南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南京 210029

殘胃炎是胃次全切手術(shù)術(shù)后常見并發(fā)癥，是消化科臨床的疑難病。國醫(yī)大師徐景藩教授長期從事臨床、科研、教學(xué)工作，對本病的病機和證治具有深刻的認(rèn)識和獨到的見解，遣方用藥，多獲良效?，F(xiàn)從“醫(yī)門八法”之補、和、消三法論述徐景藩教授治療殘胃炎之經(jīng)驗。

1 脾胃虛弱，補脾益胃防滋膩

補法是補養(yǎng)人體氣血陰陽不足之虛癥的方法。《經(jīng)》曰“虛者補之”“損者益之”，又曰“不能治其虛，安問其余”。因“五臟皆稟氣于胃”“得胃氣則生，無胃氣則死”，故補虛之法在脾胃病的治療中占有重要地位?！端貑枴の迮K別論》載：“胃者，水谷氣血之海，六腑之大源也。”人體各臟腑全賴胃之氣血充足才能完成其重要功能。《素問·氣血形志篇》曰：“陽明常多氣多血。”生理上胃腑多氣多血，故病理狀態(tài)下氣病血病常相伴發(fā)生。“胃者，太倉也”，殘胃炎患者因胃受切割，殘胃容量明顯變小，故受納、腐熟水谷的功能明顯降低。“人以水谷為本”，胃中水谷不絕，氣血才能充盛不息。現(xiàn)水谷乏源，運化乏力，精微化生不足，氣血無從以生。加之患者術(shù)前就有難治性潰瘍、上消化道出血等病史，又受手術(shù)戕伐，失血傷氣，致脾胃更弱，氣血俱損。此類患者多見胃脘痞脹隱痛，得食則緩，多食疼痛反重，消瘦納差，頭昏乏力，面色少華，脈細(xì)等癥狀。徐老應(yīng)用八法之“補法”，治以補脾益氣，使后天之本得復(fù)，谷神充暢，氣血周流，則病自向愈。常用藥有黨參、炒白術(shù)、茯苓、炙甘草、炒山藥等?！爸薪故軞馊≈兓?，是謂血”，故可配黃芪、當(dāng)歸氣血同補。氣虛日久則易傷陽，患者久病可見胃寒怕冷、便溏等中陽不足之癥狀，可酌情配伍干姜或炮姜、附子。亦有患者素體陰虛，術(shù)后出現(xiàn)氣陰兩虧之證，當(dāng)配用石斛、麥冬等養(yǎng)陰益胃。葉天士曾指出，“胃以通為補”[1]119，因此補益切不可過于滋膩，稍佐理氣醒脾之品，可使補中寓疏，補而不滯。方中黃芪、白術(shù)補虛而易滯氣，可配陳皮、枳殼同用，取“通補”之意。對于脾胃虛弱日久，脘中痞脹，屢治罔效的頑固病例，徐老常于方中加入萊菔子，與黨參、太子參配用，能行其補中之滯氣，降氣而不耗散，可收到意外之效[2]。

2 膽汁逆胃，和降膽胃復(fù)氣機

和者，平也，緩也。和法原指傷寒少陽病之小柴胡湯，然臟腑功能失調(diào)均會導(dǎo)致疾病的發(fā)生，故后世逐漸發(fā)展出調(diào)和肝脾、調(diào)和膽胃等治法，即《景岳全書·新方八略》言“和之為義廣矣”[3]之意。

肝主疏泄，胃宜通降。膽附于肝，為“中精之府”，內(nèi)盛肝之余氣化生的膽汁，隨肝氣而助脾胃化物?！端氖バ脑础ぞ砣分赋觯骸澳旧谒L于土，土氣沖和則肝隨脾升，膽隨胃降?！盵4]殘胃炎患者術(shù)后氣血本虧，中土虛弱，肝氣乘侮，橫逆于胃。胃遠(yuǎn)端切除術(shù)后患者又因喪失“七沖門”之“幽門”，更易致胃氣上逆，和降失常，膽汁逆流入胃，損傷胃之膜絡(luò)。且殘胃炎為胃癌癌前病變之一，患者常有擔(dān)憂、焦慮、抑郁等情緒，肝膽之氣郁結(jié)于內(nèi)，失于疏泄而進(jìn)一步加重病情。此類患者常有胃脘痞脹、兩脅脹痛、惡心、噯氣胸悶、脈弦等癥狀。徐老應(yīng)用八法之“和法”，治以降膽和胃、調(diào)暢氣機。膽隨胃降，故可借降胃以降膽。肝膽之氣下行，中焦氣機得復(fù)，臟腑調(diào)和，則諸癥得解。常用藥如柴胡、白芍、半夏、陳皮、郁金、枳殼、刀豆殼等。蘇梗善調(diào)肝胃氣滯，寬胸利膈，亦可選用。徐老見脘痛及脅、口苦者多用柴胡，脘痛及胸膺、胸脘痞悶者多用蘇梗[5]。氣郁而化熱者配浙貝母、黃芩、蒲公英等清肝瀉熱，此時陳皮因其溫燥之性不宜用，佛手卻不禁忌。對于情懷抑郁者，徐老喜用合歡寧心悅志，解郁安神?！鹅`樞·四時氣》曰:“邪在膽，逆在胃，膽液泄則口苦，胃氣逆則嘔苦?！贝祟惢颊叨嘤锌诳嗌鮿t嘔苦之癥狀，胃鏡下常見膽汁反流，據(jù)徐老經(jīng)驗于方中加用丁香、柿蒂，可助改善膽汁反流[6]。

3 食滯瘀阻，消食化滯祛其瘀

消者，去其壅也?！督?jīng)》云“堅者削之”“結(jié)者散之”，病邪有氣、血、濕、食之不同，治法亦有理氣、活血、祛濕、消食之區(qū)別。張子和言“邪去而元氣自復(fù)”[7]，故邪盛者當(dāng)以祛邪為先。

《仁齋直指·血榮氣衛(wèi)論》曰：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止。”[8]《醫(yī)林改錯·論小兒抽風(fēng)不是風(fēng)》指出：“元氣既虛，必不能達(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀?！盵9]患者術(shù)后氣血俱虛，氣不帥血，不能推動血行，脈澀血滯，其瘀乃成。加之手術(shù)損傷胃之脈絡(luò)，難免留瘀，且多數(shù)患者術(shù)前病即已入血分，舊瘀未除，新瘀又生，諸瘀相合，停滯中焦，氣機不暢，和降失司。氣滯血瘀又相互影響，使病情遷延難愈，日久易郁而化熱，兩邪相合又可成瘀熱之證。徐老素有“胃能磨谷”之論，認(rèn)為水谷之磨化當(dāng)以胃為主，以脾為助[10]?，F(xiàn)胃受切割，胃體已小，腐熟不及，膽汁逆流，又損胃膜，氣滯血瘀，運化無權(quán)，磨谷無力，飲食內(nèi)停，濁陰留滯，水濕內(nèi)生，體質(zhì)有異，從寒從熱。徐老應(yīng)用八法之“消法”，以消食化滯祛瘀之法分而治之。

3.1 飲食積滯，消食化滯 此類患者常有食欲不振、脘腹痞滿、噯腐吞酸、口中黏膩、脈滑等癥狀。徐老治以消食化滯，食積消除則脾運之功恢復(fù)，胃氣下行，濁陰得降，下傳腸腑。常用藥如山楂、神曲、陳皮、雞內(nèi)金、谷麥芽、萊菔子等。徐老認(rèn)為麥芽擅消食，谷芽擅和中，兩藥合用消食開胃、升發(fā)脾胃氣，尤其適用于食滯兼虛者。且麥芽炒用既可消食,又可醒脾健胃，消補兼?zhèn)?，更為適宜[11]。因所傷飲食之不同，選藥亦有差異：傷于乳制品，宜用山楂、藿香；傷于瓜果冷飲，可用丁香、肉桂；傷于豆制品，宜用萊菔子[12]。食積內(nèi)停，脾失健運則易聚生濕邪，寒化者可配用半夏、蒼術(shù)、藿香辛溫燥濕，熱化者配用半夏、黃連、黃芩清化濕熱。

3.2 瘀血內(nèi)停，活血祛瘀 此類患者常有胃脘刺痛、痛處不移、按之痛甚、口干、舌有瘀斑瘀點、舌下靜脈迂曲等癥狀，徐老治以活血祛瘀。常用藥有丹皮、赤芍、丹參、三棱、五靈脂、石見穿。徐老認(rèn)為石見穿用于胃痛血瘀證而見胃口不開、不欲飲食者頗有良效。莪術(shù)行氣活血，消積止痛，胃痛而痞脹、病位較固定者尤可選用，對氣虛血瘀兼見者，尚可防補氣藥所致之滯氣。丹參有去瘀生新之功，適用于血瘀證伴郁熱或陰虛者，但其性寒涼，多用久用則影響脾胃運化功能致食欲不振，運用時需注意。《醫(yī)學(xué)心悟·醫(yī)門八法》曰：“當(dāng)其邪氣初動，所積未堅，則先消之而后和之?！盵13]瘀熱易生邪毒，有惡化風(fēng)險，可配伍青木香、黃芩、生蒲黃等清熱化瘀。傷及血絡(luò)而見出血者，可以三七粉、白及粉合藕粉調(diào)成糊狀，臥位服之以止血護(hù)膜、去瘀生新[14]。

4 創(chuàng)殘胃飲，補消兼顧

然殘胃炎病機多端，虛實錯雜，多種病理因素互為因果，相互助長。臨床患者病情復(fù)雜，專以一法治之往往力有不逮。徐老根據(jù)多年診治殘胃炎之經(jīng)驗，創(chuàng)立“殘胃飲”一方，藥用太子參、炒白術(shù)、石斛、白芍、柿蒂、刀豆殼、炒枳殼、薏苡仁、炙甘草、石見穿、制香附、五靈脂、焦神曲等。方中太子參與炒白術(shù)、炙甘草同用取四君子湯補氣健脾中正平和之功效；白術(shù)與枳殼合用取枳術(shù)丸之意，使補而不滯，為“通補”之法；太子參配石斛、白芍以養(yǎng)胃陰；白芍配甘草以養(yǎng)陰生血，體現(xiàn)了“補法”。枳殼、柿蒂、刀豆殼、香附等藥合用，下氣行滯，和胃降逆，體現(xiàn)了“和法”。五靈脂、石見穿活血行瘀，與太子參、白術(shù)等補氣藥合用遵從了李東垣益氣祛瘀的思想，氣血兼顧；五靈脂與香附合用名五香丸，既能理氣和胃，又能化瘀通絡(luò)；薏苡仁健脾化濕、軟堅散結(jié)，對吻合口息肉、殘胃黏膜異型增生患者尤為適用；焦神曲與枳殼同用消食導(dǎo)滯。以上諸藥，體現(xiàn)了“消法”。本方兼顧補、和、消三法，消補兼施，健脾而不滯氣，理氣而不傷陰，補虛而不礙邪，祛邪而不傷正，更體現(xiàn)了徐老“用藥剛?cè)嵝杓婊I并顧”的思想?？芍^是一方既出，三法兼?zhèn)?，剛?cè)嵯酀?/p>

5 病案舉例

陳某，女，38歲，職工。2005年3月17日初診?；颊?004年6月因上腹疼痛伴出血在南京市鼓樓醫(yī)院查胃鏡示胃底間質(zhì)瘤，后于北京解放軍總醫(yī)院手術(shù)。術(shù)后上腹部痞脹不適反復(fù)發(fā)作，伴胃中嘈雜、食欲不振，術(shù)后體重減輕30斤。曾多次于外院就診，病情反復(fù)，時輕時重。2005年2月23日鼓樓醫(yī)院復(fù)查胃鏡示：胃遠(yuǎn)端切除術(shù)后，殘胃吻合口炎癥。刻下：患者脘痞作脹，自覺有氣在腹部竄動，或有瘕聚，得矢氣則舒，時自汗出，不知饑，飲食不多，無黑便，心情不佳，形體消瘦，神疲乏力，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，前少苔，脈細(xì)弦。此患者為術(shù)后脾胃受損，氣血兩虧，中焦氣滯，兼有情志不暢，擬法益氣養(yǎng)營，疏肝解郁。方以殘胃飲化裁并合用疏肝解郁之解郁合歡湯。處方：太子參10g，當(dāng)歸 10g，白芍 15g，炙甘草 3g，烏藥 10g，萊菔子15g，刀豆殼 15g，雞內(nèi)金 6g，炒麥芽 30g，建曲 10g，百合 20g，合歡花 10g，佛手花 10g，綠梅花 10g，白殘花10g，郁金 10g。

4月4日二診：腹中積氣顯著改善，近來汗出已少，納食較前改善，但仍不知饑，大便日行，面色欠華，心情尚可，舌質(zhì)淡紅，苔薄白小膩，脈細(xì)?；颊叻幒笾T癥改善，但中焦受損，脾運未復(fù)，水濕漸生，擬法益氣養(yǎng)營，健脾助運。處方：太子參12g，炒白術(shù)6g，當(dāng)歸10g，白芍 15g，茯苓 15g，炙甘草 3g，橘皮 6g，法半夏10g，石見穿15g，烏藥10g，建曲15g炒谷麥芽各30g。

4月11日三診：胸腹竄氣攻動癥狀改善，偶有噯氣，平時飲水不多，大便日行，舌微紅，治參原法。加萊菔子15g、刀豆殼20g使氣從下走。

5月9日四診：偶有脘痞不適，氣竄結(jié)瘕已減，食欲改善，納食增加，大便日行，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，前少苔，脈細(xì)?；颊咂⑦\漸復(fù)，中焦氣機仍然不暢，擬法行補兼施，疏肝和胃。原方去橘皮、法半夏、烏藥、萊菔子，加香附、佛手、雞內(nèi)金各10g，炒苡仁30g。再進(jìn)1月，癥狀基本消失，隨訪未見復(fù)發(fā)。

按語：本例患者為胃底間質(zhì)瘤術(shù)后殘胃炎，主癥為上腹痞脹，消瘦納差?；颊咴形傅组g質(zhì)瘤出血病史，加之手術(shù)切割胃腑，氣血兩傷，難于恢復(fù)。脾虛運化無權(quán)故消瘦納差，中虛氣滯加之情志不暢，肝氣橫逆，故痞脹而時有瘕聚。初診以殘胃飲化裁，太子參、甘草、雞內(nèi)金、建曲健脾開胃，當(dāng)歸、白芍調(diào)補營血。葉天士言：“胃土久傷，肝木愈橫?！盵1]380胃病日久則情志因素猶易作祟。徐老針對患者情志不暢之癥，選用養(yǎng)心開郁之百合及多種行氣解郁的花類藥材，理氣而不傷陰。二診患者脾運未復(fù)而漸生濕邪，故以歸芍六君子湯為主方，佐以消食和中。四診患者脾運復(fù)而氣未暢，故去陳皮、半夏、烏藥而改用藥性更為平和的香附、佛手調(diào)理收功，隨訪效良。

6 小結(jié)

殘胃炎是消化科的常見病、疑難病，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。徐景藩教授繼承和發(fā)揚吳門、孟河醫(yī)派的學(xué)術(shù)思想，一生致力于脾胃病的臨床診療工作。徐老根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，將本病的病機要點歸納為脾胃虛弱、膽汁逆胃、食滯瘀阻，并從醫(yī)門八法的補、和、消三法入手，分型論治，同時將“藕粉糊劑臥位服藥法”“護(hù)膜法”等方法應(yīng)用于殘胃炎的治療。臨床應(yīng)用時則需注意：①使用補法時應(yīng)補而勿滯，補消兼施。②和降胃氣時當(dāng)降中有升，升降相需。③祛瘀而不破血，益氣與化瘀相合。對于病情復(fù)雜、病機錯雜的患者，徐老三法合用，創(chuàng)立殘胃飲一方，取得較好的療效。同時徐老認(rèn)為殘胃炎患者日常調(diào)護(hù)亦十分重要，飲食宜少量多次，食物應(yīng)質(zhì)軟易消化；胃脘部需注意保暖，休息時上腹部應(yīng)覆蓋衣被；平時要心情開朗，戒驕戒躁。徐老融匯古今，博采眾長，繼承創(chuàng)新，其經(jīng)驗思想值得學(xué)習(xí)推廣。

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