劉秀金 賈和平

（中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院疼痛科，張家口075000）

水痘-帶狀皰疹病毒侵犯感覺(jué)神經(jīng)后引起疼痛、甚至劇烈的瘙癢。文獻(xiàn)報(bào)道[1～4]帶狀皰疹頑固性瘙癢多見(jiàn)于帶狀皰疹的亞急性期及慢性期，帶狀皰疹后瘙癢藥物治療效果差時(shí)，目前采用的治療方法[1～4]如脈沖射頻治療、神經(jīng)電刺激、硬膜外鎮(zhèn)痛藥物治療，本研究在臨床工作中遇到一例帶狀皰疹病人在急性期結(jié)痂時(shí)出現(xiàn)頑固性瘙癢，瘙癢評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 達(dá)到10分，嚴(yán)重干擾病人的生活及睡眠，為解決病人的痛苦，提高病人的生活質(zhì)量，給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、神經(jīng)修復(fù)調(diào)節(jié)藥物、抗組胺藥物、鈣離子通道調(diào)節(jié)劑等多種藥物治療無(wú)效，而給予皮內(nèi)阻滯聯(lián)合臭氧治療后取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

方 法

1.一般資料

病人，男性，23歲，主因左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限6周余入院。病人左肩關(guān)節(jié)習(xí)慣性脫位于骨科行左肩關(guān)節(jié)囊成形修復(fù)術(shù)，術(shù)后6周因左肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限需進(jìn)一步康復(fù)治療在我科（疼痛康復(fù)科）住院治療，入院第三天上午自覺(jué)左大腿前側(cè)發(fā)癢，暴露左大腿后發(fā)現(xiàn)大腿前側(cè)出現(xiàn)片狀紅斑，紅斑上可見(jiàn)簇狀粟粒大小的水皰，有痛覺(jué)超敏，診斷帶狀皰疹，給予靜點(diǎn)阿昔洛韋注射液和外用噴昔洛韋軟膏抗病毒治療，同時(shí)給予B族維生素營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，病人左大腿內(nèi)側(cè)及外側(cè)相繼出現(xiàn)紅斑及水皰，病人抗病毒及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療1周后皰疹結(jié)痂，但病人訴大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)及外側(cè)劇烈瘙癢感，外側(cè)發(fā)癢明顯，即使抓破瘙癢皮膚仍不能緩解癥狀，發(fā)癢部位有輕度觸痛，夜間睡眠1～3小時(shí)左右，瘙癢[1～5]VAS評(píng)分10分，疼痛VAS評(píng)分2分。

2.治療

根據(jù)病人癢痛的癥狀，以發(fā)癢為主癥，先后口服馬來(lái)酸氯苯那敏片、氯雷他定片后夜間能入睡，但晨起時(shí)發(fā)現(xiàn)大腿皮膚被抓破，然后先后給予口服加巴噴丁膠囊、普瑞巴林膠囊及靜點(diǎn)牛痘疫苗致炎兔皮提取物注射液后發(fā)癢癥狀無(wú)緩解傾向。無(wú)出血傾向、凝血功能異常，由病人簽署知情同意書，安排腰椎椎旁阻滯后癢痛仍無(wú)絲毫緩解，皰疹結(jié)痂脫落后[6]，安排皰疹發(fā)癢部位行皮內(nèi)阻滯聯(lián)合臭氧治療3次，間隔1周。

皮內(nèi)阻滯聯(lián)合臭氧治療：病人取仰臥位，暴露左大腿內(nèi)側(cè)、前側(cè)及外側(cè)，觸摸左大腿皰疹發(fā)癢區(qū)域?yàn)樽铚c(diǎn)，常規(guī)消毒，戴無(wú)菌手套，鋪無(wú)菌洞巾，以10 ml注射器接1 ml的針頭為穿刺針，根據(jù)發(fā)癢皮膚面積抽取消炎鎮(zhèn)痛液[6～8]（2%利多卡因3 ml +地塞米松注射液2 mg + 0.9%生理鹽水25 ml），在阻滯區(qū)域皮內(nèi)注射1.5 cm直徑的皮丘，皮丘間隔1 cm，然后根據(jù)發(fā)癢面積再抽取[7～8]20 μg/ml臭氧在阻滯區(qū)域皮內(nèi)注射，共30 ml臭氧，注畢，拔針，常規(guī)消毒，敷料覆蓋，繃帶包扎，病人無(wú)不適，平臥20 min后安返病房。

結(jié) 果

病人阻滯治療1次后瘙癢的程度減輕，發(fā)癢的面積縮小，瘙癢VAS評(píng)分6分，疼痛VAS評(píng)分1分，病人阻滯治療2次后瘙癢VAS評(píng)分3分，疼痛VAS評(píng)分0分，阻滯治療3次后瘙癢VAS評(píng)分0分，疼痛VAS評(píng)分0分，隨訪1、2、3月無(wú)復(fù)發(fā)，睡眠正常。無(wú)并發(fā)癥及不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

臨床觀察帶狀皰疹急性期引起頑固性瘙癢少見(jiàn)，其發(fā)生率國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)報(bào)道[5～7,9]，Ozdemir等[10]研究的178例帶狀皰疹病人中有20例合并瘙癢，患病前有2例，患病中有16例，治愈后有2例，研究中96%的帶狀皰疹病人瘙癢部位發(fā)現(xiàn)了受損的外周神經(jīng)，這也證實(shí)了帶狀皰疹引起的瘙癢是神經(jīng)病理性瘙癢，目前這種瘙癢臨床均無(wú)有效的治療方案[11]，治療瘙癢的抗組胺藥物對(duì)神經(jīng)病理性瘙癢的療效不明顯[12]。辣椒辣素和局部麻醉藥如利多卡因常用于神經(jīng)病理性瘙癢[13]。Kopecky 等[14]采用局麻藥物利多卡因和丙胺卡因的混合物治療創(chuàng)面瘙癢，發(fā)現(xiàn)其能明顯降低瘙癢程度和發(fā)作頻率。2013年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)皮膚科醫(yī)師分會(huì)，《中國(guó)帶狀皰疹治療指南》專家組[9]指出辣椒堿軟膏通過(guò)影響疼痛，傳遞因子P物質(zhì)的釋放合成與儲(chǔ)存，從而實(shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛和止癢的功效。但因我院藥房無(wú)此藥未能觀察到此藥的療效。

帶狀皰疹引起的瘙癢原因可能是由于病毒[9]通過(guò)感覺(jué)軸突轉(zhuǎn)移到皮膚，從一個(gè)細(xì)胞傳播到另一個(gè)細(xì)胞，穿透表皮，在這種病理?xiàng)l件下[15]，皮膚細(xì)胞中的角質(zhì)細(xì)胞、上皮細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞分泌胺類物質(zhì)、5-羥色胺、神經(jīng)肽、前列腺素等多種內(nèi)源性致癢物質(zhì)，刺激肥大細(xì)胞釋放組胺或直接刺激皮膚C類纖維末梢誘發(fā)皮膚瘙癢，而瘙癢又引起瘙抓反射[15-16]，通過(guò)搔抓來(lái)緩解瘙癢，但搔抓又增加炎性介質(zhì)（組胺、5-羥色胺、前列腺素等）釋放和刺激神經(jīng)C纖維，導(dǎo)致“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)，打斷這種惡性循環(huán)的藥物或治療是緩解帶狀皰疹瘙癢的新切入點(diǎn)。

皮內(nèi)阻滯聯(lián)合臭氧治療帶狀皰疹瘙癢癥，它能打斷“瘙癢-搔抓-瘙癢”的惡性循環(huán)，首先在瘙癢區(qū)域行皮內(nèi)阻滯，皮內(nèi)阻滯中的利多卡因應(yīng)用于皮內(nèi)組織后通過(guò)抑制肥大細(xì)胞與神經(jīng)纖維之間的聯(lián)系而達(dá)到止癢[14]，同時(shí)利多卡因作用于神經(jīng)末梢，阻斷神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使局部組織或相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域產(chǎn)生暫時(shí)性的、可逆性感覺(jué)喪失，進(jìn)而減輕疼痛和瘙癢，這是阻斷惡性循環(huán)的“瘙癢-搔抓”；地塞米松注射液作為糖皮質(zhì)激素制劑，它能降低炎性物質(zhì)生成、抑制受損感覺(jué)神經(jīng)異常放電和炎性介質(zhì)的釋放而阻斷“搔抓-瘙癢”。研究表明[17～19]帶狀皰疹病人血清中的組胺、5-羥色胺、神經(jīng)肽（神經(jīng)肽Y、P物質(zhì)）、前列腺素、去甲腎上腺素這些化學(xué)物質(zhì)明顯升高，而這些物質(zhì)[20,21]又致癢；醫(yī)用臭氧[22]作用于神經(jīng)末梢可抑制病變部位前列腺素、緩激肽這些致癢、致痛化學(xué)物質(zhì)及致癢、致痛復(fù)合物的合成與釋放，從而發(fā)揮止癢、鎮(zhèn)痛的作用，同時(shí)皮內(nèi)阻滯緩解了直接注射低濃度臭氧引起的疼痛，從而減輕治療給病人帶來(lái)的痛苦。

故皮內(nèi)阻滯聯(lián)合臭氧治療頑固性帶狀皰疹瘙癢癥可作為一種試用方法，這種方法也需要在以后工作中進(jìn)一步實(shí)踐及完善。