衢州市中醫(yī)醫(yī)院 浙江，衢州 324000

感染后咳嗽是指各種病原體如細菌、病毒、支原體、衣原體等致呼吸道感染，在急性期癥狀消失后仍然遷延不愈、病程超過3周的咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為“感冒后咳嗽”[1]。感染后咳嗽在呼吸科門診中很常見，且近年來發(fā)病率較高，有逐漸上升的趨勢，癥狀頑固，遷延不愈，治療不及時可發(fā)展成為慢性支氣管炎或支氣管哮喘[2]，常對患者的工作和生活帶來重大影響。祖國醫(yī)學在治療感染后咳嗽方面有其獨特的優(yōu)勢，本文擬對風寒戀肺型感染后咳嗽的病因病機與傷寒論小發(fā)汗法、小發(fā)汗方的機理進行比較探討，并結(jié)合實例，初步驗證小發(fā)汗法治療風寒戀肺型感染后咳嗽的合理性。

1 中醫(yī)對感染后咳嗽的認識

祖國醫(yī)學認為感染后咳嗽屬“外感咳嗽”“頑咳”“久咳”等范疇。目前多數(shù)醫(yī)家認為本病的病因以風邪為主，常夾雜他邪為患，或寒、或熱、或燥，或濕[3]，臨床常見證候有風邪犯肺、風寒戀肺、風熱郁肺與風燥傷肺4種[4]。近年研究認為風寒戀肺證為感染后咳嗽的常見證型[5]。筆者在臨證中發(fā)現(xiàn)感染后咳嗽中風寒戀肺型較多，其病因乃外感風寒之邪后，由于治療不當（如抗生素的過度使用）、素體肺氣偏弱或起居飲食不當導致正氣不能完全驅(qū)邪外出，而致殘余之邪留戀肺系。而本證的基本病機為正氣不甚虛弱而邪氣亦不亢盛，殘余之邪留戀肺系，邪正相搏于肺，邪正雙方勢均力敵，相持不下，故以咳嗽遷延不愈為主要表現(xiàn)。因邪氣不盛，故風寒表證的癥狀不明顯而以肺系癥狀為主。

2 小發(fā)汗法的淵源與小發(fā)汗三方

“小發(fā)汗”最早見于《傷寒論》第23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發(fā)，脈微緩者，為欲愈也……面色反有熱色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必癢，宜桂枝麻黃各半湯?！贝藯l講述了太陽病八九日時出現(xiàn)定時發(fā)寒熱，熱多寒少，而且一天要發(fā)兩三次，沒有傳至少陽和陽明的征象，如果出現(xiàn)面紅身癢等陽氣拂郁在表的癥狀，宜用桂枝麻黃各半湯出下小汗。從該方的藥物用量上看，乃是取桂枝湯和麻黃湯的用量的各三分之一。因太陽之邪日久漸減，正氣已傷，這種正氣偏虛卻又有微邪在表的情況下,又不能不發(fā)汗,因此仲景采取了“小發(fā)汗”的方法，以輕劑使汗出邪散[6]。

隨后《傷寒論》第25條又云：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，一日再發(fā)者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯?！迸c之前桂麻各半湯相比較，此證已經(jīng)大汗，正氣已虛，知本證較輕，發(fā)熱惡寒之狀一日僅發(fā)作兩次，故其治療方藥亦要輕于桂麻各半湯，遂取桂枝湯三分之二解肌以調(diào)營衛(wèi)、麻黃湯三分之一以發(fā)表祛邪，解肌之中寓有微發(fā)汗之力[7]，故從仲景的條文編排及處方上看，桂枝二麻黃一湯顯然亦屬小發(fā)汗法的處方。與麻黃桂枝各半湯相比，兩方藥味完全相同，只是桂枝芍藥略重，而麻黃杏仁略輕，故發(fā)汗、宣肺力量更弱。

再看《傷寒論》第48條：“二陽并病，太陽初得病時，發(fā)其汗，汗先出不徹，因轉(zhuǎn)屬陽明，續(xù)自微汗出，不惡寒。若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆，如此可小發(fā)汗。設面色緣緣正赤者，陽氣怫郁在表，當解之熏之……”此條講述初得太陽病時發(fā)汗不透徹，因而逐漸轉(zhuǎn)入陽明，且表證未罷，為太陽陽明并病。由于仍有陽氣郁滯在表而見“面色緣緣正赤”，即太陽病證未罷，陽氣拂郁在表，故不能下，需“小發(fā)汗”。第27條：“太陽病，發(fā)熱惡寒，熱多寒少，脈微弱者，此無陽也，不可發(fā)汗，宜桂枝二越婢一湯?！贝藯l病機與48條相仿，寒邪束表日久，邪氣已有化熱之勢，故治療上不能用麻黃湯發(fā)汗以防過傷津液助長陽明燥熱，也不能下以防表邪內(nèi)陷，而應選用桂枝二越婢一湯。此方為桂枝湯與越婢湯的合方，并制小劑而成。用小劑桂枝湯加麻黃微微解表以開郁，并加小劑石膏清解陽郁之熱，所以也屬小發(fā)汗的范疇。

因此，筆者認為，由小劑量的麻黃湯宣肺解表再合小劑量的桂枝湯安中養(yǎng)液達到微微發(fā)汗，驅(qū)邪而不傷正，即是仲景“小發(fā)汗法”的本意，其代表方即是桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯等，而共同的病因病機為表證未罷，正氣有所減弱，邪正相持于表。

3 小發(fā)汗與風寒戀肺型感染后咳嗽的治療

國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病證診斷療效標準》[8]制定的風寒戀肺證辨證標準為：咳嗽頻作，呈陣發(fā)性或短時間持續(xù)嗆咳，遇冷加重，無?；蚩┥倭堪紫∑?，咽癢聲重，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或微膩，脈弦緊或弦滑。本病證因風寒戀肺而至久咳，久咳必傷正，雖然正氣不甚虛弱但已有所傷，故其總的病因病機為正邪相持于肺系，邪不盛而正有所傷，應以驅(qū)邪兼不傷正為主要原則。所以治療上在宣肺解表的同時必須兼顧保護陽氣津液，而這種治法同上文所提的小發(fā)汗法的機理相似。雖然“小發(fā)汗法”相關條文中所述癥狀并非以咳嗽為主，與風寒戀肺型咳嗽的癥狀不甚相符，但肺主皮毛，皮毛主一身之表，兩者病機均為正邪相持在表，只是癥狀的側(cè)重點有所不同，故治療上可參照仲景的小發(fā)汗三方。因本證無里熱，故不選擇桂枝二越婢一湯，而對于桂枝麻黃各半湯還是桂枝二麻黃一湯的選擇，因桂枝二麻黃一湯中桂枝芍藥略重，麻黃杏仁略輕，宣肺力量更弱，而風寒戀肺型咳嗽的主要癥狀還是肺系的咳嗽，故筆者認為選用宣肺解表力量稍強的桂枝麻黃各半湯更適合該證。

4 病案舉隅

王某，女，35歲。2017年3月就診。3周前因受涼出現(xiàn)打噴嚏、鼻塞、流清涕、咽部不適等癥狀，自服“芙樸沖劑”無明顯好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)咳嗽，咳少量白粘痰，至當?shù)蒯t(yī)院輸液治療4d（具體藥物不詳），癥狀有所好轉(zhuǎn)，但遺留少許咳嗽，未予重視，咳嗽一直斷斷續(xù)續(xù)持續(xù)至今，干咳為主，伴咽癢，遇冷空氣刺激則加劇，無發(fā)熱，無出汗，納便尚可，舌淡苔薄白，脈浮。查血常規(guī)示白細胞正常范圍。胸片示：雙肺無明顯異常。診斷：咳嗽（風寒戀肺）。處方：桂枝9g，炙麻黃6g，炒白芍6g，杏仁10g，生姜6g，炙甘草6g，大棗4枚。水煎服，日1劑，分早、中、晚3次溫服。7劑后咳嗽愈。

按：本例因外感風寒咳嗽失治導致風寒余邪留戀肺系，咳嗽遷延不愈，故選用“小發(fā)汗”方之桂枝麻黃各半湯。該方以桂枝麻黃各半湯原方配比（桂枝1兩16銖，芍藥、生姜、炙甘草、麻黃1兩，大棗4枚，杏仁24枚），原方除杏仁、大棗外，其余主藥均為桂枝湯（桂枝3兩，炒白芍3兩，炙甘草2兩，生姜3兩，大棗12枚）與麻黃湯（麻黃3兩，桂枝2兩，炙甘草1兩，杏仁20枚）1:1合方，未加入其它任何止咳藥物，而一日三服法也是為了減輕發(fā)汗的力度，以免過汗傷正，單純以“小發(fā)汗法”祛除殘留在肺系的風寒之邪，如是則邪去正安，肺之宣降功能恢復，咳嗽自平，證實了“小發(fā)汗法”的合理運用可以治療風寒戀肺之久咳。

5 結(jié)語

本文通過對《傷寒論》小發(fā)汗三方的原文進行機制分析與研究，認為其共同的病因病機為表證未罷，正氣有所減弱，邪正相持于表，而通過對風寒戀肺型感染后咳嗽的證型研究，認為其病因病機為正邪相持于肺系，邪不盛而正有所傷，兩者病因病機相近，故擬用小發(fā)汗法中更適合肺系咳嗽的桂枝麻黃各半湯來治療風寒戀肺型感染后咳嗽，運用于臨床后也取得較好的效果，值得進一步去研究?！秱摗纷鳛橹嗅t(yī)之瑰寶，之所以成為經(jīng)典，在于仲景處方配伍精當，而方中藥味之間的劑量配比亦有較高的研究價值。筆者認為經(jīng)方的藥量配伍及煎服法很重要，臨證只要辨證準確，配伍得當，就能價廉而效佳。藥物的絕對劑量則受歷史、中醫(yī)炮制、藥品質(zhì)量、地域及患者體質(zhì)等因素影響，有待進一步大樣本研究和臨床實踐。

[1]中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.咳嗽的診斷與治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2016,39(5):323-340.

[2]Capristo C,Rossi G A.Post-infectious persistent cough:pathogenesis and therapeutic options[J].Minerva Pediatr,2017,69(5):444-452.

[3]王碩,何龍,楊秀捷,等.感染后咳嗽中西醫(yī)研究現(xiàn)狀[J].北京中醫(yī)藥，2015,34(3):257-260.

[4]國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司.中醫(yī)臨床路徑實用指南[M].北京:科學技術文獻出版社,2011:76-78.

[5]吳峰妹,蔡敏,王學東.感染后咳嗽300例中醫(yī)證型觀察[J].中醫(yī)藥導報，2013,19(11):6-8.

[6]李宇銘.《傷寒論》表郁輕證三方研究(上)[J].國醫(yī)論壇,2012,27(3):1-3.

[7]劉渡舟.新編傷寒論類方[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:12-15.

[8]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2012:2-3.