陳云豐 汪秋柯

作者單位：200233上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科

肱骨近端骨折是臨床上最常見的骨折類型之一，國外的流行病學資料顯示其約占全身所有骨折的5%［1］，而在我國住院的關節(jié)周圍骨折患者中占13.5%［2］。其中約20%的肱骨近端骨折為移位型骨折，需要進行手術治療［3］。由于部分復雜的骨折類型在創(chuàng)傷發(fā)生時嚴重破壞了肱骨頭的血運，切開復位內固定術后具有較高的肱骨頭壞死率。目前文獻報道的肱骨近端骨折內固定術后肱骨頭壞死率最高可達68%［4-5］。肱骨頭壞死是肱骨近端骨折內固定術后最嚴重的并發(fā)癥，其造成的長期慢性疼痛及肩關節(jié)功能不佳常常迫使患者進行二期肩關節(jié)置換手術。因此，一些學者建議對這些肱骨頭缺血型骨折一期進行肩關節(jié)置換手術［6-7］。但長期隨訪的臨床資料表明，不管是半肩、全肩還是反肩都伴有較高的并發(fā)癥發(fā)生率及再手術率，而各類翻修手術大部分僅只能緩解疼痛而不能明顯改善肩關節(jié)功能［8-12］。因此，如果能夠通過一期內固定手術對這些缺血的肱骨頭進行血運重建是實現(xiàn)“保肩”的最佳策略，尤其對年輕的患者意義重大。

那么如何才能走好這條“保肩”之路呢？筆者認為至少需要做好以下四點：（1）了解正常肱骨頭的血運；（2）術前對肱骨頭的血運進行全面評估；（3）術中充分保護好生物學環(huán)境，達到解剖復位，堅強穩(wěn)定的固定；（4）術后進行合適的康復鍛煉。以下就上述四點進行論述。

一、肱骨頭的血運

對正常肱骨頭血運的認識與理解能夠為術前評估肱骨頭血運及術中避免損傷重要血管提供解剖學依據(jù)。根據(jù)目前的文獻報道，對肱骨頭血運的研究最早可追溯到1965年。Laing等［13］對30具尸體肱骨端標本的腋動脈注射硫酸鋇，發(fā)現(xiàn)弓狀動脈沿結節(jié)間溝上行進入肱骨頭，以此推斷旋肱前動脈的分支弓狀動脈是供應肱骨頭血運的主要來源。此后的一些研究也同樣通過造影顯像證實旋肱前動脈是肱骨頭的主要血供來源，此外旋肱后動脈及來源于肩袖的小動脈供應了一小部分的肱骨頭血運［14］。但在一些臨床病例中發(fā)現(xiàn)患者旋肱前動脈遭到了嚴重破壞后并沒有演變?yōu)殡殴穷^缺血壞死［15］。直到2010年，Hettrich等［16］進行的一項研究在結扎尸體標本旋肱前、后動脈后，將釓粉注入腋動脈，通過最先進行的MRI掃描技術量化評估肱骨頭血液灌注情況，發(fā)現(xiàn)旋肱后動脈提供了肱骨頭64%的血供，而旋肱前動脈提供了剩余的血供。由此奠定了目前我們對肱骨頭血運的主要認識：肱骨頭的血供來源于旋肱前、后動脈及肩袖的小動脈，其中旋肱后動脈是肱骨頭的主要血供來源。

二、術前肱骨頭血運的評估

術前根據(jù)病史采集、體格檢查及影像學檢查等對肱骨頭的血運進行判斷有助于我們制定合理的手術計劃，準備手術相關的器械，并告知患者相應的風險。

病史采集與體格檢查需要重點關注是否伴有肩關節(jié)脫位及腋動脈損傷。雖然目前報道的研究結果表明肩關節(jié)脫位伴肱骨近端骨折與術后發(fā)生肱骨頭壞死是否相關仍存在爭議［12,…17］，但已證實此類患者手術的早晚與術后肱骨頭壞死有關［18］，這意味著對肩關節(jié)脫位伴肱骨近端骨折的患者進行早期手術（48…h(huán)以內）至關重要。旋肱前動脈及旋肱后動脈均起源于腋動脈，因此腋動脈損傷的患者容易發(fā)生肱骨頭缺血，通過體檢觸摸橈動脈搏動等可進行初步判斷，必要時可行上肢動脈造影檢查。

通過影像學檢查判斷肱骨頭缺血的Hertel標準目前最廣為接受，Hertel等［17］在術中對98例肱骨近端骨折患者進行肱骨頭多普勒超聲及肱骨頭鉆孔-血液流出試驗，判斷具有下列特點的骨折類型常伴有肱骨頭缺血：（1）肱骨頭后內側延伸＜8…mm；（2）內側鉸鏈分離＞2…mm；（3）肱骨近端骨折Hertel分型的2、9、10、11、12型。術前必須結合X線及三維CT檢查結果才能對上述標準進行準確評估［19］。由于損傷初期往往伴有明顯的肩關節(jié)腫脹與血液淤積，術前B超往往無法對肱骨頭的血供進行很好的判斷，但可通過B超或MRI對是否存在肩袖損傷進行判斷，尤其是巨大的肩袖撕裂容易導致肩袖供應肱骨頭的小血管損傷。

三、手術重建肱骨頭血運

Hertel的研究表明符合上述缺血標準的肱骨近端骨折在損傷發(fā)生時已經(jīng)嚴重破壞了肱骨頭的血供，但有不少臨床研究表明部分符合缺血標準的肱骨近端骨折經(jīng)過內固定手術后最終并沒有演化為肱骨頭壞死［19-20］。這為“保肩”手術的可行性提供了十分重要的證據(jù)支持，這些符合缺血標準的肱骨近端骨折的確能夠通過內固定手術實現(xiàn)肱骨頭血運的重建。

根據(jù)AO的基本原則以及文獻報道的結果，重建肱骨頭血運的內固定手術必須嚴格遵守以下原則：解剖復位、堅強穩(wěn)定的固定及保護好軟組織。

肱骨近端骨折術中解剖復位需要同時實現(xiàn)肱骨頭、大小結節(jié)、肱骨干四個部分的解剖對位。術中X線透視判斷解剖復位的標準［21］：（1）肱骨頭與肱骨干解剖對位，僅接受5…mm以內的移位；（2）頸干角120°～150°；（3）大小結節(jié)解剖對位，僅接受 5…mm以內的移位。Schnetzke等［21］通過回顧分析98例完全解剖頸骨折的肱骨近端骨折患者，發(fā)現(xiàn)手術達到解剖復位的患者術后肱骨頭壞死率明顯低于復位不佳的患者。Trikha等［20］認為肱骨近端骨折術中達到解剖復位有助于術后肱骨頭血運的重建。肱骨頭血運重建的過程類似于骨折斷端之間血運的再通，新生血管的生長在纖維骨痂期最為旺盛，持續(xù)到骨折發(fā)生后的3～4個月［22-23］，因此術后需要對解剖復位進行長期穩(wěn)定固定。伴有肱骨頭缺血的肱骨近端骨折往往是比較復雜的肱骨近端骨折類型，常常是三、四部分骨折合并有肱骨頭的內/外翻、大小結節(jié)移位、內側柱粉碎等?；颊叩哪挲g、肱骨近端局部的骨密度、術中骨折復位質量及能否恢復內側支撐是影響術后內固定成敗與否的重要因素［24］。對于高齡及骨折部位骨質量較差的患者，推薦使用植骨、螺釘周圍加用可吸收的骨水泥等加強把持力［25-27］；務必使用可吸收的縫線將大小結節(jié)連接的肩袖與內固定聯(lián)結固定。臨床研究結果表明，肩袖縫線固定技術能有效降低鋼板內固定術后復位丟失的發(fā)生率［28-29］。在恢復肱骨近端四部分的解剖對位后，達到內側柱支撐是維持復位的力學基礎，甚至有學者認為內側柱應歸為肱骨近端的“第五”部分［30］。已有不少文獻證實恢復內側柱支撐能顯著增加內固定的穩(wěn)定性，從而降低術后肱骨頭壞死的發(fā)生率［24,…31-35］。內側柱支撐重建可通過以下方法實現(xiàn)［24,…31,…36-40］：（1）內側骨皮質完整時達到內側柱的解剖復位；（2）肱骨頭與與肱骨干內側適當嵌插達到內側柱穩(wěn)定；（3）使用至少2枚內側距螺釘且螺釘體部必須距離內側柱＜12…mm或肱骨頭的下方1/4骨質內，螺釘尖達到肱骨頭的軟骨下骨處；（4）合理使用異體腓骨輔助支撐。臨床實踐中往往需要同時使用上述多種方法才能達到滿意的內側支撐效果。

此外，局部的軟組織保護也是術中不可忽視的重要部分，尤其是對供應肱骨頭血運的血管保護。輕柔的操作，不過度剝離骨膜等依然是治療此類骨折的基本原則［20］。目前，肱骨近端骨折微創(chuàng)植入鎖定鋼板技術成為熱門領域之一，治療的適應證涵蓋了二、三、四部分肱骨近端骨折［41-43］，其優(yōu)點在于減少了術中軟組織損傷。臨床研究結果顯示，微創(chuàng)技術相比常規(guī)切開復位內固定術后肱骨頭壞死的發(fā)生率更低［41］。但在臨床實踐中，微創(chuàng)復位技術對術者的手術操作要求較高，對于伴有肱骨頭缺血的肱骨近端骨折往往難以通過微創(chuàng)切口達到解剖復位，反而容易導致固定失效及肱骨頭壞死的發(fā)生。因此“保肩”手術的首要是解剖復位，然后是提供堅強穩(wěn)定的固定，再盡可能保護好局部的軟組織。

四、術后康復鍛煉計劃

肱骨頭缺血型肱骨近端骨折術后類似于股骨頸骨折內固定術后，早期過于積極的功能鍛煉容易導致骨折微動及內固定不牢穩(wěn)，從而阻礙肱骨頭血運的重建。術后3～4個月內是肱骨頭新生血管生長的旺盛期［22］，在此期間建議行肩關節(jié)懸吊?；颊咴陔S訪過程中體檢局部叩痛不明顯、影像學檢查有初期骨折愈合跡象時僅允許在健側輔助下進行適當?shù)谋粍踊顒右苑乐辜珀P節(jié)過度黏連。待骨折愈合進入骨性骨痂期后再行主動活動鍛煉以恢復肩關節(jié)活動度以及相關肌肉的肌力，在骨折完全愈合前禁止負重。

五、總結

肱骨頭缺血型肱骨近端骨折的“保肩”內固定手術是創(chuàng)傷骨科領域中最具挑戰(zhàn)的手術之一。本文主要根據(jù)現(xiàn)有的文獻資料敘述了肱骨頭缺血型肱骨近端骨折內固定手術成功的經(jīng)驗要點——術前深入理解正常肱骨頭血運的來源并完善相關檢查全面評估肱骨頭的血運情況，術中達到解剖復位、進行堅強內固定及盡可能減少軟組織損傷，術后早期避免進行主動鍛煉。做好以上幾個方面有望能降低此類骨折術后肱骨頭壞死的發(fā)生率，達到“保肩”的目的。