蘇 麗

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科,安徽 合肥 230017)

卵巢癌是來自卵巢上皮、生殖細(xì)胞、性腺間質(zhì)及非特異性間質(zhì)的原發(fā)性惡性腫瘤,是婦科常見的惡性腫瘤之一,臨床主要癥狀為腹脹、腹痛、腹部腫塊、陰道不規(guī)則出血等[1]。在全球范圍內(nèi),卵巢癌發(fā)病率在女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤中位居第3位,病死率居?jì)D科惡性腫瘤之首[2-3]。長期研究[4-5]表明,中醫(yī)藥在穩(wěn)定病灶、改善癥狀、提高生存質(zhì)量、延長生存期及減輕放射治療、化學(xué)治療的不良反應(yīng)等方面具有較好的效果。

李平教授是第七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、中國抗癌協(xié)會腫瘤傳統(tǒng)委員會主任委員、安徽省江淮名醫(yī),從事中西醫(yī)結(jié)合防治惡性腫瘤工作30余載,積累了豐富的中醫(yī)治療惡性腫瘤經(jīng)驗(yàn),尤其是在卵巢癌中醫(yī)診療方面,建樹頗豐[6]?，F(xiàn)總結(jié)李平基于瘤毒病機(jī)理論辨治卵巢癌的經(jīng)驗(yàn),論述如下。

1 瘤毒病機(jī)

生理情況下,人體的元?dú)?通過三焦進(jìn)入十二經(jīng)脈而到達(dá)五臟六腑,從而推動和調(diào)節(jié)人體各臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體、官竅的生理活動。在遭受六淫、情志內(nèi)傷,或飲食水土失宜、痰濁瘀血阻滯、蟲毒結(jié)石等致病因素后,可導(dǎo)致元?dú)饣惓?進(jìn)而產(chǎn)生一種有強(qiáng)烈致病性質(zhì)的物質(zhì),稱為“瘤毒”。瘤毒具有“起病隱匿,消耗正氣,致病廣泛;病證繁多,正氣難抗,又具伏邪;毒生病絡(luò),易于傳變;阻絡(luò)成結(jié),多見腫塊、疼痛”的特點(diǎn)。在瘤毒形成的初期,主要表現(xiàn)為消耗正氣,瘤毒通過病絡(luò)向原發(fā)病灶周圍的侵襲擴(kuò)散而不易察覺;進(jìn)入中后期,瘤毒通過病絡(luò)沿經(jīng)絡(luò)流散,并在適宜的環(huán)境下停留形成轉(zhuǎn)移病灶,有毒阻病絡(luò)與毒生絡(luò)脈的特點(diǎn)[7-8]。基于瘤毒病機(jī)特點(diǎn),李平制定了“穩(wěn)化生、扶正氣、清瘤毒、調(diào)病絡(luò)”的治則[9-10],具有一定的臨床價(jià)值。

2 卵巢癌病因病機(jī)

中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并未記載“卵巢癌”病名,根據(jù)其癥狀和體征,將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“積聚”“腸蕈”“石瘕”等婦科雜病范疇,現(xiàn)代中醫(yī)腫瘤學(xué)命名為“婦科癌病”?！稄V韻》載有“癥,腹病也”,《說文》載有“瘕,女病也”,由此推測癥瘕泛指婦女下腹部腫物?！端貑枴す强照摗分叭蚊}為病……女子帶下癥瘕”,闡述了本病的病位在任脈?！鹅`樞·水脹》對“腸蕈”癥狀的描述與卵巢癌十分相似,文中記載“其始生也,大如雞卵,稍以益大,至其成,如懷子之狀,久者離歲,按之則堅(jiān),推之則移,月事以時(shí)下,此其候也”?！吨T病源候論》言及“積引歲月,人皆柴瘦,腹轉(zhuǎn)大,遂致死”,對“積”的論述也大致符合卵巢癌的發(fā)生發(fā)展。李平結(jié)合瘤毒病機(jī),認(rèn)為卵巢癌的發(fā)生多由于機(jī)體正氣虛衰,六淫邪氣入侵,客于腸外留而不去;或因情志過極、飲食失宜,以致元?dú)饣惓?導(dǎo)致臟腑沖任失調(diào)、氣機(jī)阻滯,瘀血、痰濕等瘀結(jié)于胞宮,形成瘤毒,該瘤毒通過經(jīng)絡(luò)獲得氣血,循行周身,恣生病絡(luò),經(jīng)病絡(luò)侵入肺、肝、骨、腦等[11]。

3 基于瘤毒病機(jī)的卵巢癌辨治

瘤毒病機(jī)指導(dǎo)下的中醫(yī)腫瘤治則為“穩(wěn)化生、扶正氣、清瘤毒、調(diào)病絡(luò)”[9-10],卵巢癌的治則亦是如此,應(yīng)結(jié)合現(xiàn)代科技成果,繼承傳統(tǒng),闡發(fā)新知。針對卵巢癌的中醫(yī)辨治,李平認(rèn)為首先要明確卵巢癌的生物學(xué)特性,其次要區(qū)分疾病所處的階段,同時(shí)結(jié)合患者是否接受過手術(shù)、化學(xué)治療等西醫(yī)治療方式,將卵巢癌分為瘤毒內(nèi)生期、痰結(jié)毒滯期、余毒未清期、余毒復(fù)燃期、氣虛毒滯期5個(gè)時(shí)期。早期瘤毒萌芽,正氣未虛,邪氣輕淺,氣機(jī)郁滯,脾胃失和,濕濁內(nèi)阻,乃腫瘤從無形到有形,此期為瘤毒內(nèi)生期。中期瘤毒已成,邪氣鴟張,邪毒互結(jié),濕毒阻滯,困遏下焦,此期為痰結(jié)毒滯期,邪實(shí)為主,正氣漸虛。大部分卵巢癌患者會接受輔助化學(xué)治療及手術(shù)治療以清瘤毒,但瘤毒纏綿,手術(shù)不易除盡,仍有殘留余毒,此期為余毒未清期,該期患者五臟受損,損傷氣血津液,氣血運(yùn)化失常,痰濕內(nèi)生或津液耗傷,陰虛內(nèi)熱,容易感受寒邪,虛實(shí)夾雜,以虛為主?；颊咝g(shù)后會完成輔助化學(xué)治療進(jìn)一步清余毒,但余毒具有伏邪的特點(diǎn),更加黏滯不化,機(jī)體正氣一旦受損,余毒生長迅速,易于傳變,隨著氣血或絡(luò)脈傳至他處,影響氣機(jī)運(yùn)行,產(chǎn)生瘤毒瘀濁膠滯,此期為余毒復(fù)燃期,虛實(shí)夾雜,以實(shí)證為主。晚期瘤毒肆虐,邪氣熾盛,正氣衰敗,邪盛正虛,甚者瘤毒走注,呈多臟虛損,以肝腎虛損為甚,氣血乏源,陰陽衰微,此期為氣虛毒滯期,以虛為主。

3.1 瘤毒內(nèi)生期

3.1.1 肝氣郁結(jié)證 情志抑郁,胸脅脹滿,納呆,月經(jīng)不調(diào),四肢厥逆,大便干結(jié)或溏薄,舌紅,苔薄白,脈弦。治法:疏肝理氣,解郁化積。方選柴胡疏肝散(《景岳全書》)加減:柴胡、香附、郁金、白芍、枳殼、川芎、陳皮、白術(shù)、茯苓、白花蛇舌草、山慈姑、莪術(shù)、鱉甲等。

3.1.2 肝胃不和證 情志不舒,脘腹?jié)M悶,惡心嘔吐,噯氣反酸,厭食,舌邊紅,苔薄膩,脈弦。治法:疏肝理氣,和胃降逆。方選四逆散(《傷寒論》)合半夏厚樸湯(《金匱要略》)加減:柴胡、白芍、枳殼、厚樸、法半夏、茯苓、浙貝母、紫蘇梗、山慈姑等。

3.2 痰結(jié)毒滯期

3.2.1 痰濕內(nèi)蘊(yùn)證 腹部腫塊,固定不移,按之柔軟,身倦乏力,胸脘痞悶,舌淡胖,舌邊有齒印,苔白膩,脈滑。治法:燥濕化痰,軟堅(jiān)散結(jié)。方選開郁二陳湯(《萬氏女科》)加味:法半夏、陳皮、茯苓、白術(shù)、香附、木香、青皮、川芎、莪術(shù)、夏枯草、山慈姑、焦山楂、焦神曲等。

3.2.2 毒滯血瘀證 腹部包塊,堅(jiān)硬不移,刺痛,面色黧黑,脘腹脹滿,舌暗,有瘀斑、瘀點(diǎn),苔薄白,脈沉澀。治法:活血化瘀,消癥散結(jié)。方選鱉甲煎丸(《金匱要略》)加減:鱉甲、赤硝、柴胡、芍藥、牡丹皮、射干、黃芩、干姜、大黃、桂枝、石韋、厚樸、凌霄花、阿膠、瞿麥、桃仁、葶藶子、重樓、土貝母、壁虎、土鱉蟲等。

3.3 余毒未清期

3.3.1 氣血兩虛證 卵巢癌術(shù)后,完成化學(xué)治療,面色少華,頭暈?zāi)垦?口淡,胃納不佳,倦怠乏力,舌淡白,少苔,脈沉細(xì)。治法:益氣養(yǎng)血。方選人參養(yǎng)榮湯(《正體類要》)加減:黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、白芍、黃芪、茯苓、雞血藤、枸杞子、熟地黃、重樓、白花蛇舌草等。

3.3.2 寒濕凝滯證 卵巢癌術(shù)后,完成化學(xué)治療,小腹冷痛,或墜脹疼痛,喜熱惡寒,得熱痛減,神疲乏力,腰骶冷痛,下身沉重,舌黯紅,苔白膩,脈沉遲。治法:祛寒除濕,活血化瘀。方選天臺烏藥散(《圣濟(jì)總錄》)聯(lián)合當(dāng)歸四逆湯(《傷寒論》):桂枝、當(dāng)歸、芍藥、細(xì)辛、通草、牛膝、烏藥、木香、小茴香、青皮、高良姜、檳榔、川楝子、甘草、白花蛇舌草、紫花地丁、半枝蓮等。

3.4 余毒復(fù)燃期

3.4.1 氣滯血瘀證 曾接受過卵巢癌手術(shù)治療,再發(fā)少腹包塊,堅(jiān)硬固定,脹痛或刺痛,或伴胸脅不舒,面色晦暗,肌膚甲錯(cuò),舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、瘀斑,脈細(xì)澀。治法:行氣活血,祛瘀消癥。方選少腹逐瘀湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)合桂枝茯苓丸(《金匱要略》)加減:小茴香、干姜、延胡索、沒藥、當(dāng)歸、川芎、肉桂、赤芍、蒲黃、五靈脂、桂枝、茯苓、牡丹皮、山慈姑、土鱉蟲、蜈蚣、壁虎等。

3.4.2 痰濕郁結(jié)證 少腹包塊,堅(jiān)硬固定,胸脅不舒,胃脘痞悶,面浮,少氣懶言,帶下量多質(zhì)黏色黃,舌淡胖或紅,舌苔白膩,脈滑或滑數(shù)。治法:健脾利濕,除痰散結(jié)。方選二陳湯(《太平惠民和劑局方》)加減:法半夏、陳皮、茯苓、生甘草、車前子、白花蛇舌草、紫花地丁、重樓、半枝蓮等。

3.5 氣虛毒滯期

3.5.1 氣虛血瘀證 少腹包塊,堅(jiān)硬固定,腹部偶有針刺疼痛,倦怠乏力,驚悸氣短,動則汗出,食少無味,伴消瘦,面色晦暗,肌膚甲錯(cuò),舌淡紫,苔薄白,脈細(xì)澀。治法:益氣健脾,活血化瘀。方選四君子湯(《太平惠民和劑局方》)聯(lián)合桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)加減:黃芪、黨參、茯苓、白術(shù)、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、炒白芍、小茴香、延胡索、沒藥、山慈姑、壁虎、鱉甲等。

3.5.2 陽虛水盛證 腹大脹滿,形似蛙腹,面色蒼黃,脘悶納呆,神倦怯寒,肢冷浮腫,小便短少不利,舌體胖,質(zhì)紫,苔淡白,脈沉細(xì)無力。治法:溫補(bǔ)脾腎,化氣利水。方選附子理苓湯(《內(nèi)經(jīng)拾遺》)或濟(jì)生腎氣丸(《濟(jì)生方》)加減:附子、干姜、人參、白術(shù)、鹿角霜、茯苓、澤瀉、車前子等。

3.5.3 肝腎陰虛證 腹部包塊,堅(jiān)硬不移,腰膝酸軟,耳鳴,五心煩熱,顴紅盜汗,口干咽燥,失眠多夢,舌紅,少苔,脈細(xì)數(shù)。治法:滋補(bǔ)肝腎。方選知柏地黃丸(《醫(yī)宗金鑒》)加減:熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、牡丹皮、茯苓、石膏、麥冬、知母、百花蛇舌草、龍葵等。

4 病例舉隅

張某,女,63歲,2015年3月12日行“卵巢癌根治術(shù)、腸粘連松解術(shù)、盆腔腫瘤(腫塊)切除術(shù)”。術(shù)后病理檢查提示卵巢癌ⅢC期。術(shù)后行“紫杉醇”靜脈給藥治療聯(lián)合“順鉑腹腔灌注”治療3個(gè)周期,后行單藥“紫杉醇”化學(xué)治療5個(gè)周期。2018年4月19日復(fù)查盆腔增強(qiáng)MRI:卵巢癌術(shù)后,盆腔左側(cè)占位,考慮卵巢癌復(fù)發(fā)伴直腸受累。2018年5月9日于外院行“腹腔鏡檢查術(shù)聯(lián)合直腸癌根治術(shù)”,術(shù)后病理檢查提示卵巢癌轉(zhuǎn)移,術(shù)后完成“紫杉醇聯(lián)合卡鉑”方案化學(xué)治療6個(gè)周期。2021年4月29日患者因糖類抗原125(carbohydrate antigen 125,CA125)升高,PET/CT提示右側(cè)膈肌前組腫大淋巴結(jié),2-氟-2-脫氧-D-葡萄糖代謝增高,考慮腫瘤轉(zhuǎn)移。2021年5月至2021年10月于外院接受了7個(gè)周期的“白蛋白紫杉醇聯(lián)合奈達(dá)鉑”方案治療,同時(shí)右膈角淋巴結(jié)行伽馬刀治療,胸腹部增強(qiáng)CT評估右側(cè)膈肌前組腫大淋巴結(jié)消失,盆腔磁共振未見腫瘤復(fù)發(fā)。2021年11月5日首診:癥見面色少華,口淡,食欲不振,倦怠乏力,睡眠差,舌淡白,苔薄白,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:婦科癌病(卵巢癌)余毒未清期,氣血兩虛證。治法:益氣養(yǎng)血,兼清余毒。選用人參養(yǎng)榮湯(《正體類要》)加減:黨參、熟地黃、雞血藤、山茱萸、首烏藤各15 g,當(dāng)歸、白芍各12 g,茯苓、黃芪、白術(shù)、川芎、枸杞子各10 g,陳皮9 g,七葉一枝花6 g。30劑,水煎服,每日1劑,分2次,飯后0.5 h服。

2021年12月5日二診:癥見乏力減輕,食欲增加,偶有胸悶不舒,睡眠尚可。舌淡紫,苔薄白,脈細(xì)。影像學(xué)未見明顯復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移灶,開始予以每天口服“尼拉帕尼200 mg”維持治療,CA125、人附睪蛋白水平正常。于上方加香附、全瓜蔞各15 g,郁金、荔枝核、紫蘇梗、土鱉蟲各10 g,囑無明顯不適則口服15 d,隨后復(fù)查血常規(guī)提示未見骨髓抑制,繼續(xù)口服尼拉帕尼維持治療,并囑患者適當(dāng)運(yùn)動鍛煉,低鹽、低脂、清淡飲食,保持心情舒暢。

按 該患者卵巢癌發(fā)生轉(zhuǎn)移,經(jīng)化學(xué)治療、介入治療,影像學(xué)檢查評估腫瘤消失,但機(jī)體正氣受損嚴(yán)重,首診為余毒未清期,屬氣血兩虛證,面色少華、口淡、食欲不振、倦怠乏力、舌淡白、苔薄白、脈沉細(xì)為辨證要點(diǎn),“虛則補(bǔ)之”,治以氣血同補(bǔ),因余毒具有伏邪的特點(diǎn),機(jī)體正氣一旦受損,余毒生長迅速,易于傳變,隨著氣血或絡(luò)脈傳至他處,故兼清瘤毒,選方人參養(yǎng)榮湯,同時(shí)輔以重樓解毒治療。二診以后患者出現(xiàn)胸悶不舒、舌質(zhì)淡紫,加用香附、郁金、荔枝核、紫蘇梗、全瓜蔞、土鱉蟲等疏肝解郁、寬胸理氣、活血通絡(luò),之后隨癥加減調(diào)整藥方,目前患者無疾病進(jìn)展時(shí)間已達(dá)到1年以上,生活質(zhì)量良好。

5 結(jié)語

李平基于瘤毒病機(jī)論治卵巢癌,厘清其發(fā)展不同階段的核心病機(jī),提高治療的針對性。同時(shí),其將整體觀念和辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合,最大限度地恢復(fù)機(jī)體動態(tài)平衡,以提高放射治療、化學(xué)治療、靶向治療的敏感性,最大限度地降低不良反應(yīng),減少腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā),改善晚期腫瘤患者的生活質(zhì)量,延長帶瘤生存周期。