肖源勛 盧振和 司徒嘉欣

（廣州醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院荔灣醫(yī)院疼痛科，廣州510000）

神經(jīng)鞘瘤又稱雪旺細(xì)胞瘤，是周圍神經(jīng)中常見的良性腫瘤，神經(jīng)鞘瘤常單發(fā)，為有包膜的梭行結(jié)節(jié)，借助B型超聲檢查可發(fā)現(xiàn)。然而發(fā)生在椎管內(nèi)腫瘤一般在MRI影像增強(qiáng)掃描下才能發(fā)現(xiàn)，對于所產(chǎn)生的卡壓神經(jīng)癥狀也常歸咎為其它疾病所引起。我院應(yīng)用紅外熱成像圖發(fā)現(xiàn)骶神經(jīng)鞘瘤并成功治療了1例有10余年的跟腿痛病史的病人，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

邱某，男，63歲，因“左側(cè)足底部疼痛10余年，加重1天”于2016年10月來我院疼痛科再次診療，視覺模擬評分法 (visual analogue scale,VAS) 評分為7分。病人10余年前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)足底部疼痛，呈陣發(fā)性針刺樣，運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)，自行按摩后疼痛可緩解，無放射痛、麻木感、下肢乏力等。近1年出現(xiàn)左側(cè)足底部疼痛加重，呈陣發(fā)性抽搐樣、燒灼樣疼痛，以足弓部為甚，偶向足趾及足跟部放射，久行及夜間疼痛加重，嚴(yán)重影響睡眠。曾多次到多家醫(yī)院就醫(yī)，診為：左跟痛癥、足底肌筋膜炎、踝管綜合征、腰椎間盤突出癥、高血壓病。行足部痛點(diǎn)注射、小針刀、足底周圍神經(jīng)嵌壓松解、脛神經(jīng)脈沖射頻等治療，長期服用曲馬多、普瑞巴林，但痛漸加重。影像學(xué)檢查，X線示左足跟骨刺形成；MRI示左足跟骨下緣骨刺形成，輕度足底筋膜炎，踇長屈肌腱鞘囊腫，踝、距跟、舟楔及跟骰等關(guān)節(jié)少量積液；MRI示腰椎間盤變性，腰1椎體小血管瘤，骶2/3骶管囊腫。體格檢查：左足底部掌趾關(guān)節(jié)壓痛，左側(cè)直腿抬高試驗(yàn)45度（+），左下肢骶1支配區(qū)域皮膚淺感覺減退，其它無異常。

疼痛門診行紅外熱成像檢查（見圖1A，B，C），顯示：左足掌、足底異常片狀高溫，左臀腿與足跟腱中度異常低溫。結(jié)合臨床考慮，左足底高溫為多次微創(chuàng)治療后反應(yīng)，但小腿及足跟低溫及病人夜間睡眠時(shí)左側(cè)臥位易誘發(fā)足底痛，懷疑骶神經(jīng)有卡壓性損傷，決定沿感覺神經(jīng)走行檢查。左下肢肌電圖檢查無異常，骨盆MRI加強(qiáng)掃描顯示盆腔左后側(cè)壁腫塊，進(jìn)一步行MRI腰骶神經(jīng)成像顯示左骶2神經(jīng)鞘瘤囊性化，終于明確了足底痛的原因（見圖2A，B）。

2.治療過程

診斷為骶2神經(jīng)鞘瘤后建議病人選擇手術(shù)治療。1個(gè)月后病人因足底疼痛難忍VAS 10分，再次住入疼痛科。入院后心電圖報(bào)告“頻發(fā)室性早搏”（見圖3）?？紤]是劇烈疼痛所致心肌血管痙攣，給予強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥每天羥考酮80 mg + 普瑞巴林300 mg，第3天心律恢復(fù)正常。經(jīng)全院多學(xué)科會(huì)診提出盆骶解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，請普外科腹腔鏡專家經(jīng)骨盆鉆孔，經(jīng)后入路行盆內(nèi)骶2神經(jīng)鞘瘤切除術(shù)。術(shù)后病人足底閃電痛即消失，但出現(xiàn)左足底麻木及燒灼痛。紅外熱成像圖，顯示左下肢異常低溫比術(shù)前加重，考慮骶2神經(jīng)鞘瘤切除后神經(jīng)水腫缺血所致（見圖4）。

結(jié) 果

圖1 紅外熱成像檢查

圖2 骶神經(jīng)三維成像

圖3 心電圖報(bào)告

經(jīng)骶1橫突上緣穿刺向骶骨前下方的原骶神經(jīng)瘤部位置入短時(shí)程電刺激電極，連接脈沖發(fā)生器后病人即訴足底疼痛消失，麻痹程度明顯好轉(zhuǎn)（見圖5、6）。7天后停止電刺激疼痛未復(fù)現(xiàn)，拔出脊髓電刺激電極。出院后追蹤半年，疼痛未發(fā)生，足底輕度麻木。

討 論

紅外熱成像圖是光機(jī)電技術(shù)及醫(yī)學(xué)技術(shù)結(jié)合的產(chǎn)物，其本質(zhì)是一種遙感測溫儀，一種醫(yī)用人體熱圖記錄儀。能精確、動(dòng)態(tài)地記錄人體體表溫度分布和變化狀態(tài)，通過分析熱像圖的差異和規(guī)律，結(jié)合臨床和其他檢查結(jié)果以推論機(jī)體的生理、病理狀態(tài)。對臨床疾病的診斷、鑒別診斷和治療有重要的指導(dǎo)作用[1]。目前已廣泛應(yīng)用于篩查和診斷與軀體血流相關(guān)的疾病，如：炎癥、腫瘤、疼痛等疾病[2]。疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會(huì)維度的痛苦體驗(yàn)，交感神經(jīng)緊密伴隨著軀體感覺神經(jīng)，交感神經(jīng)管理著中小血管及組織的微循環(huán)[3]。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)紅外熱成像圖上的疼痛疾病規(guī)律為，交感神經(jīng)受刺激的局部是異常高溫，交感神經(jīng)刺激的遠(yuǎn)端組織是異常低溫[4]。所以，紅外熱成像圖逐漸成為了疼痛科醫(yī)師診斷疼痛原因的重要輔助檢查工具[5]。

圖4 瘤切除術(shù)后，左下肢骶神經(jīng)支配區(qū)異常低溫

圖5 骶神經(jīng)刺激電極植入

圖6 骶神經(jīng)電刺激器植入術(shù)后：左下肢骶神經(jīng)支配區(qū)溫度好轉(zhuǎn)

足跟痛是臨床上常見的疾病，造成其病因復(fù)雜多樣，通常與局部肌筋膜炎、骨髓炎、以及相關(guān)的神經(jīng)損傷有關(guān)。骨盆內(nèi)骶神經(jīng)鞘瘤引起的慢性跟痛癥比較罕見，該病例能最終獲正確診療，紅外熱成像圖無疑是一個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)。由于紅外熱成像圖提示了神經(jīng)損傷的新診療思路，引導(dǎo)醫(yī)師能及時(shí)沿著病變感覺神經(jīng)走向進(jìn)一步排查[6]，發(fā)現(xiàn)了病變原因并糾正了10年的誤診，采取正確治療方案達(dá)到根治目的。紅外熱成像檢查方便、無創(chuàng)，還能全面評估病人身體狀況、跟蹤治療效果。

因長期疼痛引起的身體應(yīng)激及血管收縮反應(yīng)使本例病人出現(xiàn)了高血壓癥，嚴(yán)重疼痛誘發(fā)了心肌缺血出現(xiàn)危險(xiǎn)的頻發(fā)室性早搏，醫(yī)生予以充分鎮(zhèn)痛后方使心電圖恢復(fù)正常。揭示了中重度疼痛對人體的危害，體現(xiàn)了中重度疼痛的及時(shí)鎮(zhèn)痛與病因治療對醫(yī)患及社會(huì)的重要性[7]。

本例在神經(jīng)瘤切除后的神經(jīng)急性損傷疼痛期，采取神經(jīng)病變部位的神經(jīng)電刺激治療顯示了奇特效果，可能由于病變神經(jīng)部位的電脈沖可及時(shí)解除損傷神經(jīng)的水腫，改善神經(jīng)血流與營養(yǎng)，可阻止神經(jīng)瘤切除后神經(jīng)痛的悲劇[8,9]。

本例頑固足跟痛由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)而根治了骶神經(jīng)鞘瘤，顯示紅外熱成像圖檢查是疼痛原因診斷的一種行之有效技術(shù)之一，但因檢查時(shí)不排除會(huì)受到個(gè)人（如特殊體位）和外在環(huán)境（如溫度）等因素的影響仍需進(jìn)一步完善[10,11]。