

肩鎖關節(jié)屬于可動的滑液囊關節(jié)，位于肩峰內側緣與鎖骨遠端之間，關節(jié)表面由一層較薄的關節(jié)囊包繞，關節(jié)腔內有纖維軟骨盤。關節(jié)囊周圍由肩鎖韌帶環(huán)形加強，同時三角肌和斜方肌止點的部分纖維與肩鎖韌帶混合，共同維持著肩鎖關節(jié)在水平方向的穩(wěn)定性。喙鎖韌帶由鎖骨遠端的外下緣發(fā)出，以斜方韌帶和錐狀韌帶兩部分止于喙突基底部，比肩鎖韌帶更加厚實，是維系肩鎖關節(jié)垂直方向穩(wěn)定的重要韌帶結構。RockwoodⅠ～Ⅱ型損傷由于喙鎖韌帶保持完整，故不會出現(xiàn)肩鎖關節(jié)垂直移位及完全脫位，可以采取保守治療。Rockwood Ⅲ～Ⅵ型損傷，肩鎖韌帶和喙鎖韌帶均斷裂，肩鎖關節(jié)在兩個平面上完全不穩(wěn)定、完全脫位。Rockwood Ⅳ～Ⅵ型患者均須行手術治療以避免外傷后畸形及疼痛、功能障礙等［9］。然而，Rockwood Ⅲ型的治療目前臨床上仍存有較多爭議［10］。Phillips等［11］通過 Meta分析建議該型損傷可行保守治療。Mikek［12］學者報道雖然近一半Ⅱ型和Ⅲ型采用保守治療的患者長期隨訪后發(fā)現(xiàn)仍有部分肩關節(jié)功能障礙，但大多無需手術干預。Smith等［13］也通過Meta分析發(fā)現(xiàn)有6項研究表明Ⅲ型損傷患者采取手術治療效果優(yōu)于保守治療，但兩種治療方式在疼痛、拋投力量和肩鎖關節(jié)炎等方面差異無統(tǒng)計學意義；有1項研究的手術治療組Constant-Murley評分更高。Korsten等［14］研究發(fā)現(xiàn)，盡管手術治療組（尤其年輕患者）的肩關節(jié)評分更高，但是保守治療組康復時間更快。Weinstein等［15］和 Gstettner等［16］學者研究建議對于Ⅲ型移位程度較重、對肩關節(jié)功能要求較高的年輕患者、特殊工種人員或運動員采取手術治療可得到更好臨床療效。本研究的84例患者通過手術治療，Constant-Murley肩關節(jié)功能評分平均為87.9分，總體評價為良，取得了良好的臨床效果及較高的患者滿意度。

一、并發(fā)癥原因探析

本回顧性臨床研究分析中，有11例患者隨訪中發(fā)現(xiàn)術后疼痛、異物感、肩關節(jié)活動受限、肩峰下骨質溶解吸收、應力性骨折、脫鉤及再脫位等并發(fā)癥，并發(fā)癥的總體發(fā)生率為13.1%。綜合分析患者病歷資料及結合術中情況，總結分析原因如下：

1.鉤鋼板鉤尖放置位置不良：肩鎖關節(jié)為微動關節(jié)，生理狀態(tài)下肩關節(jié)活動時肩鎖關節(jié)有5～7°范圍的微動。在肩部上抬或肩關節(jié)內收等運動中，鎖骨會垂直運動及旋轉。術中如果鉤尖放置位置偏后、偏外等，常使鉤尖與肩峰下緣骨面貼合異常，肩鎖關節(jié)的微動會加重這種異常接觸導致鉤尖部與肩峰下緣骨面摩擦，久之肩峰下緣骨質磨損破壞溶解，甚至出現(xiàn)肩峰骨折、鋼板脫鉤等，并引起肩峰下疼痛（圖1）。Meda等［17］認為鋼板位置不良使肩峰下空間更加狹小，加大了肱骨大結節(jié)與肩峰撞擊、肩袖損傷的發(fā)生幾率。術后也常致肩關節(jié)外展及前屈角度減小，肩關節(jié)功能障礙［18］。Leu等［19］報道鉤鋼板術后36%患者出現(xiàn)肩峰下撞擊、肩關節(jié)外展角度受限、Constant-Murley評分低、患者滿意度差等，建議術后8周取出鋼板防止肩峰下撞擊綜合征。Sambandam等［20］報道在鎖骨遠端骨折鉤鋼板術后不建議患者肩關節(jié)外展大于90°，否則肩峰下解剖結構與鋼板鉤尖摩擦損傷導致肩袖損傷、肩峰下撞擊、肩峰骨質溶解、肩峰骨折、疼痛等并發(fā)癥的可能。Eimaraghy等［21］的尸體解剖標本研究證實鉤鋼板的鉤尖位置不良是引發(fā)術后肩峰撞擊的重要原因。Terra等［22］的尸體標本解剖研究也證實了鉤尖放置偏前的患者有更高的肩峰撞擊綜合征及出現(xiàn)疼痛的可能性?；阢^鋼板導致患者肩部諸多不適癥狀，大部分醫(yī)師選擇術后4～6個月取出內固定物［23］。

2.鉤鋼板預塑形差、肩關節(jié)活動應力異常集中：在肩部上抬或肩關節(jié)內收等運動中，鎖骨會垂直移位及旋轉。術者如果對鋼板預塑形不足或選用鉤尖部偏短而厚的鋼板等，肩峰與鉤尖部貼合異常，將使術后肩鎖關節(jié)微動受限或消失，致肩關節(jié)活動應力更易集中在鋼板內側的螺釘與鎖骨結合部位，最終導致鎖骨應力性骨折（圖1）。Ding等［24］研究認為鉤鋼板遮擋應力并使之集中于鋼板內側端（尤為鎖骨內側螺釘孔這一薄弱部位）出現(xiàn)鎖骨應力性骨折，且老年骨質疏松癥患者骨折可能性更高。

3.忽視韌帶修復重建：肩鎖關節(jié)脫位導致肩鎖韌帶、喙鎖韌帶斷裂及三角肌斜方肌的止點纖維撕裂，術中在鉤鋼板正確放置后，肩鎖關節(jié)相對穩(wěn)定，術中應及時修補加強破損的肩鎖關節(jié)囊及韌帶，探查喙鎖韌帶斷端并縫合修補斷裂的韌帶或錨釘韌帶重建，再修復縫合三角肌和斜方肌止點纖維加強肩鎖韌帶強度。Francesco等［25］報道鉤鋼板可以提供穩(wěn)定的低張力環(huán)境，有利于肩鎖關節(jié)損傷韌帶瘢痕的形成，保持術后肩鎖關節(jié)的穩(wěn)定。如果術中未能修補縫合這些保持肩鎖關節(jié)水平及垂直方向穩(wěn)定的重要解剖結構，斷裂的韌帶形成瘢痕組織的強度不足以維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定，鉤鋼板取出術后極易出現(xiàn)肩鎖關節(jié)再次脫位。

二、手術修復固定方式

臨床常用的手術方式有肩鎖關節(jié)的內固定手術及韌帶修復重建術。鉤鋼板固定是較廣泛應用的手術方式，具有操作簡單、顯露直觀、初始穩(wěn)定性好的優(yōu)點，可以穩(wěn)固地維持肩鎖關節(jié)的解剖位置，有利于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶在低張力環(huán)境下修復愈合。Lá zaro-Amor ó s 等［26］有研究報道應用鉤鋼板治療急性肩鎖關節(jié)脫位，術中雖未重建喙鎖韌帶，患者也獲得滿意的臨床療效。克氏針張力帶可以維持肩鎖關節(jié)水平方向穩(wěn)定，利于肩鎖韌帶瘢痕修復，但術后易出現(xiàn)克氏針移位、斷裂及損傷肩鎖關節(jié)面等，臨床應用逐漸減少［27］。喙鎖拉力螺釘（如Bosworth螺釘［28］）固定因術中定位困難，有潛在損傷喙鎖韌帶、螺釘退出或斷裂、喙突骨折等風險，現(xiàn)已很少應用［29］。近年來興起的喙鎖之間彈性固定方式，借助生物材料、碳纖維人工韌帶等來重建喙鎖韌帶，如關節(jié)鏡下Endobutton技術或Tightrope等方式，術后患者總體滿意度、Constant-Murley評分、SF36評分較鉤鋼板均有明顯優(yōu)勢［30］。臨床還有在鎖骨和喙突間采用自體/異體肌腱移植，通過肌腱與喙突/鎖骨間的界面螺釘固定方式來完全重建錐狀韌帶和斜方韌帶，該術式能同時控制肩鎖關節(jié)的垂直和水平方向移位，且肌腱愈合塑形后可防止再脫位［31］。本回顧性研究中，84例患者術中修復縫合重建韌帶結構，應用鉤鋼板維持肩鎖關節(jié)穩(wěn)定（圖2、3），術后除1例患者脫鉤及1例患者內固定取出后再脫位需行再次手術治療外，其余82例患者均獲穩(wěn)定治愈，總體愈合率為97.6%。

圖1 鉤鋼板術后常見并發(fā)癥X線片表現(xiàn)。圖A為肩峰下骨溶解;圖B為鎖骨應力性骨折;圖C為鉤鋼板脫鉤

圖2 患者男性，22歲，踢球摔傷致左肩鎖關節(jié)脫位，RockwoodⅢ型損傷。圖A為術前 X 線片，顯示Ⅲ型肩鎖關節(jié)脫位；圖B為術后 X 線片，顯示關節(jié)復位良好，鉤鋼板位置滿意；圖C為鋼板拆除 6 個月后肩鎖關節(jié)位置良好

圖3 患者男性，47歲，車禍外傷致右肩鎖關節(jié)脫位，RockwoodⅤ型損傷。圖A為術前 X 線片，顯示肩鎖關節(jié)明顯脫位；圖B為術后X線片，顯示關節(jié)復位良好，鉤鋼板及錨釘位置滿意

綜上所述，急性肩鎖關節(jié)脫位RockwoodⅢ～Ⅴ型由于肩鎖韌帶和喙鎖韌帶損傷斷裂，肩鎖關節(jié)的水平及垂直方向均失穩(wěn)定。臨床采用鉤鋼板維持肩鎖關節(jié)即時穩(wěn)定性，輔以修復縫合重建韌帶結構的手術方式，療效滿意，術中對鉤鋼板精確塑形及位置放置良好可極大減少并發(fā)癥出現(xiàn)幾率，而且該術式顯露清晰充分、肩鎖關節(jié)固定穩(wěn)定、學習曲線較短。因此，筆者認為它仍是治療急性肩鎖關節(jié)脫位損傷的一種良好選擇。

［1］Rios CG, Mazzocca AD. Acromioclavicular joint problems in athletes and new methods of management［J］. Clin Sports Med, 2008, 27（4）:763-788.

［2］Chillemi C, Franceschini V, Dei Giudici L, et al. Epidemiology of isolated acromioclavicular joint dislocation［J］. Emerg Med Int,2013, 171609.

［3］Rockwood CA, Young DC. Disorders of the acromioclavicular joint, in Rockwood CA, Matsen FA, eds. The Shoulder ［M］. 3rd ed. USA,Philadelphia: WB Saunders, 1990:447.

［4］Bergfeld JA, Andrish JT, Clancy WG. Evaluation of the acromioclavicular joint following first-and second-degree sprains［J］. Am J Sports Med,1978, 6（4）: 153-159.

［5］Bjerneld H, Hovelius L, Thorling J. Acromioclavicular separations treated conservatively. A 5-year follow-up study［J］. Acta Orthop Scand, 1983, 54（5）: 743-745.

［6］Henkel T, Oetiker R, Hackenbruch W. Treatment of fresh Tossy III acromionclavicular joint dislocation by ligament suture and temporary fixation with the clavicular hooked plate［J］. Swiss Surg, 1997, 3（4）:160-166.

［7］Cox CL. Hook-plate fixation in patients with acute acromioclavicular joint dislocation improved radiographic but not clinical outcomes compared with nonoperative treatment［J］. J Bone Joint Surg Am,2016, 98（16）:1405.

［8］Constant CR, Murley AH. A clinical method of functional assessment of the shoulder［J］. Clin Orthop Relat Res, 1987（214）: 160-164.

［9］Larsen E, Bjerg-Nielsen A, Christensen P.Conservative or surgical treatment of acromioclavicular dislocation. A prospective, controlled,randomized study［J］. J Bone Joint Surg Am, 1986, 68（4）: 552-555.

［10］Spencer EE Jr.Treatment of grade III acromioclavicular joint injuries--A systematic review［J］. Clin Orthop Relat Res, 2007（455）: 38-44.

［11］Phillips AM, Smart C. Acromioclavicular dislocation. Conservative or surgical therapy ［J］. Clin Orthop Relat Res, 1998, 353:10-17.

［12］Mikek M. Long-term shoulder function after type I and II acromioclavicular joint disruption［J］. Am J Sports Med, 2008, 36（11）: 2147-2150.

［13］Smith TO, Chester R, Pearse EO, et al. Operative versus nonoperative management following Rockwood grade III acromioclavicular separation: a meta-analysis of the current evidence base［J］. J Orthop Traumatol, 2011, 12（1）: 19-27.

［14］Korsten K, Gunning AC, Leenen LH. Operative or conservative treatment in patients with Rockwood type III acromioclavicular dislocation: a systematic review and update of current literature［J］.Int Orthop, 2014, 38（4）: 831-838.

［15］Weinstein DM, Mccann PD, Mcilveen SJ, et al. Surgical treatment of complete acromioclavicular dislocations［J］. Am J Sports Med, 1995,23（3）: 324-331.

［16］Gstettner C, Tauber M, Hitzl W, et al. Rockwood type III acromioclavicular dislocation: surgical versus conservative treatment［J］. J Shoulder Elbow Surg, 2008, 17（2）: 220-225.

［17］Meda PV, Machani B, Sinopidis C, et al. Clavicular hook plate for lateral end fractures:-a prospective study［J］. Injury, 2006, 37（3）:277-283.

［18］Monsaert A, Steenbrugge F, Van Damme R, et al. Repair of complete acromioclavicular separations: hook-plate versus K-wiring［J］. Folia Traumatologica Lovaniensia, 2003, 14-17.

［19］Leu TH, Ho WP, Wong PK, et al. Clavicular hook plate: a better implant choice for fixation of unstable distal clavicle fractures? ［J］. J Exp Clin Med, 2012, 4（5）:270-274.

［20］Sambandam B, Gupta R, Kumar S, et al. Fracture of distal end clavicle:A review［J］. J Clin Orthop Trauma, 2014, 5（2）: 65-73.

［21］Elmaraghy AW, Devereaux MW, Ravichandiran K, et al. Subacromial morphometric assessment of the clavicle hook plate［J］. Injury, 2010,41（6）: 613-619.

［22］Terra M, Nagel PHAF, Noor A, et al.A cadaver study of the clavicle hook-plate for treatment of acromioclavicular joint dislocation［J］.Injury, 2011, 42（11）: S1.

［23］Lin HY, Wong PK, Ho WP, et al. Clavicular hook plate May induce subacromial shoulder impingement and rotator cuff lesion-dynamic sonographic evaluation ［J］. J Orthop Surg Res, 2014, 6（9）:6.

［24］Ding M, Ni J, Hu J, et al. Rare complication of clavicular hook plate:clavicle fracture at the medial end of the plate［J］. J Shoulder Elbow Surg, 2011, 20（7）:e18-e20.

［25］Di Francesco A, Zoccali C, Colafarina O, et al. The use of hook plate in type III and V acromio-clavicular Rockwood dislocations: clinical and radiological midterm results and MRI evaluation in 42 patients［J］.Injury, 2012, 43（2）: 147-152.

［26］Lázaro-Amorós A ,Vall Cardona-Morera X, Gómez-Bonsfills X. Treatment of type III acute acromioclavicular joint dislocations according to the rockwood classifi cations with AO hook plate［J］. Rev Esp Cir Ortop Traumatol, 2010, 54（3）: 162-166.

［27］Kwon YW, Iannotti JP. Operative treatment of acromioclavicular joint injuries and results［J］. Clin Sports Med, 2003, 22（2）: 291-300.

［28］Bosworth BM. Acromioclavicular separation: a new method of repair［J］. Surg Gynecol Obstet, 1941, 73:866-871.

［29］Assaghir YM. Outcome of exact anatomic repair and coracoclavicular cortical lag screw in acute acromioclavicular dislocations［J］. J Trauma, 2011, 71（3）: E50-E54.

［30］Natera-Cisneros L, Sarasquete-Reiriz J, Escolà-Benet A, et al. Acute high-grade acromioclavicular joint injuries treatment: Arthroscopic nonrigid coracoclavicular fixation provides better quality of life outcomes than hook plate ORIF［J］. Orthop Traumatol Surg Res, 2016, 102（1）:31-39.

［31］Rios CG, Arciero RA, Mazzocca AD. Anatomy of the clavicle and coracoid process for Reconstruction of the coracoclavicular ligaments［J］. Am J Sports Med, 2007, 35（5）: 811-817.