傅燕燕 倪偉 施維群

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 杭州 310053 2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院

施維群教授，主任醫(yī)師，浙江省名中醫(yī)，全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從醫(yī)40余載，精通中醫(yī)四診辨證治療內(nèi)科各種疑難雜病，尤其擅長運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合治療肝病相關(guān)疑難雜癥，擁有豐富的臨床診治經(jīng)驗(yàn)。施老師認(rèn)為肝硬化的發(fā)生主要是瘀血阻滯肝絡(luò)，治療上應(yīng)以化瘀法為主，本文就施老師應(yīng)用化瘀法治療肝硬化的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 行氣化瘀

疫毒、濕熱、蟲類等邪傷及肝體，肝用失常，肝“主疏泄、主藏血”的生理功能異常，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，不能行血，出現(xiàn)氣滯血瘀；肝不能藏血，則血外溢，又因肝失疏泄不能行血，使得溢出之血瘀滯，形成瘀血。另外，氣郁日久化火，正所謂“氣有余便是火”，火邪煎煮肝中之血，使其黏稠瘀滯。肝失疏泄，不能疏泄肝中所藏之血，則肝血瘀滯，進(jìn)而影響到氣機(jī)的運(yùn)行，如此便形成氣滯-血瘀的惡性循環(huán)局面。由此，厥陰氣分病及厥陰血分，氣分郁而血分滯，久病入絡(luò)，肝絡(luò)滯血，則厥陰肝出現(xiàn)氣滯血瘀。施老師謹(jǐn)遵葉天士“初病氣結(jié)在經(jīng)，久則血傷入絡(luò)”[1]之意，總結(jié)出舌質(zhì)紫黯、邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀、右側(cè)脅肋部脹痛、局部刺痛，善太息等為辨證要點(diǎn)的氣滯血瘀證，治療時(shí)以《內(nèi)經(jīng)》中“必先五勝、疏其氣血、令其條達(dá)而至和平”為原則，藥用柴胡、芍藥、當(dāng)歸、枳殼、川芎、廣木香、丹參、三七花、香櫞、甘草、絲瓜絡(luò)等。方中以柴胡疏肝散疏泄郁結(jié)之肝氣，丹參飲加味疏絡(luò)化瘀，共奏行氣化瘀之功，使氣血相從而血行通暢，正如《醫(yī)貫·血證論》中所言：“血隨乎氣，故治血必先理氣。”[2]方中川芎用量不宜過大，以免耗氣傷陰，一般6～8g。有噯氣、呃逆者加旋覆花、代赭石；胃脘部有燒灼感者加用黃連、蒲公英、沉香曲；脅肋部疼痛明顯者加用川楝子、延胡索以行氣止痛。

2 益氣化瘀

《內(nèi)經(jīng)》云：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也?！睆埦霸涝唬骸胺财⒛I不足及虛弱失調(diào)之人，多有積聚之病。蓋脾虛則中焦不運(yùn)，腎虛則下焦不化，正氣不行則邪滯得以居之”，[3]強(qiáng)調(diào)了正虛致病?！督饏T要略》中“見肝之病，知肝傳脾”，提出應(yīng)及早考慮到肝病及脾。脾主運(yùn)化水谷精微，主升清，為后天之本，肝病日久，肝氣乘脾，脾失健運(yùn)，氣、血、水、濕停聚，形成痰濕、瘀血；脾氣虧虛，則推動(dòng)血運(yùn)無力，使血行滯緩，從而出現(xiàn)瘀血，此即因虛致實(shí)。所以目前對(duì)于肝硬化的論述有“從脾論治”[4]“脾虛絡(luò)瘀”[5]“虛損生積”[6]等。施老師認(rèn)為，肝硬化是各種慢性肝病發(fā)展的中后期，久病正傷，結(jié)合歷代醫(yī)家對(duì)肝硬化的認(rèn)識(shí)，總結(jié)出正虛血瘀的證候，以舌體胖大、邊有齒痕、脈細(xì)澀、乏力、納差、脅肋部刺痛為辨證要點(diǎn)，正虛以氣虛為主；主張益氣扶正、活血化瘀，組方以補(bǔ)中益氣湯合血府逐瘀湯加減化裁。方中黃芪補(bǔ)后天以滋先天，加用仙靈脾補(bǔ)腎壯陽，二者先后天并補(bǔ)，有研究表明黃芪、仙靈脾可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能[7-9]，這也證實(shí)了正虛與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)免疫功能低下、免疫缺陷有相似之處；方中茯苓、白術(shù)、甘草益氣健脾；血府逐瘀湯通絡(luò)化瘀，上述諸藥共同作用，使氣旺血行，瘀化氣行，從而達(dá)到氣充血行瘀化的目的。臨證時(shí)，根據(jù)患者氣虛、血瘀程度增減藥物劑量。

3 溫陽化瘀

肝病日久損及脾腎，肝腎同源，陽氣同源，陽氣虛衰，陰寒內(nèi)盛，則血運(yùn)不暢，正如《內(nèi)經(jīng)》所言“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散。”鄭欽安云：“陽氣弱一分，陰自盛一分，此一定之至理也?！盵10]對(duì)于先天陽虛體質(zhì)者，張景岳在《景岳全書》中說“凡先天之有不足者，但得后天培養(yǎng)之功，則補(bǔ)天之功亦可居其強(qiáng)半”，[11]通過溫補(bǔ)后天之陽氣，以期補(bǔ)先天之陽。施老師在長期臨證中，不忘先賢之意，認(rèn)為肝硬化后期多有脾腎陽虛之候，以四肢末梢冰涼、怕冷，腰膝酸軟，舌質(zhì)偏暗，舌下靜脈曲張，尺脈沉遲為辨證要點(diǎn)，治以溫補(bǔ)脾腎，處方以金匱腎氣丸合血府逐瘀湯化裁。金匱腎氣丸以少量補(bǔ)陽藥與大隊(duì)滋陰藥相伍，取“少氣生火”之義。兩方合用，使陽有所溫，瘀有所化。對(duì)于陽虧較甚者，選用四逆湯回陽，并用桂枝溫陽通脈。陽氣根于陰，陰氣根于陽，無陰則陽無以生，無陽則陰無以化，故在溫陽時(shí)配以熟地、萸肉以陰中求陽；溫陽的同時(shí)，也不忘行氣，伍以枳殼、厚樸、蘇梗等。

4 養(yǎng)血化瘀

肝硬化日久，氣血耗傷，肝藏血失常，血海不足，肝體失于濡養(yǎng)，肝脈失充，血運(yùn)不暢成瘀；久病真陰被耗，陰虧液損，血少不行而致瘀；久病遷延，氣血兩虧，血行遲滯，血少難行，令瘀血內(nèi)生。故肝硬化日久可形成血虛血瘀的局面，主要表現(xiàn)為面色無華、萎黃，頭暈乏力，肢體麻木、疼痛，舌淡，或青，或紫，脈細(xì)澀?！督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》篇中“五勞虛極羸瘦……內(nèi)有肝血……緩中補(bǔ)虛，大黃蟄蟲丸主之”，指出久病血瘀應(yīng)“緩中補(bǔ)虛”。施老師認(rèn)為，肝不養(yǎng)血，血行不利；瘀血不去則新血不生，新血不生則血虛不已，故當(dāng)養(yǎng)血化瘀，使瘀去而新血生，新血生則瘀血易祛。藥用當(dāng)歸、芍藥、川芎、阿膠、丹參、雞血藤、黃芪、丹皮、茯苓、白術(shù)、薏苡仁等。而惡血又有寒熱不同之屬性[12]，寒性惡血加用桂枝、劉寄奴、制附片等；熱性惡血加用黃連、竹茹、枳殼、茜草、白茅根等。脾為氣血生化之源，治血虛當(dāng)伍以益氣健脾之劑，脾氣旺則血生，氣充則血足；另外也應(yīng)配以行氣之品，使氣行則血行。

5 滋陰化瘀

《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》“肝為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)，主升”[13]，提出了“肝體陰而用陽”。肝主藏血，血屬陰，肝以其所藏之血濡養(yǎng)肝體，保持肝體柔和；肝用為肝主疏泄，屬陽，為肝氣；若肝能剛?cè)嵯酀?jì)，血養(yǎng)其體，氣資其用，則肝達(dá)而不病。肝硬化患者，其肝體、肝用失調(diào)。疫毒、濕熱等邪傷及肝陰，肝體失濡，疏泄不利，血脈不暢，以致陰虛血瘀；血瘀久停，郁而化熱，灼傷陰精，從而加重陰虛?！案文I同源”“精血同源”，腎精肝血，同盛同衰，休戚相關(guān)，肝陰久傷，累及于腎，肝腎陰虛；腎水不能滋養(yǎng)肝木，肝木更枯。有學(xué)者以一貫煎加減化裁組方柔肝補(bǔ)腎湯，治療原發(fā)性膽汁性肝硬化療效顯著[8]。施老師根據(jù)上述理論總結(jié)出以形體消瘦，兩目干澀，口干咽燥，脅肋隱痛、或刺痛，夜間、午后煩熱，腰部酸軟無力，舌質(zhì)紅絳或有瘀斑，無苔或少苔，脈弦細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)的陰虛血瘀證，主要用藥為熟地、萸肉、丹皮、茯苓、澤瀉、淮山藥、當(dāng)歸、醋鱉甲、女貞子、麥冬、旱蓮草、水蛭、牛膝、丹參、茜草，陽春砂等。方中六味地黃丸、二至丸滋補(bǔ)肝腎之陰，養(yǎng)陰柔肝；鱉甲性味咸，寒，歸肝經(jīng)，能滋陰潛陽，軟堅(jiān)散結(jié)，滋陰潛陽，使陽氣有化生之根，醋制可增強(qiáng)陰藥入肝消積，達(dá)到軟堅(jiān)散結(jié)的功效；張仲景《金匱要略·水氣病》中曰“經(jīng)為血，血不利則為水”，水蛭入厥陰肝經(jīng)，既能破積血，又能利水道；丹參、茜草涼血活血而不留瘀；陽春砂一味，調(diào)中以防熟地滋膩。虛熱明顯者，加用知母、黃柏、地骨皮、青蒿以清其虛熱；肝區(qū)隱痛頻繁者，加用延胡索、乳香、沒藥。

5 醫(yī)案偶舉

患者章某，女，78歲，2016年3月15日初診。自身免疫性肝炎后肝硬化6年，主訴腹脹、乏力半月余?？淘\：精神疲軟，形體消瘦，肌膚甲錯(cuò)，雙手掌暗紅，手心煩熱，全腹膨隆，移動(dòng)性濁音陽性，腰膝酸軟無力，納差，寐時(shí)較短，夜尿較多，大便較稀，不成形，雙下肢浮腫，舌質(zhì)黯紅、有瘀點(diǎn)，光滑無苔，脈細(xì)數(shù)。腹部B超提示：肝硬化；脾大；腹腔大量積液。中醫(yī)診斷：積證，鼓脹。證型：氣陰兩虛，瘀阻水停。治法：益氣養(yǎng)陰，化瘀利水。選方：六味地黃丸合血府逐瘀湯加減。用藥：熟地、丹皮各12g，黃芪、茯苓皮、大腹皮各15g，懷山藥、澤瀉、當(dāng)歸、丹參、地骨皮各9g，陽春砂、甘草、萸肉、川芎各 6g，三七花 5g，紅花 3g，共 7劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。3月22日二診：腹部仍有脹感，雙下肢浮腫，雙手掌發(fā)紅，胃納、睡眠改善，大便稍成行，小便量多，舌質(zhì)較前變淡，少苔，脈沉細(xì)。于前方基礎(chǔ)上去懷山藥、萸肉、三七花、丹皮、地骨皮，加用厚樸、枸杞子、白芍各9g，水蛭6g，共14劑。4月6日三診：感腰部乏困，余較前好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)稍暗，薄白苔，脈沉細(xì)。二診方基礎(chǔ)上減去黃芪、川芎、大腹皮，加炒川斷、炒杜仲各12g，共14劑。4月20日四診：自覺怕冷，四肢末梢感冰涼，腰部稍感無力，舌黯苔薄，脈沉細(xì)。在三診基礎(chǔ)上加用醋鱉甲10g，狗脊12g，絲瓜絡(luò)9g，桂枝5g，茯苓皮換茯苓，共14劑。5月15日五診：無明顯乏力、腹脹，雙下肢無水腫，舌淡苔薄，脈沉緩，予金匱腎氣丸合四物湯化裁，共14劑。

按：自身免疫性肝炎發(fā)展至肝硬化，病程日久，以致肝失疏泄致郁，木郁克脾土，脾失健運(yùn)，水濕內(nèi)停，氣郁水?？芍卵獪?，血瘀阻絡(luò)，日久傷及氣陰，從而表現(xiàn)出氣陰兩虛之象。另外，血不利則為水，所以在利水時(shí)應(yīng)以活血為要，故首診選用六味地黃丸合血府逐瘀湯加減以益氣養(yǎng)陰，化瘀運(yùn)水。陰陽互根，陰損及陽則出現(xiàn)陽損虛寒之候，故治療后期予金匱腎氣丸溫補(bǔ)陽氣，在治療氣血的同時(shí)，不忘陰陽偏頗。

6 結(jié)語

李中梓《醫(yī)宗必讀·積聚》中指出：“初者，病邪初起，正氣尚強(qiáng)，邪氣尚淺，則任受攻；中者，受病漸久，邪氣較深，正氣較弱，任受且攻且補(bǔ)；末者，病魔經(jīng)久，邪氣侵凌，正氣消殘，則任受補(bǔ)?！盵15]在肝硬化的發(fā)生、發(fā)展過程中，會(huì)出現(xiàn)氣滯、血瘀、水停等病理因素，施老師認(rèn)為血瘀為其主要，故在治療時(shí)以化瘀為主線，配以行氣、益氣、養(yǎng)血、溫陽、滋陰等法。肝硬化治療的過程相對(duì)較長，應(yīng)謹(jǐn)察其氣血、陰陽相互之間的轉(zhuǎn)變，及時(shí)調(diào)整用藥，在具體用藥時(shí)，活血藥多辛燥，易傷及陰分，故治療時(shí)應(yīng)佐以養(yǎng)陰之品。總之，施維群教授化瘀法治療肝硬化療效顯著，值得學(xué)習(xí)與推廣。

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