賈 茹,韓 斐

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京 100053)

小兒抽動癥是起病于兒童時期的慢性神經(jīng)精神障礙性疾病,以不自主、反復(fù)、快速的一個或多個部位肌肉抽動和發(fā)聲抽動為主要表現(xiàn),常伴隨心理行為癥狀[1]。中醫(yī)學(xué)將小兒抽動癥按癥狀表現(xiàn)及病因病機歸屬于“抽搐”“瘛疭”“肝風(fēng)”“筋惕肉瞤”等范疇[2],體現(xiàn)其“形體筋膜病”特征。該病是軀體、功能、社會心理行為改變的復(fù)合體,應(yīng)強調(diào)以精神行為狀態(tài)異常為核心[3]。小兒抽動癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,患兒常不能自控,涉及主觀意識活動;誘發(fā)原因中,患兒性格與情緒異常占比較大,如受驚嚇、情緒激動、家庭環(huán)境緊張導(dǎo)致的焦躁不安、過分擔(dān)憂、易緊張興奮等,均與情志相關(guān);且該病常共患其他精神障礙或心理行為疾病,如注意缺陷多動障礙、強迫癥、焦慮、抑郁?？梢?雖然該病的典型癥狀是反復(fù)抽動的動作或反復(fù)發(fā)出的聲音,但精神、心理障礙才是其病理基礎(chǔ)[4]。精神障礙疾病與心理行為疾病可歸屬“神志病”范疇,神機失用,認知、情感、行為和意志等神志活動異常,則發(fā)為神志病[5-6]。故小兒抽動癥可從中醫(yī)神志病入手,將抽動癥狀看作神志病的軀體癥狀,以“五神”功能結(jié)合五臟辨證深入分析其發(fā)病機制與癥狀表現(xiàn),應(yīng)用“五神藏”理論辨治小兒抽動癥。

1 “五神藏”理論內(nèi)涵

“五神藏”理論出自《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·三部九候論》載:“故神藏五,形藏四?！薄吧癫匚濉背１焕斫鉃椴厣裰K有五[7]。《靈樞·本神》載:“血脈營氣精神,此五臟之所藏也?！奔次迮K藏精氣,亦藏神,精氣乃神活動的物質(zhì)基礎(chǔ),神的活動又調(diào)節(jié)五臟功能而化生精氣,故五臟又稱“五神臟”[8]。五臟藏五神具體指“肝藏血,血舍魂”“脾藏營,營舍意”“心藏脈,脈舍神”“肺藏氣,氣舍魄”及“腎藏精,精舍志”。五神藏又與七情密切相關(guān),《素問·陰陽應(yīng)象大論》載:“人有五臟化五氣,以生喜怒悲憂恐?！蔽迳癫乜芍髌咔?這是中醫(yī)五神藏理論廣泛的心理學(xué)內(nèi)涵[9]。

“五神藏”發(fā)揮功能的過程在《靈樞·本神》中有述:“故生之來謂之精,兩精相搏謂之神,隨神往來謂之魂,并精而出入者謂之魄,所以任物者謂之心,心有所憶謂之意,意之所存謂之志,因志而存變謂之思,因思而遠慕謂之慮,因慮而處物謂之智?！庇醒芯空哒J為此為五神藏理論核心[7-9]。對此可分兩個層面理解:一是精、神、魂、魄共同發(fā)揮控制精神情志的功能;二是由心神整合“所任之物”繼而產(chǎn)生意、志、思、慮、智的思維過程與心理活動?！拔迳癫亍崩碚摫砻?精神情志發(fā)乎神,以精為基礎(chǔ),魂魄出入往來而運行,進而化生認知、思維、意志等心理活動,同時揭示精神障礙與心理行為疾病的內(nèi)在神志基礎(chǔ)。

2 小兒抽動癥與“精”“神”“魂”“魄”的關(guān)系

“神”是人生命活力的重要表現(xiàn),由“精”等物質(zhì)基礎(chǔ)化生,藏于心。亦有心感知外界“物”的信息,通過“任物”整合轉(zhuǎn)化為“神”[10-11]。《類經(jīng)》有云:“心為臟腑之主,而總統(tǒng)魂魄,并賅意志……此所以五志唯心所使也。”心神統(tǒng)領(lǐng)一身精神活動,心神失常則五臟神志皆亂。小兒精氣未充,心神怯弱,神明未定[12],且“心常有余”,若心神失守,反被“物任”,則易發(fā)為神志病。抽動癥患兒可見多種情志失常表現(xiàn),如性格內(nèi)斂、易受驚、膽小、執(zhí)拗、急躁易怒、易興奮激動、易緊張、易擔(dān)憂、敏感多疑、易委屈、自卑、孤獨。其情志失常涉及七情,非一臟一志可完全解釋,應(yīng)為心神統(tǒng)領(lǐng)失常所致[4]。患兒長期處于情志失常狀態(tài),則心神負荷過度,長此以往亦會損及“精”,發(fā)生惡性循環(huán)。

“魂”“魄”是連接形氣的橋梁,幫助“神”往來出入、發(fā)揮功能,分別藏于肝、肺?！妒?jīng)注疏·左傳·昭公列傳》載:“附形之靈為魄,附氣之神為魂也。附形之靈者,謂初生之時,耳目心識、手足運動、啼呼為聲,此則魄之靈也;附所氣之神者,謂精神性識漸有所知,此則附氣之神也?！被隇椤案綒庵瘛?主相對高級的精神層面的控制;魄為“附形之靈”,主依附形體而存的、相對低級的本能反應(yīng)[13]?！半S神往來謂之魂”,且肝主謀慮,肝魂將心神輸送至其所“謀”之處,產(chǎn)生相應(yīng)的意識、情緒、行為等。肝魂之性類風(fēng)[14],若肝謀慮不當(dāng),魂失神控,不往心神所欲任命之處輸注,行不達意,即可表現(xiàn)動搖不定的抽動癥狀。然需注意,此“類風(fēng)”癥狀屬標(biāo)不屬本[15],是外在表現(xiàn),其根源仍在心理?！安⒕鋈胝咧^之魄”,肺魄隨“精”運行出入、布散全身,為“附形之靈”,與“耳目心識、手足運動、啼呼為聲”密切相關(guān),故能出入布散以保證人體基礎(chǔ)行為與本能反應(yīng)存在。若肺魄運行失職,則耳目、手足運動、發(fā)聲失常,與抽動部分癥狀表現(xiàn)相關(guān)。

3 小兒抽動癥與“意”“志”“思”“慮”“智”的關(guān)系

張介賓在《類經(jīng)·本神》中注:“憶,思憶也,謂一念之生,心有所向而未定者,曰意?！毙纳褚粍佣兴?故成脾意[16],即“心有所憶謂之意”。“意之所存謂之志”,意念逐漸積存為一種認知、定見時,即為“志”[8]?！耙狻鄙性谄?然“志”已入腎,脾似中轉(zhuǎn)站,將“意”輸送至腎存為“志”,兩者聯(lián)系密切。有研究者[9]認為,脾意可認為是短時記憶,腎志則是長期記憶。部分抽動患兒有模仿游戲、動畫片中的行為或聲音的現(xiàn)象,有的還會模仿身邊類似表現(xiàn)的兒童,該模仿行為可能與脾意、腎志相關(guān)。小兒心神難以統(tǒng)攝脾意、腎志,心神不定反被“物任”而產(chǎn)生的意念積存,在沒有恰當(dāng)干預(yù)糾正的情況下,可產(chǎn)生一些短暫、固定的行為,而當(dāng)不恰當(dāng)?shù)囊饽钚纬啥ㄒ姇r,這些行為便會逐漸表露出連續(xù)性與長期性,發(fā)為抽動。

過度思慮,處物失常,或脾腎虧虛,意志薄弱,思慮無所倚靠,神思失常,均可能影響抽動病勢?！耙蛑径孀冎^之思”,圍繞腎志反復(fù)醞釀思考,稱為“思”;“因思而遠慕謂之慮”,在反復(fù)思考的基礎(chǔ)上進行長遠推測,稱為“慮”;“因慮而處物謂之智”,經(jīng)過周密思慮而作出的恰當(dāng)判斷與處理,稱為“智”[8]。思則氣結(jié),多思多慮者反而動搖意志,加重心神負擔(dān),進而處物不當(dāng),易加重抽動病情。抽動患兒憂思不解易傷脾,則納呆食少、悶悶不樂、聲低、動作緩;思慮過重則見合并焦慮、抑郁、強迫等表現(xiàn)[16]。亦或脾虛腎虧,驚恐氣亂,意弱志傷,思無所倚,慮無所定,加重抽動患兒神志異常,并可見多種兼癥?！鹅`樞·本神》載“意傷則悗亂”“志傷則喜忘其前言”“恐懼而不解則傷精……精時自下”。抽動患兒常煩躁難安,或喜生悶氣。在進行耶魯綜合抽動嚴重程度量表評價診斷時,部分患兒會在“干擾評價”項中顯示不同程度的、因抽動癥狀導(dǎo)致的突然忘記、打斷思路等,與“喜忘其前言”相似。部分患兒可兼見遺尿,即“精時自下”。腎志具有專注不移的特性[17],而患有注意缺陷多動障礙的抽動患兒,常表現(xiàn)出注意力不集中、記憶力下降等。

4 從“五神藏”辨治小兒抽動癥

小兒抽動癥的臨床治療存在一些生理、心理不分,見動即風(fēng),見風(fēng)究肝,或一味采用疏肝柔筋,或?qū)矣闷礁蜗L(fēng)治法的現(xiàn)象[3]。該病與精神、心理、情志密切相關(guān),且五神與五臟相互影響,貫穿抽動發(fā)生發(fā)展全過程,辨治時當(dāng)深入結(jié)合五神與五臟辨證,以神為本,辨五臟虛實,“神”“藏”同調(diào)。

4.1 從心神、肝魂、肺魄辨析小兒抽動癥 心主神明,肝調(diào)節(jié)情志,故凡五臟虛實病變,尤以心肝兩臟病變最易傷神[8]。肺為嬌臟,最易受外邪而動搖肺魄。故基于“五神藏”辨析小兒抽動癥,應(yīng)首先明確以心為本,以肝為標(biāo),并防外邪侵肺,以安心神、定魂魄。

心神失調(diào)是小兒抽動癥的病理基礎(chǔ),首要調(diào)養(yǎng)心神。小兒“心常有余”,心火旺盛,熱擾神明,則心神亢奮、逸散;抽動癥患兒更可因其精神心理狀態(tài)的高負荷,勞神耗氣,耗傷營血,而心主血脈,心之氣血不足則神失所養(yǎng),加重神傷,致心神怯弱。無論是心火過旺所致的心神亢奮、逸散,還是心氣血不足所致的心神怯弱,均會在“任物”過程中導(dǎo)致心神失守,反被“物任”,發(fā)為疾病。抽動癥發(fā)病早期易出現(xiàn)眼部動作及聲音異常,如擠眼、翻眼、清嗓、重復(fù)語言、穢語,基于“目為心使”“心主言”,可知此類癥狀均與心神相關(guān)[4]。多數(shù)患兒還存在較為突出的睡眠問題,如入睡慢、睡眠中好動、眠淺易驚、多夢囈語,多因心血不足、心神失養(yǎng)?；純盒愿衽c情緒異常則貫穿疾病始終,甚至發(fā)病前就已長期存在,如性格內(nèi)斂、執(zhí)拗、敏感、急躁、膽小,與心神統(tǒng)領(lǐng)失職相關(guān)。治法關(guān)鍵在于使心神守定,若心神逸散則收斂使之歸位,若心神亢奮則重鎮(zhèn)使之安定,若心神怯弱則滋養(yǎng)使之堅強,即“精神內(nèi)守”。治療以鎮(zhèn)心安神、養(yǎng)心安神為法[4]。鎮(zhèn)心安神以龍骨、牡蠣、珍珠母[18]為主藥,這些藥物均質(zhì)重鎮(zhèn)降,又兼收斂。養(yǎng)心安神以酸棗仁、柏子仁為主藥,此類藥物益心氣、養(yǎng)心血,性平質(zhì)潤,可長期應(yīng)用[4]。若患兒熱象明顯,心火旺盛,可佐以郁金、黃連、竹茹、淡竹葉等清心瀉熱之品;若睡眠問題突出,心血不足,可佐以首烏藤、合歡皮等養(yǎng)血悅心安神之品。

肝魂失控所致動搖不定的類風(fēng)癥狀是患兒與家長最為苦惱之處,調(diào)控肝魂為必行之策。肝主疏泄,且主謀慮,肝氣條達,肝魂溝通內(nèi)外,暢達氣機。小兒“肝常有余”,加之情志失調(diào),氣機不暢,郁久化火,致肝魂奔逸,引動肝風(fēng),發(fā)為抽動;亦有肝腎陰虧或熱病傷陰者,肝陰不足無以制陽,肝魂奔逸,陽亢風(fēng)動,或肝血虧虛,肝魂失養(yǎng),血虛生風(fēng)。無論是肝郁化火、肝陽過亢所致的肝魂奔逸,還是肝陰虛損所致的肝魂失養(yǎng),均為肝魂紊亂,可化風(fēng)致動。性情急躁亦是抽動癥的常見癥狀。此外,實者抽動頻繁有力,發(fā)聲高亢,自控力差,常伴舌紅、苔黃、溲赤等熱象;虛者抽動與發(fā)聲力度不及實證,伴見陰虛之象,如形體干瘦、五心煩熱、盜汗、咽干、便干、花剝苔。治療在于平穩(wěn)肝魂,若肝魂紊亂則疏理使之條達,若肝魂奔逸則平定使之安靜,若肝魂失養(yǎng)則滋養(yǎng)使之充盈,以疏肝理氣、平肝潛陽、柔肝息風(fēng)為法。疏肝常用柴胡。平肝可選龍骨、牡蠣、珍珠母、石決明、白蒺藜等平抑肝魂,前4味有平肝潛陽之效,白蒺藜則兼疏肝解郁與活血祛風(fēng)之功[19]。柔肝息風(fēng)可選白芍、僵蠶,滋養(yǎng)肝魂,息風(fēng)止動。肝火旺盛者,可佐赤芍、鉤藤、夏枯草等,清熱安魂;肝血不足者,可佐熟地黃、當(dāng)歸、阿膠等養(yǎng)血?！把酗L(fēng)自滅”,適當(dāng)應(yīng)用當(dāng)歸、川芎等活血藥有助于息風(fēng)。

肺魄不利多因受外邪影響,抽動癥狀反復(fù)難消。小兒“肺常不足”,腠理薄弱,外邪侵襲,則肺竅不利,鼻咽不通,頭目不清;肺主一身之氣,邪氣襲肺,宣發(fā)肅降失常,氣機升降出入有礙,肺魄難以布散周身,不能“附形”發(fā)揮功能;加之外邪從陽化熱,熱引肝風(fēng),發(fā)為抽動,尤以頭面部及上焦癥狀為多。臨床常見擠眉眨眼、張口歪嘴、喉中異聲或穢語、搖頭抬肩,每于感冒后加重,常伴鼻塞、咽紅咽痛等。故應(yīng)疏利肺魄,通行肺竅,肺魄“附形”,“并精出入”得宜,則“耳目心識、手足運動、啼呼為聲”不致錯亂為抽動。疏利肺魄在于肺氣宣發(fā)肅降得宜,肺竅通利。白芷、辛夷、蒼耳子等上行宣通鼻竅;藁本、蔓荊子等上行巔頂,清利頭目;板藍根、射干、木蝴蝶等利咽通竅;百部、紫菀、款冬花、枇杷葉等降肺下氣可定肺魄。肺熱重者可予葶藶子、桑白皮瀉肺熱、安肺魄。肺氣陰不足者可予黨參、太子參等補肺氣,麥冬、沙參、阿膠等滋肺陰以充肺魄。

4.2 從脾意、腎志辨析小兒抽動癥 小兒“脾常不足,腎常不足”,脾腎氣血精虧,則脾意、腎志功能薄弱,且氣血不足無以養(yǎng)心神,情志方面更易受影響,如思慮過度、憂愁不解、悶悶不樂、記憶力下降,同時不良情緒又會加重抽動。治療病程日久、素體虛弱或難治性抽動癥患兒,需注意補益脾腎、御意定志。如患兒兼癥以腹脹腹痛、納呆食少、倦怠乏力、大便失調(diào)等為主,宜佐黨參、太子參、沙參等健脾養(yǎng)胃之品,但不可妄用山藥[20],避免產(chǎn)生興奮。如以遺尿、腿腳酸軟、健忘、注意力渙散等為主,宜佐紫石英、枸杞子、杜仲、遠志等益腎定志之品。

5 小兒抽動癥的中藥治療與防護

小兒抽動癥病機復(fù)雜,以精神、心理障礙為病理基礎(chǔ),涉及五神;以難以自控的動作、發(fā)聲與各類兼癥為病理表現(xiàn),涉及五臟。該病總以心神失調(diào)為本,肝魂動搖生風(fēng)為標(biāo),肺魄、肺竅不利為誘發(fā)抽動的危險因素,并可見脾腎虧虛、意志難定之兼癥。故其治療不可僅調(diào)一臟一志,當(dāng)根據(jù)患兒病情輕重及癥狀偏頗,以養(yǎng)心神、平肝風(fēng)、利肺竅為基礎(chǔ),用藥時有所側(cè)重,兼顧脾腎。本團隊基于小兒抽動癥的病理基礎(chǔ)及“神”“藏”病機,自擬靜心止動方,根據(jù)患兒病情加減,應(yīng)用龍骨、牡蠣、珍珠母、酸棗仁、柏子仁、柴胡、白芍、僵蠶、射干、白芷、辛夷、蒼耳子、北沙參等藥物,充分體現(xiàn)此方調(diào)養(yǎng)心神、平肝息風(fēng)、通利肺竅之功。并結(jié)合兼癥及患兒體質(zhì)選予厚樸、黨參、太子參、枸杞子等健脾益腎之品,或適當(dāng)加當(dāng)歸、熟地黃、川芎等養(yǎng)血活血息風(fēng),或加麥冬、石斛等滋陰息風(fēng)。此方充分結(jié)合病機與病證,治法全面且有所側(cè)重,用藥及化裁靈活。同時,抽動癥患兒在生活中應(yīng)注意精神調(diào)護,避免過多使用電子產(chǎn)品及參加驚險刺激類項目。家長應(yīng)注重孩子的生活環(huán)境健康與飲食健康,營造和諧、積極、愉悅的環(huán)境,減少孩子肥甘厚味、辛辣刺激類飲食的攝入,尤其應(yīng)盡量減少奶油、巧克力、茶、咖啡、飲料、膨化食品、酸奶等易致興奮的、富含添加劑的食品攝入。

6 結(jié)語

小兒抽動癥近年來發(fā)病率有上升趨勢,其病機復(fù)雜,癥狀反復(fù)難消,是患兒、家長、醫(yī)生三方共同重視的疾病。精神、心理障礙為其病理基礎(chǔ),治療應(yīng)注重調(diào)神,結(jié)合“五神藏”理論與小兒五臟辨證,互參互用。以調(diào)節(jié)心神、肝魂、肺魄為基礎(chǔ),兼顧脾意、腎志,以神為本,辨五臟虛實,“神”“藏”同調(diào),不拘泥于“肝風(fēng)”或五臟辨證。