陳德超,王夢雅,鄧 勇

(安徽中醫(yī)藥大學,安徽 合肥 230012)

柔肝法作為中醫(yī)臨床上的重要治法被廣泛運用于多種疾病的治療。歷代醫(yī)家也對柔肝法進行了較深入的探討,如清代醫(yī)家王旭高《西溪書屋夜話錄》:“一法曰:柔肝。如肝氣脹甚,疏之更甚者,當柔肝”[1]。雖然柔肝法理論豐富,但當前學者對其理解仍然是見仁見智,混用的情況時有發(fā)生。故筆者擬就柔肝本義與柔肝法實質進行探討與辨析。

1 柔肝的定義梳理

在現(xiàn)代中醫(yī)學相關辭典中,無“柔肝法”這一詞條,但有“柔肝”的相關定義。以2005年版《中醫(yī)大辭典》為例,其中“柔肝”一詞的定義如下:“柔肝,治法。亦稱養(yǎng)肝。治療肝陰虛、肝血不足的方法。癥見兩眼干澀……口干津少,脈弦細等?！盵2]由上述定義可知,當前學界所說的“柔肝”,是指一種針對肝陰虛、肝血不足的治法,又稱“養(yǎng)肝”。該法適用于兩眼干澀、口干少津等肝臟陰血不足引起的病證。

此外,1996年版《中醫(yī)名詞術語精華辭典》[3]和1999年版的《中醫(yī)辭海》[4]與2005年版《中醫(yī)大辭典》關于“柔肝”的定義在以下兩個觀點上有爭議:①“肢體麻木”是否屬于“柔肝法”的適用范圍;②“柔肝”是否可稱為“養(yǎng)肝”。除了上述兩個爭議點外,“柔”的對象是什么,以及柔肝是否只針對肝陰虛和肝血不足等,這些都是值得商榷的問題。

2 柔肝法相關理論探討

肝藏象理論是柔肝法的立法依據(jù)和理論基礎,欲對柔肝本義以及柔肝法實質進行探究,需要對相關的文字含義以及肝藏象理論進行分析探討,繼而闡明其與柔肝法之間的關系。

2.1 從“肝苦急,急食甘以緩之”論柔肝 “肝苦急,急食甘以緩之”出自《素問·藏氣法時論》。其中“苦”字意為“以……為苦”,此世所公認。而“急”字則有多種解釋。①急躁。如明代醫(yī)家吳崐《黃帝內(nèi)經(jīng)素問吳注》持此觀點[5]。②狹窄、急迫、木硬。如近代名醫(yī)張錫純《醫(yī)學衷中參西錄·論肝病治法》持此觀點[6]。③肝升太過,肝血不充。趙旻認為“肝苦急”是指肝升太過,肝血不充[7]。④筋膜攣急。陳潮祖認為,“急”是指筋膜攣急[8]115-117。筆者以為,“肝苦急,急食甘以緩之”的本義,可以從文字和醫(yī)理上進行分析。

《說文解字》曰:“急,褊也”。段玉裁《說文解字注》曰:“急,褊也……故凡窄狹謂之褊?！薄对鲰崱吩?“急,迫也?！笨芍凹薄弊衷诠艥h語中的基本含義為“狹窄、緊迫”等。而關于“緩”字,《說文解字》曰:“緩,綽也?！薄稄V韻》曰:“緩,舒也?！薄墩f文解字》曰:“舒,伸也。”《玉篇》曰:“緩,遲緩也?！币虼?“緩”字在古漢語中的基本含義有“寬松、伸展、遲緩”等。

醫(yī)理上,從“急”字和“緩”字的本義可知,此二字的描述對象都是實體。若描述對象為肝,則“苦急”的對象應當是肝體,即肝臟本身及筋脈膜絡等肝系連屬部分?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗酚小岸嗍承?則筋急而爪枯”之言,《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證治》“千金內(nèi)補當歸建中湯,治婦人產(chǎn)后虛羸不足……或苦少腹中急”中所論述的婦人產(chǎn)后少腹攣急疼痛等都可以印證“苦急”的對象為肝體。綜上所述,“肝苦急,急食甘以緩之”的含義當是肝體以狹窄、急迫、攣縮為苦,應利用甘味藥能緩、能和的特性使肝體恢復寬松、伸展。

“肝苦急,急食甘以緩之”是柔肝法重要的立法依據(jù)之一?！墩f文解字》曰:“柔,木曲直也?！倍斡癫谩墩f文解字注》曰:“柔,木曲直也……凡木曲者可直,直者可曲曰柔?！备鶕?jù)字義,“柔”作動詞之時,其作用對象也是具有實體的。《素問·生氣通天論》曰:“骨正筋柔,氣血以流”,可見筋以柔和為貴。臨床上肝臟病變影響到筋時,也常會有筋急拘攣、痙強不柔等臨床表現(xiàn)?？梢?“柔”為“筋”之常態(tài),而“急”則是“筋”之病態(tài)。因此,“柔肝”所“柔”的是“苦急”的肝體。而柔肝的含義是使“狹窄、緊迫、攣縮”的筋膜脈絡等恢復正常生理狀態(tài)下的“柔和”,即“寬松、伸展”和“可曲可伸”之性。故筆者以為,凡能使肝體恢復柔和的治法以及通過柔和肝體來治療其他臟腑疾病的治法皆可歸入柔肝法的概念范疇。

2.2 從肝的生理功能論柔肝

2.2.1 肝主藏血 “肝主藏血”源于《靈樞·本神》。肝所藏之血是維持其形態(tài)穩(wěn)定的主要物質基礎,也是維持其生理功能的重要物質基礎?！端貑枴の迮K生成論》曰:“人動則血運于諸經(jīng),人臥則血歸于肝臟”“肝受血而能視,足受血而能步……指受血而能攝?！笨梢?肝藏血的功能對于人體的各項生理活動而言都是極其重要的。若肝血不足,肝體將無法維持正常形態(tài),從而導致筋脈膜絡因血虛攣急而出現(xiàn)疼痛,甚則喪失運動功能。養(yǎng)血柔肝法便是以此為依據(jù)而設。

2.2.2 肝主疏泄 金元時期著名醫(yī)家朱震亨在《格致余論·陽有余陰不足論》中首次提出“肝司疏泄”一說[9]。肝主疏泄,以調暢氣機為核心,而肝失疏泄則以肝氣郁結和肝氣上逆較為常見。肝失疏泄與肝體失柔互為因果,故肝主疏泄與柔肝法關系密切,如針對肝氣郁結的柔肝解郁法,以及針對肝氣上逆的降逆柔肝法均以肝主疏泄為立法依據(jù)。

明代醫(yī)家龔廷賢《濟世全書·脅痛》云:“四曰肝氣急,當以辛散之?！盵10]虞摶《醫(yī)學正傳·脅痛》曰:“因怒氣大逆,肝氣郁甚……皆使木氣大實,故火盛肝氣急也”,提出用當歸龍薈丸大瀉肝火進行治療[11]。其又云“肝苦急,急食辛以散之”[11]。虞摶此論與《素問》“肝苦急,急食甘以緩之”的觀點相左,當為“肝欲散,急食辛以散之”,或應同《濟世全書》寫作“肝氣急,當以辛散之”?？梢?“肝氣急”是指肝氣上逆或肝氣郁結、拘急不舒。其治療方法則是“以苦瀉之”或“肝欲散,急食辛以散之”等。

針對肝氣急中的肝氣郁結、拘急不舒,其治法之一便是柔肝解郁法。肝氣郁結、氣血運行不暢導致的膽汁排泄障礙、血液運行不暢、津液不布等均能引起肝體“急”。如肝氣郁結,氣行不暢,熱郁于肝則肝氣熱,肝氣熱則“膽泄口苦,筋膜干,筋膜干則筋急而攣,發(fā)為筋痿”(《素問·痿論》)。而肝氣郁結,氣血運行不暢引起的肝血不足、津液不布則會造成肝體無津血濡養(yǎng)。肝以陰血為體,津血不充則肝體易因攣縮而變得緊迫、狹窄。如王旭高《西溪書屋夜話錄》:“一法曰:柔肝。如肝氣脹甚,疏之更甚者,當柔肝?！盵1]肝氣脹甚,即肝氣郁結不舒,使用疏肝理氣法以辛散之藥疏之反而郁結越甚,其理正是肝氣郁結耗傷陰血、肝體失柔,或肝臟本身陰血不足、肝體失柔,或疏肝理氣時用藥辛散太過使肝臟陰血虧虛而致肝體失柔。故愈用辛散之藥疏肝則肝之陰血愈虧、肝體愈“急”,肝體難以維持飽滿且柔和的生理形態(tài),故氣機更加不暢。因此,治療此類病證需要用甘緩之,以酸苦瀉之,稍佐辛以散之,使肝體恢復柔和,肝體柔和則肝氣疏泄得宜而無郁結不舒之病。代表方藥有治療陰虛肝郁的一貫煎等。

而針對肝氣急中的肝氣上逆,其常用治法之一則為降逆柔肝法。如《金匱要略》中治療肝氣上逆而致心腹疼痛的奔豚湯,其治法便是降逆柔肝法[8]497。此外,明代醫(yī)家袁班《證治心傳·胸脅腹痛肝胃氣逆辨》曰:“肝臟氣逆上沖,每多胃脘當心而痛,上支兩脅膈咽不通,治宜降逆柔肝”[12],也是降逆柔肝法的運用例證。肝氣上逆而心腹痛者,筋脈膜絡攣急之故也。肝主身之筋膜,其經(jīng)脈過少腹,布胸脅,肝臟氣逆,從少腹循經(jīng)上沖,致筋脈膜絡緊迫攣急、狹窄不通而生疼痛,而筋脈膜絡的狹窄不通又進一步加劇了肝氣的上逆。此正如張錫純所謂“氣血忽然相并于肝中,當其急迫之時,肝體亦或木硬”[6],故治法宜降逆柔肝,緩筋脈膜絡急迫之勢則疼痛可解。以《金匱要略》奔豚湯為例,奔豚湯主治奔豚之屬熱者。其以李根白皮為君,用以降泄肝氣,清肝經(jīng)郁熱,又以黃芩苦寒瀉熱,平氣火之盛。復以當歸、川芎以滋肝體,葛根、白芍、甘草甘以緩肝體之急,使肝體恢復柔和之態(tài),后配伍半夏、生姜助李根白皮降肝經(jīng)逆氣。逆氣降則肝體柔,肝體柔則逆氣易降,以甘緩之、苦瀉之、寒清之,諸藥共奏清熱降逆、柔肝緩急之功。

2.3 從肝的生理特性論柔肝

2.3.1 肝體陰而用陽 “肝體陰而用陽”出自葉桂之《臨證指南醫(yī)案·肝風》[13]19。該理論的基本含義是指肝藏血,故以血為體,血屬陰,故其體為陰,而肝主疏泄,以肝氣為用,氣屬陽,故其用為陽。肝主藏血和肝主疏泄是肝體陰而用陽的重要理論基礎,也是柔肝法的重要理論基礎?！案侮幪?肝血不足”是肝體失柔、肝失疏泄的主要原因,也是柔肝法所針對的重要病機。

2.3.2 肝為剛臟 “肝為剛臟”一說出自葉桂之《臨證指南醫(yī)案·中風》[13]2,歷代醫(yī)家對此解釋多從“肝為將軍之官”著手,認為肝具有將軍的剽悍和剛強躁急之性。如“剛,剛強暴急之性。肝具有剛強、躁急的生理特性。肝內(nèi)寄相火,主升,主動,陽氣用事,故曰‘剛臟’?！盵14]

筆者以為,“肝為剛臟”的本義也可以結合文字和醫(yī)理來理解。文字上,《說文解字》曰:“剛,強斷也”。段玉裁《說文解字注》曰:“剛,強斷也。強者,弓有力也。有力而斷之也。引伸凡有力曰剛?！薄对鲰崱吩?“剛,堅也,勁也?！薄皠偂弊衷诠艥h語中的基本含義有“堅勁,有力”等?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“人始生,先生精……筋為剛?！睆埦霸繹15]與張志聰[16]對“筋為剛”的解釋均為“筋之強勁、剛勁”等。故此處經(jīng)文中“剛”字意為“堅勁,有力”。機體的正常運動需要靠“筋”堅勁有力的特性來維持,筋是肝體的組成部分,那么肝體從整體來說也應具有“剛”的生理特性,故《素問·六節(jié)藏象論》曰:“肝者,罷極之本”。

《臨證指南醫(yī)案·肝風》曰:“故肝為風木之臟……全賴腎水以涵之,血液以濡之……則剛勁之質得為柔和之體?！盵13]19闡述了如何使肝從病理狀態(tài)下的“剛勁之質”恢復成正常生理狀態(tài)下的“柔和之體”。其中“剛勁之質”所指便是肝體的緊迫與攣急狀態(tài)?！案螢閯偱K”與“肝體陰而用陽”密不可分,肝陰、肝血的不足會直接導致肝體失柔而緊迫、攣縮。肝風在《素問·生氣通天論》也有相關描述,如“陽氣者,大怒則形氣絕,而血菀于上,使人薄厥”。猶如現(xiàn)代臨床醫(yī)學中,腦卒中的發(fā)生多由心腦血管的狹窄、堵塞等引起一般,中醫(yī)學除了肝“主動主升”之外,筋脈膜絡的緊迫攣縮、狹窄不通也是造成“血菀于上”的主要原因。筋攣者,絡亦不舒,臨床上常以柔肝通絡法治療由筋脈膜絡狹窄不通導致的瘀血阻絡病證即是此理,肝體柔和,筋脈膜絡通暢則瘀血易除。

綜上所述,筆者認為,“肝為剛臟”的本義是指肝體具有“剛”性,即“堅勁、有力”的生理特性,且具有易于出現(xiàn)狹窄、緊迫、攣縮之證的病理特性。肝體“過剛”所致攣急病證的治法則如《臨證指南醫(yī)案》所言,當柔肝緩急,以使狹窄、緊迫、攣縮的筋脈膜絡恢復寬松、伸展、舒緩。

3 柔肝定義的相關討論

針對“肢體麻木”是否應該屬于柔肝法的適用范圍的爭議點,《現(xiàn)代漢語詞典》認為,“麻”是指身體某部位的知覺因長時間的壓迫而部分或全部喪失的不適感,“麻木”則是指身體某部分發(fā)麻以致喪失感覺[17]。在人體中,能夠受壓迫的多為神經(jīng)、肌肉、筋骨等,這種壓迫最終導致筋脈膜絡的狹窄、緊迫和攣縮。高士宗曰:“諸筋者,周身血氣貫通之筋路也”,認為筋通能行周身之氣血[18]。筋脈膜絡的狹窄和攣縮常導致機體氣血運行不暢而出現(xiàn)“麻”的感覺,甚則使“筋”喪失運動功能,如肢體受壓時間過長所導致的肢體壞死等。治療方法則是運用柔肝法使狹窄攣縮的筋脈膜絡恢復柔和,使氣血恢復通暢以緩解“麻”的癥狀并恢復“筋”的運動功能。因此,“肢體麻木”應該屬于柔肝法的適用范圍。

此外,針對“柔肝”是否可稱為“養(yǎng)肝”,筆者以為,二者不應混淆?！梆B(yǎng)肝”是補法,而“柔肝”可以是補法、瀉法或補瀉兼施法。從肝體陰而用陽可知,肝體之柔以肝血和肝陰為物質基礎。而肝以氣為用,肝體與肝用之間是相互影響的,肝氣上逆、肝氣實、肝氣郁結等皆能導致肝體失柔。在肝氣上逆等病因仍存在的情況下,單純對肝體進行滋補不足以恢復肝體的柔和,此時宜補瀉兼施,養(yǎng)肝體之陰血而瀉肝氣之實、降肝氣之逆、散肝氣之郁等,其治療重心在于消除導致肝體失柔的病因。如《金匱要略》之當歸芍藥散,以當歸滋養(yǎng)肝體,再重用白芍于土中瀉木,瀉肝木而安脾土,瀉肝氣之實以復肝體之柔,從而達到緩急止痛的治療目的。

當前詞典將“柔肝”定義為針對肝陰虛、肝血不足的治法。筆者認為,該定義是片面的,并非只有肝陰虛和肝血不足兩種情況能令肝體“急”和失柔。如《素問·氣厥論》曰:“脾移寒于肝,癰腫,筋攣”,寒主收引,可知“寒”也可以引起筋“急”的癥狀?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸風掉眩,皆屬于肝”,由“風”引起的痙、拘攣、震顫等亦屬于肝體“急”的證候。此外,《靈樞·本神》所言“肝悲哀動中則傷魂……陰縮而筋攣”等,說明情志病變能引起肝體“急”。而上述這些肝體“急”的病證皆可使用柔肝法來治療。

綜上所述,筆者認為柔肝法是一種治療由于外感、內(nèi)傷等致病因素引起的肝體狹窄、緊迫、攣縮等的方法,其實質是一種緩解筋脈膜絡狹窄、攣急的治法。使肝體恢復柔和的治法以及通過柔和肝體來治療臟腑疾病的治法皆可歸入柔肝法的概念范疇。