袁丹 吳燕平

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

婦女精神抑郁，心中煩亂，無故悲傷欲哭，或哭笑無常，呵欠頻作者，稱為“臟躁”。若發(fā)生于妊娠期，稱“孕悲”；發(fā)生在產(chǎn)后，則稱“產(chǎn)后臟躁”。臟躁癥首見于《金匱要略·婦人雜病脈癥并治第二十二方論》，“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之”[1]。本病屬西醫(yī)學(xué)的自主神經(jīng)功能紊亂范疇，臨床上往往予安定及抗精神焦慮類藥物治療，遠(yuǎn)期療效欠佳，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量。與西醫(yī)治療相比，中醫(yī)中藥治療婦人臟躁癥有著得天獨(dú)厚的優(yōu)勢[2]。吳燕平為浙江省中醫(yī)院婦科主任中醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，師承國家名老中醫(yī)裘笑梅先生，從事中醫(yī)婦科臨床與教學(xué)20余載，在診治疾病過程中，師古不泥，對(duì)治療各種婦科雜病有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)和獨(dú)具一格的見解，尤其擅長臟躁癥各種癥狀的治療，療效確切。筆者有幸隨師臨診，受益匪淺?，F(xiàn)將吳師經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

臟躁屬婦科雜病范疇，臨床證候不同，病因病機(jī)各異。《醫(yī)宗金鑒》云：“臟，心臟也，心靜則神藏，若為七情所傷，則心不得靜，而神燥擾不寧也，故喜悲傷欲哭，是神不能主情也；象如神靈所憑，時(shí)心不能明神也。即今之失志，癲狂病也。數(shù)欠伸，喝欠也，喝欠煩悶，肝之病也，母能令子實(shí)，故證及也。”[3]這既是對(duì)臟躁一病表現(xiàn)的描述，又可看出本病多由情志不舒或思慮過度，肝郁化火，耗傷陰液，心脾兩虛所致。關(guān)于婦人臟躁癥歷代醫(yī)家有不同觀點(diǎn)，對(duì)其病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)也各異。吳師認(rèn)為其病機(jī)以腎陰虧虛，不能上濟(jì)于心；心火亢勝，不能下降于腎，心腎不交所致陰虛陽亢證為主。婦女腎氣虛衰，腎水不足，不能上濟(jì)于心火，出現(xiàn)心火亢旺；而心火不能下達(dá)于腎，則無以溫煦腎水，以致腎寒?！鹅`樞·本神》記載：“心藏脈，脈舍神，心氣虛則悲，實(shí)則笑不休?！币蛐臑榫髦?，神明出焉，能影響人的精神、意識(shí)、思維活動(dòng)，故心血不足，心失所養(yǎng)，神無所依而發(fā)臟躁。本病亦與患者體質(zhì)因素相關(guān)。明代李時(shí)珍曰：“女子，陰類也，以血為主?！盵4]《金匱心典·卷下》有云：“血虛臟躁，則內(nèi)火擾而神不寧，悲傷欲哭，有如神靈，而實(shí)為虛病……”[5]說明婦女以血為用，精血同源，一生經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳等均可傷于血而致精血不足，加之婦女生性敏感多疑，遇事易產(chǎn)生焦慮、失眠，營陰暗耗，陰精易虧?！鹅`樞·五音五味》記載：“今婦人之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也?！笨梢妺D女常處于陰常不足、陽常有余的狀態(tài)[6]。吳師總結(jié)前人對(duì)婦人臟躁癥病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，通過長期臨床經(jīng)驗(yàn)積累，結(jié)合女性的生理特點(diǎn)，認(rèn)為本病證以頭暈眩昏、煩躁不安、心悸怔仲、口干不渴、食欲不振、倦怠乏力、哭笑異常、失眠多夢(mèng)、汗出為主，可發(fā)生于女性不同的生理時(shí)期，亦與女性體質(zhì)因素關(guān)系密切，尤易發(fā)生于陰液不足之體，臨床以陰虛陽亢證多見。

2 辨證論治

2.1 治法方藥 臨床上根據(jù)患者臨床證候、病情輕重，結(jié)合女性的生理特點(diǎn)及其他兼癥，辨其臟腑，審證求因，認(rèn)為本病主要屬虛實(shí)夾雜證，故治療上雖謂有火而不宜苦降，雖屬虛證而不宜大補(bǔ)。其病機(jī)常為心腎不交之陰虛陽亢，故治療應(yīng)以滋陰潛陽、交通心腎為主，以自擬方（生地、女貞子、葛根、白術(shù)、白芍、知母、地骨皮、青蒿、仙靈脾、菟絲子、山藥、陳皮、丹參）并根據(jù)個(gè)體差異及其他兼癥隨證加減運(yùn)用。如汗出較多者加糯稻根、穞豆衣、浮小麥以滋陰斂汗；心悸、夜寐多夢(mèng)者加制遠(yuǎn)志、夜交藤、燈芯草、靈芝以養(yǎng)陰寧心安神；心情抑郁者加合歡花、燈芯草、郁金以疏肝理氣解郁；氣血虧虛者加黨參、黃芪以補(bǔ)氣養(yǎng)血。

2.2 用藥分析 根據(jù)女性陰常不足、陽常有余的生理特點(diǎn)，治療以滋陰潛陽、交通心腎為主。生地黃味甘苦寒，歸心肝腎經(jīng)，入血分，養(yǎng)陰生津、涼血清熱，治療陰虛內(nèi)熱。《藥類法象》中記載：“涼血、補(bǔ)血、補(bǔ)腎水真陰不足。”[7]女貞子味甘性平，歸肝腎經(jīng)，以補(bǔ)肝腎之陰為主，以求補(bǔ)而不膩。白芍味甘性微寒，歸心肝經(jīng)，既能養(yǎng)血斂陰，又可平抑肝陽。知母味甘苦性寒，歸肺腎經(jīng)，善滋腎陰以退虛熱，用于腎陰虛發(fā)熱。青蒿、地骨皮味苦性寒，歸肝腎經(jīng)，善清虛熱、退骨蒸，治肝腎陰虛、虛火內(nèi)擾。仙靈脾、菟絲子味甘性溫，歸肝腎二經(jīng)，善補(bǔ)肝腎、補(bǔ)腎壯陽，意在陽中求陰，且具有靈動(dòng)之性，與滋陰藥物動(dòng)靜結(jié)合，相得益彰。正如《景岳全書》所言：“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升，而泉源不絕?！盵8]白術(shù)、山藥、陳皮三藥聯(lián)用，歸脾經(jīng)，一是滋后天以養(yǎng)先天，二是補(bǔ)氣健脾以滋精血化生之源，陳皮亦能行氣調(diào)中以防補(bǔ)益藥滋膩礙胃。丹參味苦性微寒，歸心肝經(jīng)，前人有“一味丹參，功同四物之說”，能入心經(jīng)，既能涼血活血，又能清心除煩而安神[9]。

3 典型病例

王某某，女性，61歲，2017年8月3日初診。主訴：周身不適伴情緒異常4年余。近4年來無明顯誘因出現(xiàn)情煩意躁，胸悶心悸怔忡，頭暈?zāi)垦?，呵欠頻作，甚至悲傷欲哭，時(shí)有汗出，自覺周身不適。常感腰酸膝軟，肢體麻木，夜來失眠，便秘溲赤?？滔拢好}弦細(xì)數(shù)，舌質(zhì)紅，苔少?；橛隣顩r3-0-2-3，已絕經(jīng)十余年，囑患者神經(jīng)內(nèi)科就診進(jìn)一步檢查排除器質(zhì)性病變。該患者病屬婦人臟躁癥，證屬陰虛陽亢，治擬滋陰潛陽、交通心腎。方藥：生地10g，女貞子12g，葛根15g，白術(shù) 12g，白芍 10g，知母 10g，地骨皮 10g，青蒿 10g，枳殼 10g，陳皮 10g，仙靈脾 15g，山藥 15g，菟絲子 12g，丹參 12g，黃芪 12g，夜交藤 12g，合歡皮 10g，靈芝10g，糯稻根16g，穞豆衣12g。共7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服，另宗“欲治其病，先治其心”之意，勸慰患者不必過分焦慮，鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，多與他人交流，轉(zhuǎn)移注意力[6]。

患者服藥后于2017年8月10日二診。自訴頭暈、汗出較前緩解，仍感胸悶心悸，呵欠頻作，心情抑郁，失眠多夢(mèng)，腰酸膝軟，溲赤，大便暢。脈弦細(xì)，舌質(zhì)紅，苔薄白。治以前法，刪去枳殼、陳皮、夜交藤，增加制遠(yuǎn)志6g，燈芯草2g。共14劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

患者服藥后于2017年8月31日三診。自訴近來心悸明顯好轉(zhuǎn)，心情舒暢，悲傷欲哭之癥消失，四肢稍感乏力，失眠較前緩解，偶感胸悶，二便尚可，飲食欠佳。脈弦細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。血常規(guī)無殊。治法同前。方藥：生地10g，葛根15g，白術(shù)12g，白芍、知母、地骨皮、青蒿、合歡皮、靈芝各10g，仙靈脾15g，丹參12g，黃芪 12g，糯稻根 16g，穞豆衣 12g，制遠(yuǎn)志 6g，燈芯草 2g，山藥 16g，豆蔻 6g，龍齒 15g（先煎），姜竹茹6g。共7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。

患者服藥后于2017年9月7日四診。自訴近來心悸少寐好轉(zhuǎn)，心情尚可，偶感胸悶，二便調(diào)暢，飲食稍欠佳。脈沉細(xì)，舌質(zhì)淡紅，苔薄白。治法同前。方藥：上方去豆蔻，加生牡蠣30g（先煎）。共7劑，水煎服，每日1劑，分2次溫服。查性激素：促卵泡生成素68.85mU·mL-1，促黃體生成素 25.49mU·mL-1，泌乳素5.03ng·mL-1，孕酮 1.31ng·mL-1，雌二醇 21.6pg·mL-1，睪酮0.42ng·mL-1。肝腎功能無殊?；颊卟∏槊黠@好轉(zhuǎn)，為防復(fù)發(fā)，要求鞏固療效，續(xù)前法加減，鞏固治療2個(gè)月而未見復(fù)發(fā)。

按語：婦人臟躁癥是一種情志病，可發(fā)生于女性的各個(gè)時(shí)期，與女性體質(zhì)因素有關(guān)。本病例因患者素體陰虛，加之孕產(chǎn)次數(shù)較多，精血數(shù)傷于經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳，又年屆六旬，腎精益虛。陰血虧虛生熱化火，虛火上炎，擾犯神明，故哭笑無常、呵欠頻作、心悸少寐；腎陰虧虛不能上榮頭目，故頭暈?zāi)垦?；外府失養(yǎng)，故腰酸膝軟；心火偏亢，則心煩、失眠多夢(mèng)；心火旺盛，下移小腸，灼傷津液，故見排尿灼熱。腎陰虛不上濟(jì)于心，可致心火偏亢；心火偏亢不下濟(jì)于腎，又可加重腎虛。二者互為因果，相互影響，共同導(dǎo)致本病的發(fā)生。

4 結(jié)語

中醫(yī)治療婦人臟躁癥，辨證施治，療效顯著，值得推廣。然吳師主張“未病先防，既病防變”，治療本病時(shí)強(qiáng)調(diào)必須中西醫(yī)相結(jié)合，運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的診療技術(shù)，如B超、肌電圖、X線等，排除惡性腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神疾病等，再行中醫(yī)藥治療。吳師結(jié)合女性陰常不足、陽常有余的生理特點(diǎn)，加之一生需經(jīng)歷經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳幾個(gè)階段，均可傷于血而致精血不足，故認(rèn)為婦人臟躁癥以心腎不交之陰虛陽亢為主，其病因病機(jī)應(yīng)歸納為陰虛陽亢。針對(duì)該病的病因病機(jī)，辨證施治，采取中醫(yī)中藥治法，治擬滋陰潛陽、交通心腎。治療上善用補(bǔ)益肝腎之品，補(bǔ)而不膩，陽中求陰，使之源泉不竭。臨證時(shí)恐汗出時(shí)日已久致陰血益虛,故選用止汗力強(qiáng)之糯稻根、穞豆衣須臾止汗，以塞其流。諸藥量少力專，標(biāo)本兼治，故奏效甚捷。

另外本病屬于情志病，雖本病前提是患者素體陰虛、心腎不交，但起病與個(gè)人心理因素及社會(huì)因素息息相關(guān)，故在臨證治療時(shí)，一方面心腎同治，另一方面配合身心治療，注重心理疏導(dǎo)。治療同時(shí)需要告知患者避免緊張和情緒過激，保證充足的睡眠，保持心情開朗。藥物治療配合心理疏導(dǎo)，方能收到良好的療效。

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