朱文秀，楊金果，蔡小靜，嚴(yán)權(quán)浩，湯獻(xiàn)文

（北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院心內(nèi)科，廣東 深圳 518100）

高血壓?。℉yptension，HTN）的發(fā)病率、患病率呈逐年增長的趨勢，但目前高血壓的治療后控制率僅為24%。研究表明，高血壓患者治療后控制率低與伴有抑郁、焦慮情緒有關(guān)（Anxiety Depression，AD），其出現(xiàn)不服藥、服藥不規(guī)律的風(fēng)險比一般高血壓患者高出約50%，并且導(dǎo)致死亡率增加。隨著社會的快速發(fā)展，壓力大，快節(jié)奏的生活方式致使高血壓病合并焦慮、抑郁情緒人群不斷擴(kuò)大，筆者就近年來高血壓病合并焦慮、抑郁情緒的背景、中西醫(yī)發(fā)病機(jī)制及中醫(yī)辨證施治方面做一綜述。

1 高血壓病及其合并焦慮抑郁情緒的背景及治療

高血壓病（Hypertension，HTN）是目前最常見的慢性心血管疾病之一。以體循環(huán)動脈舒張期和（或）壓縮期持續(xù)升高為主要表現(xiàn)特征，是冠心病、腦卒中等心血管疾病死亡的主要原因之一，對人類健康有嚴(yán)重的危害[1]。據(jù)統(tǒng)計，目前我國成人高血壓患病率接近20%，由高血壓所導(dǎo)致的期望壽命損失平均約為0.36歲[2]。目前對于其發(fā)病機(jī)制研究較多，一般認(rèn)為高血壓的發(fā)病多與環(huán)境因素和遺傳因素相關(guān)，血管重構(gòu)、內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷、交感神經(jīng)亢進(jìn)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活和腎臟潴留鈉鹽過多等機(jī)體病理變化均認(rèn)為與其相關(guān)。高血壓疾病由多種的危險組分共同存在，是危險因素、靶器官損害、臨床疾患并存的心血管綜合征。目前對于高血壓的治療，遵從優(yōu)先選擇長效制劑、逐漸增加劑量、聯(lián)合用藥和個體化治療的原則。降低心血管系統(tǒng)并發(fā)癥、去除可逆性的危險因素是高血壓治療的首要目標(biāo)[3]。降壓的常用西藥包括鈣離子通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體阻滯劑（ARB）、利尿劑和β受體阻滯劑五類，以及由上述藥物按固定比例組成的復(fù)方制劑[4]。此外，α受體阻滯劑或其他種類降壓藥有時也可應(yīng)用于某些高血壓人群。非藥物治療則以干預(yù)生活方式，培養(yǎng)患者健康的生活習(xí)慣為主。

醫(yī)學(xué)界多數(shù)學(xué)者一致認(rèn)為高血壓病屬于心身疾病范疇，心理社會因素在高血壓病的發(fā)生、發(fā)展中起著重要作用。高血壓病容易伴有焦慮抑郁情緒。焦慮是一種由焦急、擔(dān)心、恐懼、緊張等多種感受揉和而成的綜合精神感受。焦慮障礙則是一種精神障礙，伴有一系列的臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展為抑郁癥。多項研究表明，緊張、憤怒、抑郁、壓抑及焦慮等情緒能夠明顯誘發(fā)高血壓病，同時高血壓患者也常伴有焦慮抑郁情緒[5]。從心理角度來看，應(yīng)激不良是導(dǎo)致患者情緒障礙和精神衛(wèi)生狀況不佳的首要原因。因此對于心理疾病的防預(yù)對于高血壓病的治療能夠產(chǎn)生良好的效果[6]。目前我國抑郁癥發(fā)病率逐年升高，有報道顯示抑郁癥已成為女性人群中導(dǎo)致疾病的主要原因之一。據(jù)WTO推測，2020年抑郁癥的治療費(fèi)用將排名第二，僅次于冠心病治療費(fèi)用。[7]有研究顯68.4%的高血壓患者存在明顯情緒障礙，由于高血壓病程緩慢，對于患者的身心健康有著更加不利影響。Picot等[8]報道在對黑人女性護(hù)理員的觀察中發(fā)現(xiàn)，其憤怒時血壓舒張壓會上升，并且大怒會導(dǎo)致收縮壓同時上升。蘇海[9]等提出焦慮情緒可以增強(qiáng)交感張力，導(dǎo)致血清皮質(zhì)素分泌增多，也可以影響到淋巴細(xì)胞β腎上腺受體密度，為焦慮導(dǎo)致血壓升高的機(jī)制提供了證據(jù)。[10]有研究顯示夜間睡眠不佳的患者，其夜間血壓下降不顯著，白天血壓的上升與焦慮狀態(tài)密切相關(guān)。有焦慮癥的患者中頭暈、頭痛、胸悶等軀體癥狀明顯，運(yùn)動耐量下降。比較有無情緒障礙的高血壓患者的藥物治療效果，發(fā)現(xiàn)對于存在情緒障礙的患者單純給予降壓藥物治療，不能取得滿意療效，而同時給予適當(dāng)抗抑郁、焦慮藥物及心理治療能夠產(chǎn)生滿意的作用。

2 高血壓病合并焦慮抑郁情緒的發(fā)病機(jī)制

焦慮抑郁等情緒導(dǎo)致高血壓病的機(jī)制是復(fù)雜的，不良的生活習(xí)慣是導(dǎo)致焦慮高血壓的主要因素，同時高血壓病也進(jìn)一步加重焦慮情緒。兩者相輔相成同時構(gòu)成了對人體健康的重要危害。焦慮情緒增強(qiáng)血管壓力，體循環(huán)血管阻力，交感神經(jīng)活性，腎素活性，機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)和血脂含量[11-12]。一項最近的動態(tài)血管壓力監(jiān)測報告顯示，焦慮可以明顯影響腎素血管緊張素系統(tǒng)，升高血管緊張素Ⅱ水平[13-15]。長期的焦慮可以降低血管活性，產(chǎn)生持續(xù)的血管阻力，從而導(dǎo)致高血壓病的發(fā)生[16]。許多實驗證實焦慮能夠引起交感神經(jīng)的活躍和迷走神經(jīng)反應(yīng)增強(qiáng)[17][18]。[19]Rozanski等報道焦慮可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)，增加心輸出量，收縮血管，并且可以升高動脈血管的壓力[20]。長時間處于焦慮的狀態(tài)可以改變交感神經(jīng)系統(tǒng)的應(yīng)答，使其更容易激活[21]。交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活不僅能夠降低腎血流量，增加腎鈉水儲留，升高血管壓力[22]，并且能夠損害內(nèi)皮細(xì)胞，引起內(nèi)皮細(xì)胞功能的失調(diào)，并且增強(qiáng)動脈粥樣硬化的風(fēng)險。交感神經(jīng)系統(tǒng)的激活可以引起異常的血流動力學(xué)變化，導(dǎo)致脂質(zhì)代謝紊亂，例如降低高密度脂蛋白、升高低密度脂蛋白可以影響內(nèi)皮細(xì)胞的功能[23]。下丘腦-垂體-腎上腺軸是人體內(nèi)最主要的生理應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)[24]。當(dāng)該軸系統(tǒng)功能失調(diào)，引起甾類激素分泌增多，從而引起水鈉潴留，導(dǎo)致高血壓[25]。

3 高血壓病的中醫(yī)辨證施治

高血壓病在中醫(yī)系統(tǒng)中以眩暈、頭痛分散記載。《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“諸風(fēng)掉眩，皆屬肝木”“甚則忽忽善怒，眩冒巔疾”，提出了眩暈的病因病機(jī)。張仲景認(rèn)為痰飲是導(dǎo)致眩暈的主要致病因素。金元時期多認(rèn)為眩暈與痰、虛相關(guān)。明清時期對于眩暈有了較清晰的認(rèn)知，張景岳提出了腎虛型高血壓的治療理論，李用粹則認(rèn)為血虛導(dǎo)致眩暈。現(xiàn)代醫(yī)家在前人基礎(chǔ)上發(fā)展了更為精確的治療原則。例如鄧鐵濤認(rèn)為治療應(yīng)“審證求因，合理用藥，調(diào)養(yǎng)鞏固”，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)泄得當(dāng)，平衡陰陽。周次清主張初期治肝、中期肝腎兼顧、后期治腎。周仲英則提出高血壓后期多以陽虛為主，治療以溫陽為主。高血壓辯證分型主要以下幾種：肝腎陰虛型、肝陽上亢型、痰濕內(nèi)蘊(yùn)型、腎精虧虛型。多以肝腎陰虛為本，肝陽上亢為標(biāo)。高血壓病合并抑郁癥為“眩暈”與“郁證”的結(jié)合，多由情志不暢、個人體質(zhì)所引起，發(fā)病與肝、脾、腎三臟有關(guān)，肝郁化火、肝腎虧虛、痰濕內(nèi)盛、氣血兩虛為病機(jī)。中醫(yī)通過辨證論治、整體觀念調(diào)理陰陽治療高血壓伴焦慮癥。中藥方劑對于疾病多靶點的治療療效，可以在控制血壓的同時抑制其他并發(fā)癥，并能減少西藥的用量，消除不良反應(yīng)。中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓有較好的療效。

4 展望

目前高血壓合并焦慮、抑郁的治療缺少科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)、完整的中醫(yī)臨床研究。部分學(xué)者提出了一些治療方法，例如仇玉平對比了牛黃降壓丸和安神降壓合劑對高血壓患者合并焦慮抑郁的治療療效，發(fā)現(xiàn)安神降壓合劑療效顯著[26]。劉遠(yuǎn)林發(fā)現(xiàn)丹梔逍遙散對于高血壓合并抑郁癥的療效與麥普替林相當(dāng)，但不良反應(yīng)更少[27]。洪創(chuàng)雄研究顯示調(diào)平康片能夠協(xié)助降壓藥改善高血壓患者合并焦慮抑郁的癥狀[28]等。我們在學(xué)習(xí)前人經(jīng)典方劑的前提下，結(jié)合臨床實踐摸索，發(fā)現(xiàn)“滋水涵木解郁法”對于治療高血壓病合并焦慮抑郁有顯著療效。該法治療高血壓伴焦慮癥是在杞菊地黃湯的基礎(chǔ)上加用柴胡、郁金、合歡皮、夜交藤等解郁藥。杞菊地黃湯作為滋水涵木法的經(jīng)典方劑，已有研究證實該方治療高血壓有明顯作用，可以協(xié)調(diào)西藥降壓，改善焦慮癥狀，能夠降低血管緊張素Ⅱ，抑制RAAS系統(tǒng)活性?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨、髓，髓生肝”。高血壓合并郁證多由精血虧虛、腎陰不足，導(dǎo)致水不涵木、水不濟(jì)火而至肝陽上亢。滋水涵木法即滋補(bǔ)腎陰以養(yǎng)肝陰，涵斂肝陽，通過肝腎同治，以補(bǔ)益精血、益髓填精，養(yǎng)陰清肝、增心安神，明顯改善高血壓患者的抑郁癥狀。因此更完善的臨床試驗及系統(tǒng)研究尚待進(jìn)行，以期能為高血壓伴焦慮癥的治療提供參考。

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