王瑤琴 唐麗娜 劉娜香 陳軼潔 林若旋 鐘兆明

乳腺癌是我國(guó)女性常見的惡性腫瘤。研究證實(shí)實(shí)時(shí)剪切波彈性成像結(jié)合乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）可在不影響超聲診斷敏感性的基礎(chǔ)上顯著提高乳腺腫物診斷的特異性，減少不必要的穿刺活檢［1］。乳腺癌的治療及預(yù)后與其分子分型密切相關(guān)［2-4］。本文回顧性分析超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像模量值與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌病理分子分型的關(guān)系，以期為其臨床治療及預(yù)后評(píng)估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年12月至2017年3月經(jīng)手術(shù)或粗針穿刺病理檢查證實(shí)為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者137例，共139個(gè)結(jié)節(jié)。137例患者中雙乳癌2例，其余均為單側(cè)發(fā)?。ǘ嗖≡钫呷∽畲蠼Y(jié)節(jié)），年齡29～80歲，平均年齡（47.8±9.1）歲。排除直徑大于3 cm的結(jié)節(jié)以及同側(cè)乳腺既往接受治療及隆胸術(shù)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者知情同意。

1.2 方法

采用法國(guó)SuperSonic Imagine新聲威實(shí)時(shí)剪切波彈性成像超聲診斷儀，探頭頻率4～15 MHz，彈性定量值單位為kPa。術(shù)前均行常規(guī)二維及彩色多普勒超聲檢查并記錄，由經(jīng)培訓(xùn)的超聲醫(yī)師行SWE檢查并記錄，操作時(shí)將探頭輕放于乳腺表面完全接觸但不壓迫，分別取結(jié)節(jié)橫切及縱切最大切面，取樣框盡量覆蓋腫物，囑患者呼氣后屏住呼吸，待圖像穩(wěn)定后保存SWE圖像至硬盤中，測(cè)定剪切波彈性成像模量值的最大值（Emax）。結(jié)節(jié)橫切及縱切的最大切面均進(jìn)行3次SWE檢查，取平均值。術(shù)后或粗針穿刺活檢后行病理和ER、PR、HER-2及Ki-67免疫組化檢測(cè)。

1.3 免疫組化檢測(cè)及判定方法

ER、PR陽性指≥10%的腫瘤細(xì)胞核染色。ER、PR和HER-2陽性根據(jù)細(xì)胞膜被染色的強(qiáng)度和≥10%的細(xì)胞數(shù)比例判斷，分為0、+、++、+++4個(gè)級(jí)別，0和+為陰性，++、+++為陽性。HER-2（++）者經(jīng)熒光原位雜交（fluorescence in situ hybridization，F(xiàn)ISH）檢驗(yàn) HER-2基因有無擴(kuò)增，有HER-2基因擴(kuò)增定義為HER-2陽性，無HER-2基因擴(kuò)增定義為HER-2陰性。以Ki-67的陽性指數(shù)14%為界線，＜14%為低表達(dá)，＞14%為高表達(dá)［5］。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)免疫組化檢測(cè)結(jié)果，將乳腺癌病理分子分型分為以下4種［6］：Luminal A型為ER和PR（+），HER-2（-），Ki-67低表達(dá)；Luminal B 型為 ER和（或）PR（+），HER-2（±），Ki-67高表達(dá)；HER-2過表達(dá)型為ER和PR（-），HER-2（+），Ki-67 任意水平；三陰性型乳腺癌為 ER 和 PR（-），HER-2（-），Ki-67 任意水平。組織學(xué)分級(jí)依據(jù)WHO乳腺癌組織學(xué)分類9分評(píng)定法分為Ⅰ～Ⅲ 級(jí)［7］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間均值比較采用單因素方差分析（ANOVA），若整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，進(jìn)一步的兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。等級(jí)資料的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)分析。以雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 137例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的臨床資料

137 例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者共有139個(gè)結(jié)節(jié)，其中雙乳癌2例，結(jié)節(jié)最大徑0.8～3.0 cm，平均（2.10±0.76）cm；Luminal A 型 34個(gè)結(jié)節(jié)，Luminal B 型 71個(gè)結(jié)節(jié)，HER-2過表達(dá)型15個(gè)結(jié)節(jié)，三陰性型19個(gè)結(jié)節(jié)；Luminal A型腫瘤平均大小為（19.76±5.11）mm，Luminal B 型為（19.92±7.40）mm、HER-2 過表達(dá)型為（24.12±9.69）mm、三陰性型為（19.97±6.43）mm；組織學(xué)分級(jí)：Ⅰ級(jí)9個(gè)結(jié)節(jié)（Luminal A型8個(gè)，Luminal B型1個(gè)），Ⅱ級(jí)109個(gè)結(jié)節(jié)（Luminal A型25個(gè)、Luminal B型65個(gè)、HER-2過表達(dá)型13個(gè)、三陰性型6個(gè)），Ⅲ級(jí)21個(gè)結(jié)節(jié)（Luminal A型1個(gè)、Luminal B型5個(gè)、HER-2過表達(dá)型2個(gè)、三陰性型13個(gè)）。

2.2 不同病理分子分型與乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌超聲剪切波彈性模量Emax值的關(guān)系

139 個(gè)結(jié)節(jié)超生剪切波彈性模量Emax值為46.80～300.00 kPa，平均（146.35±68.63）kPa。Luminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型及三陰性型患者的超聲剪切波彈性模量Emax值分別為（105.67±54.28） kPa、（138.91 ±72.46）kPa、（152.61±64.01）kPa和（191.05±61.79）kPa，整體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=4.511，P=0.005），Luminal A 型與三陰性型比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），Luminal B型與三陰性型比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。Spearman相關(guān)分析顯示，超聲剪切波彈性模量Emax值與病理分子分型顯著相關(guān)（r=0.510，P=0.003），但與組織分級(jí)、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不相關(guān)（r=0.129，0.089，P=0.163，0.338）。

3 討論

觸診是臨床醫(yī)師簡(jiǎn)單、有效的診斷方法，但是觸診受醫(yī)師主觀經(jīng)驗(yàn)影響較大，且無法檢查深層組織，超聲彈性成像的出現(xiàn)成功解決了這一難題。超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像能夠客觀檢測(cè)組織的彈性，重復(fù)性高，且可以定量測(cè)量乳腺病變的彈性模量值，其定量參數(shù)包括Emax值、平均值、最小值、標(biāo)準(zhǔn)差和彈性比值。與其他參數(shù)相比，Emax值評(píng)價(jià)乳腺良惡性病灶的效能最佳，可重復(fù)性較好，且感興趣區(qū)大小、腫物形態(tài)對(duì)Emax值的診斷效能影響不大［8-10］。乳腺癌是異質(zhì)性較高的惡性腫瘤，不同病理分子分型的乳腺癌即使病理類型和分期相同，預(yù)后亦可能完全不同［11］。超聲剪切波彈性成像可以通過測(cè)量乳腺癌結(jié)節(jié)彈性模量值，預(yù)估乳腺病理分子分型，為臨床治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估提供幫助。本研究測(cè)量137例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者共139個(gè)結(jié)節(jié)的超聲剪切波彈性模量Emax值，觀察其在不同病理分子分型中變化，結(jié)果發(fā)現(xiàn)Emax值由小到大依次為L(zhǎng)uminal A型、Luminal B型、HER-2過表達(dá)型及三陰性型乳腺癌，其中Luminal A型Emax值低于其他分子分型的乳腺癌，Luminal B型Emax值較之稍高，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與兩者基因表達(dá)模式及生物學(xué)行為具有高度相似性有關(guān)。HER-2過表達(dá)型乳腺癌的Emax值相對(duì)Luminal A型和Luminal B型雖增高，但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，考慮可能與本研究病例數(shù)較少有關(guān)。

三陰性乳腺癌侵襲性較強(qiáng)、易遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)率高、預(yù)后較差，常規(guī)超聲檢查因大多表現(xiàn)為橢圓形、邊界清、無成角、毛刺、內(nèi)部鈣化較少出現(xiàn)及后方回聲增強(qiáng)等良性特征，易誤診［12］。本研究病例中三陰性乳腺癌的Emax值較其他分型明顯增高，可能與三陰性乳腺癌組織分級(jí)中Ⅲ級(jí)所占比例高于其他分型有關(guān)。提示超聲剪切波彈性模量Emax值或可為三陰性乳腺癌的早期診斷和避免誤診提供有價(jià)值的信息。為進(jìn)一步了解超聲剪切波彈性模量Emax值與病理分子分型的關(guān)系，本研究行Spearman相關(guān)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超聲剪切波彈性值與病理分子分型顯著相關(guān)，但與組織病理分級(jí)無相關(guān)性，可能與本研究病例組織病理分級(jí)集中在Ⅱ級(jí)有關(guān)，提示超聲剪切波彈性模量Emax值可能有助于乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌的臨床治療選擇、預(yù)后評(píng)估。但是剪切波彈性模量值的檢測(cè)易受腫物位置、與皮膚的距離、探測(cè)角度、操作者的手法等影響，且乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌在分子水平上是具有高度異質(zhì)性及激素依賴性的疾病，其腫物的囊性變、鈣化、纖維化等均可引起剪切波彈性模量值改變。此外，本研究樣本量較少，故有關(guān)結(jié)論仍需進(jìn)一步研究。