段斐洋,倪 誠(chéng)

(北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,北京 102488)

濕疹是皮膚科常見(jiàn)疾病,根據(jù)其病程與皮損表現(xiàn)可分為急性、亞急性與慢性,有調(diào)查顯示,61.43%患者濕疹處于慢性期[1]。慢性濕疹具有頑固難治、遷延不愈的特點(diǎn),其皮損類型多樣,常伴瘙癢劇烈,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2]。目前西醫(yī)對(duì)慢性濕疹的認(rèn)識(shí)尚未明確,治療上以局部抗炎為主要手段,常運(yùn)用抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等[3],對(duì)控制濕疹有一定的療效,但長(zhǎng)期效果不理想。慢性濕疹屬中醫(yī)“濕瘡”“浸淫瘡”“濕毒瘡”“癬”等范疇,目前中醫(yī)多以稟賦不耐,濕、熱、風(fēng)邪外感為其主要病因,治療上一般以健脾除濕、清熱涼血、養(yǎng)血祛風(fēng)為治則,雖能緩解癥狀,但因其復(fù)發(fā)性使本病難以根治。針對(duì)慢性濕疹易感體質(zhì)及病機(jī),可從“特稟和(或)濕熱體質(zhì)與血分濕熱毒瘀”入手,辨體結(jié)合辨病,將濕疹分為進(jìn)展期和靜止期二期進(jìn)行治療[4]。

1 慢性濕疹易感體質(zhì)以特稟、濕熱體質(zhì)居多

根據(jù)王琦提出的“膚—體相關(guān)論”[5],慢性濕疹患者的易感體質(zhì)類型以特稟體質(zhì)、濕熱體質(zhì)居多。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為濕疹是一種過(guò)敏性、炎癥性皮膚病,常在特定的人群中發(fā)生,受自身健康狀況、外界環(huán)境的影響[6],其發(fā)病多為家族遺傳,接觸致敏原、或外邪侵襲誘發(fā)過(guò)敏所致[7]。有資料[8]顯示,過(guò)敏體質(zhì)是過(guò)敏性疾病發(fā)生的內(nèi)在因素。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)認(rèn)為過(guò)敏體質(zhì)是在稟賦遺傳基礎(chǔ)上形成的一種特稟體質(zhì)[9],特稟體質(zhì)是慢性濕疹患者的易感體質(zhì)之一。濕疹的發(fā)病觀為“特稟體質(zhì)不耐異氣”,當(dāng)體質(zhì)不能耐受濕、熱、風(fēng)等外邪,加上處于濕熱氣候或飲食失節(jié)等誘因,引動(dòng)血分濕熱[4],久之血分濕熱可化毒留瘀。臨床調(diào)查研究[10]亦證實(shí),特稟質(zhì)是濕疹患者的重要致病體質(zhì)。

濕熱體質(zhì)也是慢性濕疹的易感體質(zhì)類型。臨證發(fā)現(xiàn),許多濕疹患者發(fā)病雖以多樣性皮損表現(xiàn)為主,但在平時(shí)即有口苦口干、大便黏滯或燥結(jié)、男性陰囊潮濕、女性帶下增多、舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)、不耐濕熱氣候等符合濕熱體質(zhì)的特征。濕熱體質(zhì)受先天稟賦及諸多后天因素共同影響,如環(huán)境氣候、飲食習(xí)慣、心理狀態(tài)等因素,當(dāng)人體久居濕地,或喜食肥甘炙膊、長(zhǎng)期飲酒,體內(nèi)濕熱內(nèi)蘊(yùn),久之形成濕熱體質(zhì)。如嶺南地區(qū)氣候多濕熱,有研究者對(duì)廣東地區(qū)的303例濕疹患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)查,發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)占較大比例,而濕熱體質(zhì)中男性較為多見(jiàn),可能與男性嗜煙酒、喜食肥甘辛辣,易致濕熱內(nèi)蘊(yùn)有關(guān)[11]。許多流行病學(xué)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),濕熱體質(zhì)與濕疹發(fā)病存在較強(qiáng)相關(guān)性。有研究者采用回顧性研究方法,對(duì)1 537例濕疹患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí),發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)344例 (22.38%),濕疹發(fā)病以濕熱體質(zhì)患病最高[12];有研究者對(duì)482例濕疹患者年發(fā)病次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì),發(fā)現(xiàn)濕熱體質(zhì)患者年發(fā)病次數(shù)多于其他單一體質(zhì)[13]。這些都說(shuō)明了濕熱體質(zhì)與濕疹密切相關(guān)。

2 慢性濕疹病機(jī)為血分濕熱毒瘀

傳統(tǒng)中醫(yī)多認(rèn)為“濕熱留戀氣分”,但鮮有醫(yī)者認(rèn)識(shí)到“血分濕熱”的病機(jī)要點(diǎn)。葉天士《溫?zé)嵴摗吩?“如從濕熱陷入者,犀角、花露之品,滲入涼血清熱方中”,明示對(duì)于濕熱內(nèi)陷血分者,以犀角為主藥涼血清熱,加花露之品芳化濕濁。據(jù)此認(rèn)為濕疹的“夙根”在于濕熱內(nèi)伏血分,病機(jī)要點(diǎn)為血分濕熱、血中瘀滯、血燥生風(fēng)[4]。而血分濕熱固結(jié)不解日久,又可釀積成毒,其病勢(shì)為“化毒留瘀”,如《金匱要略心典》之“毒者,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”,又如朱丹溪之“血受濕熱,久必凝濁”,久之耗傷陰血又易化燥生風(fēng),發(fā)于肌表可見(jiàn)皮損諸癥。概言之,慢性濕疹的病機(jī)要點(diǎn)為“濕熱毒瘀內(nèi)伏血分”,并有濕毒、熱毒偏重之別,有瘀熱、血熱側(cè)重之異,臨床應(yīng)辨別濕毒與熱毒、瘀熱與血熱之偏重進(jìn)行相應(yīng)治療。

2.1 濕毒與熱毒有別 濕毒、熱毒為慢性濕疹進(jìn)展期關(guān)鍵的致病因素,二者相互影響。濕毒和熱毒之側(cè)重可反映出皮損的變化過(guò)程,如清代《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》之“濕毒流注,生于腿脛,流行不定,或發(fā)一二處,瘡頂形似牛眼,根腳漫腫,輕則色紫,重則色黑,潰破膿水浸漬,好肉破爛……”,《外科證治全書(shū)》之“熱毒流注,生兩腿脛,流行不定,或發(fā)一二處,色赤腫痛潰膿……如患色微紅,或初起粟米,漸大癢痛相兼,破流黃水,浸淫成片……”,闡明了濕毒瘡有熱毒與濕毒之區(qū)別。臨床診治慢性濕疹必須明確濕毒與熱毒的偏重,如皮損暗紅或淡紅,丘疹或小水皰,瘙癢,抓后糜爛滲出較多,舌質(zhì)紅苔白膩,脈濡或滑,為濕毒重于熱毒;皮膚潮紅焮熱、腫脹,粟疹成片或水皰密集,瘙癢不休,舌紅苔黃膩,脈洪大,為熱毒重于濕毒。

2.2 血熱與瘀熱有異 血熱即血分有熱。明代張景岳《景岳全書(shū)·血證》記載:“血本陰精,不宜動(dòng)也,而動(dòng)則為病……蓋動(dòng)者多由于火,火盛則逼血妄行?！标U明血熱與熱盛入血有關(guān)。若血分熱毒不能及時(shí)祛除,血熱煎熬津液易形成血瘀,熱瘀互結(jié)則易形成瘀熱,如明代溫病學(xué)家吳又可《溫疫論·蓄血》之“邪熱久羈,無(wú)由以泄,血為熱搏,留于經(jīng)絡(luò),敗為紫血”,清代柯韻伯之“熱反入里,不得外越,謂之瘀熱”,闡釋了瘀熱乃血熱之進(jìn)一步發(fā)展,瘀熱為血熱、血瘀兩種因素相合為患,若熱毒入血不得外散,導(dǎo)致氣血瘀滯,則瘀熱更甚。

臨證血熱重者可見(jiàn)皮疹色赤,大片紅斑、丘疹,灼熱而癢,入夜更甚,身熱口渴,舌紅紫或絳,苔黃膩或少苔,脈滑數(shù);瘀熱重者可見(jiàn)皮膚紅斑結(jié)節(jié),色素沉著,皮損色暗紅或紫褐,伴皮膚粗糙增厚,舌暗紫或暗紅,脈弦滑。

3 辨體辨病,分期論治,標(biāo)本兼顧

體質(zhì)與疾病從不同的角度反映了人體所患疾病的本質(zhì)。《景岳全書(shū)·卷之四十四》曰:“當(dāng)識(shí)因人因證之辨。蓋人者,本也;證者,標(biāo)也。證隨人見(jiàn),成敗所由。故當(dāng)以因人為先,因證次之。若形氣本實(shí),則始終皆可治標(biāo);若形質(zhì)原虛,則開(kāi)手便當(dāng)顧本?！笨梢?jiàn),體質(zhì)為本,病證為標(biāo)[14],體質(zhì)是內(nèi)因,疾病的病因與體質(zhì)相關(guān)。根據(jù)慢性濕疹病情發(fā)展,可將慢性濕疹分為進(jìn)展期與靜止期,運(yùn)用辨體論治、辨病論治相結(jié)合的診療模式。辨體所指向的是慢性濕疹患者的特稟體質(zhì)、濕熱體質(zhì),辨病是針對(duì)慢性濕疹病變過(guò)程的病機(jī)特點(diǎn),將慢性濕疹分為不同階段進(jìn)行診療。

對(duì)于已病者,若病勢(shì)進(jìn)展比較迅速,如濕疹復(fù)作明顯,此時(shí)疾病的主要矛盾重于體質(zhì)狀態(tài),應(yīng)審察病機(jī)進(jìn)行診療,即進(jìn)展期“辨病治標(biāo)”為主,結(jié)合辨體論治;若病勢(shì)較緩或尚未發(fā)作,在診療時(shí)注重辨體論治,即靜止期“調(diào)體治本”為主,治病求本。臨床可見(jiàn)患者“一體多病”之情況,多種病證均以體質(zhì)為共同背景,如特稟體質(zhì)是慢性濕疹的高危體質(zhì)類型,特稟體質(zhì)者可同時(shí)合并過(guò)敏性蕁麻疹、變應(yīng)性鼻炎等疾病,則可以辨體治療為主兼顧辨病治療[15]。

3.1 進(jìn)展期“辨病治標(biāo)”為主 進(jìn)展期血分濕熱毒瘀較盛,病情進(jìn)展較迅速,病證表現(xiàn)明顯,常見(jiàn)皮膚紅斑、丘疹、滲出或糜爛、脫屑、色素沉著等,劇烈瘙癢,反復(fù)發(fā)作。治當(dāng)以辨病治標(biāo)為主,針對(duì)“濕熱毒瘀內(nèi)伏血分”之病機(jī),可將進(jìn)展期治法歸納為“清透濕熱、解毒散瘀”,常用連翹、赤小豆與麻黃清利透散內(nèi)伏濕熱[16],紫花地丁、紫草、茜草、牡丹皮等藥以涼血解毒、活血散瘀。對(duì)于濕毒盛者,側(cè)重于分消,常選用白茅根、土茯苓、浮萍、杏仁等;對(duì)于熱毒盛者,側(cè)重于清解,常用黃連、黃芩、滑石等;對(duì)于血熱重者,側(cè)重于涼血,常用水牛角、玄參等;對(duì)于瘀熱重者,側(cè)重散瘀,常用牡丹皮、赤芍等。

3.2 靜止期“調(diào)體治本”為主 靜止期多屬血分濕熱未盡,耗傷氣陰,血燥生風(fēng),可出現(xiàn)滲出減少、皮膚干燥脫屑、紅斑結(jié)節(jié)、瘙癢時(shí)輕時(shí)重等癥狀,治當(dāng)以調(diào)體治本為主。針對(duì)過(guò)敏體質(zhì)者,臨證可用蟬蛻、烏梅、靈芝、紫草、茜草等藥脫敏調(diào)體,蟬蛻與烏梅、靈芝等是國(guó)醫(yī)大師王琦院士調(diào)理過(guò)敏體質(zhì)的常用藥物;現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),紫草、茜草具有抗過(guò)敏、抗炎作用。針對(duì)濕熱體質(zhì)者,可用茵陳、滑石、黃芩等藥調(diào)理濕熱體質(zhì)[17]。對(duì)于靜止期氣陰耗傷、血燥生風(fēng)之表現(xiàn),可酌加生黃芪、石斛、雞血藤、生地黃、當(dāng)歸、阿膠、白芍等藥以益氣滋陰、養(yǎng)血潤(rùn)燥。

4 典型案例

盛某,男,77歲,2022年9月20日初診。主訴:左足踝及足背紅斑、瘙癢、脫屑、苔蘚樣變25年?，F(xiàn)病史:患者20余年前腳趾處真菌感染,未經(jīng)系統(tǒng)治療,后足背部皮膚增厚,瘙癢劇烈,抓破后流水,1996年當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性濕疹”,外涂膏藥治療,可緩解癥狀,但藥停即復(fù)發(fā),后經(jīng)中醫(yī)間斷治療,仍反復(fù)發(fā)作?，F(xiàn)癥:左足踝、足背皮損處粗糙肥厚,色暗紫,干燥脫屑,伴苔蘚樣變、紅斑,部分皮疹消退留有色素沉著斑,抓撓后出血點(diǎn),無(wú)滲液,自覺(jué)瘙癢,遇熱及傍晚、夜間加重,食辛辣及飲酒后發(fā)作明顯;四肢及軀干皮膚為干性,頭面部皮膚為油性;怕熱,口苦,大便稀溏欠暢,每日3次,夜尿3～4次;舌暗紫,苔薄白膩,脈滑。既往史:高血壓病,左心室狹窄,前列腺增生,磺胺類藥物過(guò)敏史。個(gè)人史:吸煙史20余年,已戒煙;偶飲酒。西醫(yī)診斷:慢性濕疹。中醫(yī)辨體為濕熱體質(zhì);辨病為血分濕熱毒瘀之濕瘡。治法:清利濕熱、涼血散瘀、解毒透邪、補(bǔ)氣養(yǎng)陰。處方:茵陳、連翹、滑石(包煎)、紫花地丁各15 g,紫草、牡丹皮、浮萍、干姜各10 g,炙全蝎3 g,生黃芪45 g,川牛膝、石斛各30 g。14劑,水煎服。

二診(2022年10月4日):左足踝、左足背脫屑有所減輕,原皮損處苔蘚樣病變范圍減少1/3,夜間瘙癢減半,舌暗紫,苔薄少,脈滑。處方:上方去干姜,加白蘞10 g。14劑,水煎內(nèi)服及外敷左足。

三診(2022年10月23日):左足踝、左足背苔蘚樣變改善,皮損處有新生皮膚,瘙癢偶有。處方:上方生黃芪加至60 g。共21劑,水煎服。后因故未能復(fù)診,2023年2月電話隨訪,濕疹控制穩(wěn)定,未有復(fù)發(fā)。

按 本案患者平時(shí)怕熱、頭面油性皮膚、口苦、大便稀溏欠暢,符合濕熱體質(zhì)特征?；颊呔驮\時(shí)處于進(jìn)展期,病機(jī)為血分濕熱毒瘀,熱毒明顯,且瘀熱較重,治以茵陳、滑石清熱利濕,同時(shí)可改善患者濕熱體質(zhì),以連翹、紫花地丁清熱解毒,紫草、牡丹皮涼血活血散瘀,浮萍透散伏邪,炙全蝎入絡(luò)剔邪;患者年高體虛,熱毒未清,氣陰不足,病位在下肢,故采用四神煎加減以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀。二診時(shí)患者病情明顯好轉(zhuǎn),去干姜,加斂瘡生肌之白蘞,同時(shí)囑患者外敷患處,內(nèi)外同治。三診時(shí)患者新生皮膚,病情繼續(xù)好轉(zhuǎn),在上方基礎(chǔ)上重用生黃芪托毒生肌。如此從濕熱體質(zhì)與血分濕熱毒瘀治療慢性濕疹,療效頗佳,后隨訪患者,知其病情穩(wěn)定,未有復(fù)發(fā)。