蘭溪方自華中醫(yī)針灸診所 浙江，蘭溪 321100

跟痛癥是足跟部由于過度運(yùn)動、習(xí)慣足跟著地走路、先天性平足、穿硬鞋墊走路等因素造成跟骨周圍軟組織的損害，表現(xiàn)為跟骨周圍疼痛的一系列臨床癥狀，中老年人多見，肥胖者易發(fā)，以站立或行走時(shí)足跟及足底部疼痛為特點(diǎn)[1]。引起跟骨痛最常見的疾病有跟墊痛、跖筋膜炎、足跟骨刺、跟骨下滑囊炎等，如跟骨結(jié)節(jié)前方部位壓痛為跖筋膜炎，在足跟中部或稍偏內(nèi)側(cè)壓痛則為脂肪墊損傷或跟骨下滑囊炎，足背伸加壓時(shí)跟底部疼痛加重。本人在長期的臨床實(shí)踐中體會到，治療跟痛癥不應(yīng)局限于足跟部，更應(yīng)著眼其病因即由內(nèi)外踝、膝、髖、內(nèi)收肌群軟組織的損害而產(chǎn)生的放射痛來進(jìn)行治療。近年本人運(yùn)用密集型圓利針針刺跟痛癥，取得滿意的近期及遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參考黃和鳴等[2]主編的《中醫(yī)骨傷科學(xué)》，確定以下診斷標(biāo)準(zhǔn)：起病緩慢，多為一側(cè)發(fā)病，可有數(shù)月或數(shù)年的病史。足跟部疼痛，行走加重。典型者晨起后站立或久坐起身站立時(shí)足跟部疼痛劇烈，行走片刻后疼痛減輕，但行走或站立過久疼痛又加重。跟骨的砳面和側(cè)面有壓痛，局部無明顯腫脹。若跟骨骨質(zhì)增生較大時(shí)，可觸及骨性隆起。X線攝片常見有骨質(zhì)增生，但臨床表現(xiàn)常與X線征象不符，不成正比，有骨質(zhì)增生者可無癥狀，有癥狀者可無骨質(zhì)增生。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）自愿簽署知情同意書；（2）符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）軟組織損害引起的跟骨痛。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎、急性外傷（15 天內(nèi)）、痛風(fēng)；（2）伴嚴(yán)重心腦血管疾病者；（3）有精神障礙者；（4）暈針者。

1.4 一般資料 本組80例，收治自2013年2月至2017年2月，男52例，女28例，年齡最大78歲，最小年齡20歲，平均49歲，病程最長為8年，病程最短為1年。一側(cè)發(fā)病有63例，雙側(cè)發(fā)病有17例。伴有不同程度腰腿痛的18例，伴膝關(guān)節(jié)炎的21例，伴陳舊性踝關(guān)節(jié)扭傷的15例，伴跟骨骨刺的35例。

1.5 材料 經(jīng)蒸氣高壓消毒圓利針（規(guī)格為0.45×75mm，0.45×100mm，蘇州華冠圓利針）、碘伏、無菌干棉球。

1.6 治療方法

1.6.1 針刺闊筋膜張肌、臀小肌、臀中肌區(qū) 患者取側(cè)臥位，于股骨大粗隆頂端至髂脊最高緣、髂前上棘外和髂臀交界處之間區(qū)域取點(diǎn)針刺，以股骨大粗隆頂端為標(biāo)志刺入第一針，在同一水平線上往左右各針刺5～6根針，依次向上針刺7～9排，其縱橫針距0.5～2 cm不等，往上取點(diǎn)均選在上下相鄰兩進(jìn)針點(diǎn)之間，在髂脊弧區(qū)域進(jìn)針時(shí)直刺抵骨后向大轉(zhuǎn)子方向作骨膜下刺，此處應(yīng)加密圍刺，其余均直刺或斜刺，在大轉(zhuǎn)子下方（股骨臀肌粗隆處）直刺一針。

1.6.2 針刺內(nèi)收肌壓痛區(qū) 患者取仰臥髖外展位，先取恥骨結(jié)節(jié)、腹股溝股動脈搏動處內(nèi)側(cè)及取與上述兩點(diǎn)構(gòu)成等邊三角形的點(diǎn)為第3點(diǎn)。第1點(diǎn)（針）直刺至恥骨結(jié)節(jié)前方骨面；第2點(diǎn)(針)從腹股溝股動脈搏動處內(nèi)側(cè)始，以第1針為標(biāo)志斜刺至恥骨上支近端，作小幅度提插，然后固定在其近中段前方骨面；第3點(diǎn)（針）斜刺至恥骨下支中段骨面及繼續(xù)向其遠(yuǎn)段外側(cè)骨面作骨膜下刺。第4針在前三針組成的等邊三角形的中央，針尖對準(zhǔn)第1針斜刺至恥骨下支近端，在第4針左右上下針刺3～4枚；在第1針與第2針之間再取2～3個(gè)點(diǎn)直刺至恥骨上支；在第1針與第3針之間取2～3點(diǎn)，針尖略向外刺至骨面后作骨膜下刺；在坐骨支和坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)針刺5～6枚（體位：取仰臥位，抬腿屈膝外展位固定）。

1.6.3 針刺髕下脂肪墊壓痛區(qū) 患者取仰臥，用手向前下方推動膝蓋使其翹起后固定不動，第1針在距離髕下脂肪墊髕尖粗面的邊緣附著處下1cm處，以此為中心點(diǎn)往左右方向各針刺5～6枚，針刺方向自前下方向后上方作斜刺，直至粗面對側(cè)緣。

1.6.4 針刺內(nèi)外踝壓痛區(qū) 患者取側(cè)臥位，于內(nèi)踝后方和下方的內(nèi)踝溝中作自上向下和自后向前作腱鞘內(nèi)斜刺10～12枚針；在踝關(guān)節(jié)囊和跟骨后上方處作斜刺或貫穿跟骨后上緣脂肪墊的直刺，共5～6枚針；在外踝后下方的總腱鞘通過處作自上向下和自后向前的斜刺；在外側(cè)踝關(guān)節(jié)囊和跟骨后上方處作斜刺或貫穿跟骨后上緣脂肪墊的直刺；于跗骨竇處作沿竇壁周圍和針對竇中央部作直刺和斜刺，直至深部骨面。

1.6.5 注意事項(xiàng) 針刺前先行髂翼外三肌、內(nèi)收肌、髕下脂肪墊、內(nèi)外踝部壓痛點(diǎn)處強(qiáng)刺激推拿作預(yù)示療效測定，按順序先治療原發(fā)損害然后治療繼發(fā)損害原則；治療區(qū)域如有結(jié)節(jié)、條索狀變性組織或積液滑囊時(shí)，針尖應(yīng)貫穿直至刺過基底部。每次治療1～2個(gè)部位，用碘伏消毒，針尖逐層穿過軟組織直到相應(yīng)的骨面，然后作小幅度提插后留針40分鐘，拔針后針眼出血用無菌干棉球壓迫止血，碘伏消毒創(chuàng)口，消毒待干后運(yùn)動15～30分鐘，5天內(nèi)禁止泡澡，24小時(shí)后可以清水淋浴。隔日1次，10次為1療程。

2 治療結(jié)果

2.1 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]，治愈：癥狀完全消失，行走功能正常；顯效：基本無癥狀，行走功能基本正常；有效：基本無癥狀，行走功能改善；無效：未能達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 療效評定結(jié)果 本組80例，治愈70例，治愈率87.5%；顯效4例，顯效率5%；有效2例，有效率2.5%；無效2例，無效率2.5%，總有效率95%。脫落2例（1例因懼針中途放棄治療，1例治療3次后疼痛緩解因出國而中斷治療）。1個(gè)療程治愈者50例(其中1次治療疼痛消失3例)，2個(gè)療程治愈者20例。隨訪1年未復(fù)發(fā)者68例，復(fù)發(fā)者2例，僅在天氣變化時(shí)仍有輕度不適感者6例。

3 典型病例

3.1 病例一 章某，男，61歲，浙江師范大學(xué)附屬中學(xué)退休老師。2013年7月5日初診。主訴：左跟底疼痛2年?，F(xiàn)病史：2年前在無明顯誘因的情況下晨起下地時(shí)出現(xiàn)左足跟部疼痛，走路之初足跟部不敢著地，行走一段時(shí)間后疼痛好轉(zhuǎn)，坐下休息后再站起時(shí)，足跟部又不敢著地。經(jīng)多地醫(yī)院中藥、局部封閉等治療無明顯效果前來就診。現(xiàn)左跟部疼痛無法著地，膝關(guān)節(jié)酸脹，影響病人的生活和工作，精神一般，表情痛苦，面色微黃，形體適中，行動艱難，納可，口中和，二便均調(diào)，無咳嗽、嘔吐、發(fā)熱。查體：左跟骨結(jié)節(jié)處壓痛點(diǎn)高度敏感，左髕下脂肪墊壓痛點(diǎn)高度敏感，左內(nèi)外踝部壓痛點(diǎn)高度敏感，左髂翼外三肌和內(nèi)收肌壓痛點(diǎn)壓痛不明顯。用壓痛點(diǎn)強(qiáng)刺激推拿作診斷性治療后患者就能跟部著地，疼痛明顯好轉(zhuǎn)。運(yùn)用密集型圓利針刺療法，選擇在左髕尖內(nèi)面髕下脂肪在髕骨的附著處，左髕下及髕尖周圍為進(jìn)針刺點(diǎn)，針數(shù)為12～14針；第二排針刺點(diǎn)在左脛骨平臺前緣髕下脂肪；在左內(nèi)外踝部壓痛點(diǎn)部位密集型圓利針刺，針數(shù)為 l0～12針。上述壓痛點(diǎn)分批分次針刺，隔日一次，10次為一療程。經(jīng)過2個(gè)療程治療疼痛消失，恢復(fù)正常生活和工作。

按語：經(jīng)檢查患者左髂翼外三肌和內(nèi)收肌壓痛點(diǎn)壓痛不明顯，跟骨痛與這些軟組織無明顯關(guān)系，左跟骨結(jié)節(jié)處、左髕下脂肪墊壓和左內(nèi)外踝部壓痛點(diǎn)高度敏感，當(dāng)在左髕下脂肪墊、內(nèi)外踝部壓痛點(diǎn)高度敏感處作強(qiáng)刺激推拿后左跟骨結(jié)節(jié)處壓痛點(diǎn)立即消失，說明左跟骨結(jié)節(jié)處壓痛點(diǎn)是繼發(fā)的疼痛，是由左髕下脂肪墊、左內(nèi)外踝軟組織的損害而產(chǎn)生的放射痛。因此，必須消除左髕下脂肪墊、左內(nèi)外踝軟組織的無菌性炎癥，才能治愈跟骨痛，左跟骨結(jié)節(jié)處壓痛點(diǎn)無需處理。

3.2 病例二 蔣某，男，40歲，蘭溪市香溪鎮(zhèn)人。2013年11月6日就診。主訴：左足跟部疼痛7天。一周前，晨起時(shí)起初腳跟不能著地，稍作活動后疼痛緩解，可以行走，久走后疼痛又逐漸加重。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室醫(yī)生予以雙氯芬酸鈉緩釋膠囊口服無效前來就診?；颊?年前左足跟部疼痛一月前來就診，經(jīng)一療程治療（密集型圓利針）疼痛消失，2012年7月13日復(fù)發(fā)，在內(nèi)外踝部壓痛點(diǎn)部位密集型圓利針刺一次疼痛即刻消失，由于患者工作繁忙未再繼續(xù)治療，于2013年11月6日再次發(fā)作。查體：左髂翼外三肌、內(nèi)收肌壓痛點(diǎn)中度敏感，髕下脂肪墊、內(nèi)外踝部處壓痛高度敏感。 運(yùn)用密集型圓利針刺療法在上述壓痛點(diǎn)針刺，一次1～2個(gè)部位，隔日一次，10次為一療程，經(jīng)過2個(gè)療程治療疼痛消失，原有壓痛點(diǎn)壓痛不明顯。隨訪3年未復(fù)發(fā)。

按語：患者髂翼外三肌、內(nèi)收肌壓痛點(diǎn)中度敏感，髕下脂肪墊、內(nèi)外踝部處壓痛高度敏感，故這幾處的軟組織都必須針刺以消除其無菌性炎癥達(dá)到治愈的目的。2016年11月6日再次發(fā)作的原因是針刺的次數(shù)少，相關(guān)的軟組織無菌性炎癥消除不徹底所引起。

4 討論

4.1 跟痛癥主要治療方法 跟痛癥在臨床上非常多見，治療方法層出不窮，現(xiàn)今臨床主要有以下幾大方法：（1）針刀療法。殷岳杉等[4]運(yùn)用體外定位技術(shù)進(jìn)行針刀切割跖腱膜松解術(shù)治療跟痛癥105例，有效改善跟痛癥患者的足底應(yīng)力變化，幫助患者恢復(fù)足部正常的力線；徐洪璋等[5-7]對患側(cè)足底壓力分布異常的區(qū)域進(jìn)行針刀治療，通過恢復(fù)足底壓力異常區(qū)域達(dá)到治療跟痛癥。但小針刀療法是一種閉合性松解術(shù)，手法運(yùn)用不當(dāng)會造成肌腱、韌帶、神經(jīng)損傷或切斷，術(shù)后易出血粘連，短期療效好，遠(yuǎn)期療效不理想。（2）封閉療法。趙彥明等[8-9]局部封閉治療跟痛癥取得良好療效，發(fā)現(xiàn)局部封閉治療能有效緩解患者的疼痛程度，改善患者的足跟活動功能，顯著提高治療有效率，且可以降低復(fù)發(fā)率。不過封閉療法雖能起到立竿見影的效果，但大部分患者遠(yuǎn)期療效不理想，其中局麻藥會產(chǎn)生過敏、毒性反應(yīng)以及激素導(dǎo)致變態(tài)反應(yīng)、感染、皮膚色素脫失、月經(jīng)紊亂等并發(fā)癥。（3）中藥外治法。翟彥杰等[10-15]應(yīng)用化瘀通絡(luò)浴足方等外治法治療跟痛癥不過中醫(yī)外治法雖具有簡、便、廉、安全、易操作的優(yōu)勢，但無軟組織松解效果，遠(yuǎn)期療效不滿意。（4）毫針灸療法。梁東強(qiáng)、唐傳其等[16-17]采用針灸（取承山、三陰交、太溪、然谷、涌泉）治療跟痛癥療效確切，安全易行；王野等[18]采用雷火灸取穴然谷、涌泉、太溪、昆侖、申脈等治療跟痛癥53例療效顯著；陳麗敏[19]采用短刺加灸法取穴可是穴治療足跟骨刺型跟痛癥30例有效。毫針灸治療跟痛癥，雖具有安全、創(chuàng)傷小、松解力度不強(qiáng)、易操作、副作用少的優(yōu)點(diǎn)，但沒有立竿見影的效果，療程長，治療效果不定，遠(yuǎn)期療效不滿意。（5）綜合療法。馮典毅等[20]、吳永磊等[21]采用中醫(yī)綜合治療跟骨骨刺性跟痛癥，能有效緩解足跟部疼痛，利于足部功能的恢復(fù)。但其遠(yuǎn)期療效仍然不滿意。

4.2 密集型圓利針 密集型針刺原理源于《內(nèi)經(jīng)》十二刺中的齊刺（直入一，傍入二）、短刺（致針骨所，以上下摩骨也）[22]等觀點(diǎn)以及宣蜇人教授的軟組織對應(yīng)補(bǔ)償調(diào)節(jié)和系例補(bǔ)償、“松則不痛，痛則不松”“以松治痛”等新理論，軟組織外科學(xué)認(rèn)為人體特定部位軟組織壓痛點(diǎn)的出現(xiàn)，常不是孤立的，而是由不少具有規(guī)律的一群壓痛點(diǎn)組成，這些壓痛點(diǎn)由點(diǎn)成線、由線成面、由面成體，相互聯(lián)系，跟骨痛是由于內(nèi)外踝、膝、髖、內(nèi)收肌群軟組織損害并匯集產(chǎn)生的[23]。目前許多治療跟痛癥方法，對局部因素引起的疼痛效果不錯(cuò)，而對髂翼外三肌和內(nèi)收肌損害性傳導(dǎo)引起或髕下脂肪墊、內(nèi)外踝部軟組織的無菌性炎癥造成的跟痛癥則容易反復(fù)發(fā)作。一直以來，傳統(tǒng)概念認(rèn)為跟骨痛是由跟骨刺引起跟骨結(jié)節(jié)發(fā)生無菌性炎癥所致的疼痛，可是在臨床上經(jīng)常遇到骨刺較大但毫無不適，而有的骨刺雖然很小但跟底部疼痛劇烈，雙側(cè)同時(shí)發(fā)生骨刺可以僅有一側(cè)疼痛，另一側(cè)則無疼痛[24]。實(shí)際上骨刺既是足跟長期超負(fù)荷的結(jié)果，也是刺激軟組織的因素，其大小長短只是跟骨生理性退變持續(xù)時(shí)間長短的反映，與跟骨疼痛無直接關(guān)系，跟骨疼痛歸根結(jié)底是由軟組織的無菌性炎癥引起。筆者究其反復(fù)發(fā)作根本原因，在于治療時(shí)都針對局部疼痛點(diǎn)，沒有區(qū)分整體與局部、原發(fā)與繼發(fā)的關(guān)系和對跟骨痛的致病因素缺乏認(rèn)識。密集型圓利針治療方法在堅(jiān)持祖國醫(yī)學(xué)的整體觀念，區(qū)分整體與局部的關(guān)系的基礎(chǔ)上，通過針刺促使機(jī)體痛域的提高，局部血運(yùn)的增強(qiáng)，組織的修復(fù)和肌細(xì)胞的再生，病變部位內(nèi)環(huán)境的改善，更有效地消除無菌性炎癥，降低復(fù)發(fā)率。該針法在軟組織骨骼附著處針刺，而非常規(guī)的針灸取穴，其針刺部位深至骨膜且范圍大，針體較粗。直徑為0.5mm，以針代刀，松解力度強(qiáng)，往往能起到立竿見影的治療效果，也不會因?yàn)榧∪獾倪^度收縮而引起斷針或滯針，進(jìn)針緩慢不會傷及血管與神經(jīng)。通過80例跟痛癥患者臨床觀察，總有效率達(dá)到95%，治愈率87.5%，隨訪1年未復(fù)發(fā)者68例，復(fù)發(fā)者僅2例，結(jié)果表明該針刺具有針法獨(dú)特、安全、見效快、遠(yuǎn)期療效確切的特點(diǎn)，值得借鑒和推廣。密集型圓利針針刺是介于毫針與銀質(zhì)針之間的一種針刺方法，既減少了針刺的疼痛又達(dá)到了毫針不能達(dá)到的針感。該針刺與銀質(zhì)針相比針刺疼痛感雖然明顯減少，但還存在一部分人軟組織的無菌性炎癥不能徹底消除的缺點(diǎn)，因此有待于今后實(shí)踐中進(jìn)一步摸索和解決。

[1]金觀源，相佳佳，金雷.臨床針灸反射學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2004：219-220.

[2]黃和鳴，黃桂成.中醫(yī)骨傷科學(xué)[M].9版.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2017：316.

[3]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2012：48.

[4]殷岳杉，王慶甫，馬玉峰，等.小針刀松解術(shù)治療跟痛癥的足底應(yīng)力研究[J].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2016，39（5）：413-416.

[5]徐洪璋，陳超，黃波，等.針刀治療足跟痛癥患者足壓力異常區(qū)域的臨床研究[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2017，14（15）：159-162.

[6]楊黎黎，王麻甫，王歡，等.體外定位小針刀松解術(shù)治療跟痛癥的臨床研究[J].天津中醫(yī)藥，2016，33（10）：600-603.

[7]李永文，王小芃，馮穗，等.小針刀整體松解術(shù)治療跖腱膜炎跟痛癥臨床觀察[J].廣西中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，18（4）：28-31.

[8]趙彥明.局部封閉治療跟痛癥150例分析[J].中國社區(qū)醫(yī)師.醫(yī)學(xué)專業(yè)，2012，14（2）：193.

[9]王永軍，梁成光，豐波.曲安奈德聯(lián)合利多卡因封閉治療跟痛癥的療效分析[J].臨床醫(yī)藥文獻(xiàn)雜志，2016，52（3）：10430.

[10]翟彥杰，石彩云，孫寶會，化瘀通絡(luò)浴足方治療跟痛癥隨機(jī)平行對照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，30（1）：37-39.

[11]鄭浩，王鎮(zhèn).雙草湯熏洗配合足跟痛膏外敷治療跟痛癥38例[J].實(shí)用中醫(yī)藥雜志，2016，32（1）：78.

[12]王麗平，吳臘梅.舒筋活血合劑配合熏洗治療跟痛癥60例[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2017，15（17）：90-91.

[13]翟彥杰，石彩云，孫寶會.化瘀通絡(luò)浴足方治療跟痛癥隨機(jī)平行對照研究[J].實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2016，30（1）：37-39.

[14]楊萬松.自擬丹黃消痛散治療跟痛癥的體會[J].云南中醫(yī)中藥雜志，2016，37（8）：55-56.

[15]唐傳其，陸強(qiáng)益，梁燕芳，等.中醫(yī)外治法治療跟痛癥研究進(jìn)展[J].河北中醫(yī)，2014，36（6）：936-939.

[16]梁東強(qiáng).針灸治療跟痛癥的臨床療效.世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘[J].2016，16（55）：167.

[17]唐傳其，陸強(qiáng)益，梁燕芳，等.針灸治療跟痛癥的臨床研究進(jìn)展[J].世界中醫(yī)藥，2014，9（1）：120-123.

[18]王野，白一辰.雷火灸治療跟痛癥臨床觀察[J].遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2015，17（9）：30-32.

[19]陳麗敏.短刺加灸法治療足跟骨刺型跟痛癥的療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2015，32（7）：23-24.

[20]馮典毅，肖思韜.中醫(yī)綜合治療跟骨骨刺性跟痛癥56例療效觀察[J].北方藥學(xué)，2016，13（4）：188-189.

[21]吳永磊，孟麗娟，梁愛明，等.針刀聯(lián)合二草二皮湯熏洗治療跟痛癥[J].中醫(yī)正骨，2016，28（8）：44-46.

[22]王卓慧，賴小燕，艾虹靜，等.巜內(nèi)經(jīng)》刺法在治療痛癥上的臨床應(yīng)用[J].四川中醫(yī)，2015，33（11）：186-188.

[23]宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學(xué)[M].上海：上海文匯出版社，2009：336.

[24]宋文閣，類維富.疼痛診療手冊[M].濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，1993：492.