吳偉光 郭海龍

脊柱結(jié)核是骨關(guān)節(jié)結(jié)核最常見的類型，是一種由結(jié)核分枝桿菌引起的慢性感染。脊柱的任何部位都可能感染結(jié)核分枝桿菌，以腰椎發(fā)病率最高，胸椎次之，尾椎罕見[1]。脊柱結(jié)核嚴(yán)重者可引起脊柱不穩(wěn)、后凸畸形，甚至癱瘓等，嚴(yán)重影響患者的健康及生活質(zhì)量。因此，早期診斷對(duì)脊柱結(jié)核具有重要意義。

脊柱結(jié)核的臨床特點(diǎn)

脊柱結(jié)核是常見的繼發(fā)性肺外結(jié)核。通常，脊柱結(jié)核癥狀起病隱匿，病情進(jìn)展緩慢，診斷前患者的癥狀持續(xù)時(shí)間從2周到幾年不等[1]。脊柱結(jié)核的癥狀包括結(jié)核中毒癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀、神經(jīng)功能缺損。體格檢查可出現(xiàn)局部壓痛、肌肉痙攣和活動(dòng)受限。最初的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括肢體輕度疼痛并軟弱無力和麻木，如果不及時(shí)治療可能會(huì)進(jìn)展至完全癱瘓，截癱是脊柱結(jié)核最具破壞性的并發(fā)癥之一[1]。脊柱結(jié)核中神經(jīng)功能缺損的發(fā)生率從23%到76%不等[2]。對(duì)于此類患者，臨床工作中通?？梢暂p松識(shí)別及診斷。但是，隨著人們生活水平的提高，脊柱結(jié)核的臨床表現(xiàn)越來越不典型[2]，如同時(shí)存在肺、胸膜及其他部位的結(jié)核，部分患者可能存在持續(xù)發(fā)熱、食欲不振等，有時(shí)會(huì)被呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的疾病所掩蓋。早期可呈現(xiàn)不同程度的疼痛，多為鈍痛，勞累時(shí)加重，休息后緩解，但不會(huì)完全消失。頸椎結(jié)核疼痛常局限于頸肩部或雙上肢；胸椎和腰椎結(jié)核可有局限的背部或腰骶部疼痛。有些放射性疼痛往往不在病變所在部位，而在相應(yīng)的脊神經(jīng)根所支配的皮支部位。有些患者僅以慢性背痛為唯一癥狀，有些僅表現(xiàn)為脊柱僵硬。值得注意的是，這些臨床表現(xiàn)也會(huì)存在于其他脊柱疾病患者中，需詢問是否曾有過肺結(jié)核病史或結(jié)核病接觸史。

脊柱結(jié)核的早期診斷

脊柱結(jié)核起病緩慢，通常情況下，患者只有在嚴(yán)重疼痛、明顯畸形或有神經(jīng)癥狀時(shí)，才會(huì)尋求治療。然而，在疾病晚期往往會(huì)并發(fā)不可逆的神經(jīng)功能缺損，因此，早期診斷至關(guān)重要。

一、脊柱結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢測技術(shù)

(一)細(xì)菌學(xué)檢測(傳統(tǒng)檢測方法)

由于患者和醫(yī)生的延誤，大多數(shù)脊柱結(jié)核患者在發(fā)病初期沒有被準(zhǔn)確診斷，這種延誤可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的脊髓損傷[2]。實(shí)驗(yàn)室檢查中診斷脊柱結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)為分枝桿菌培養(yǎng)陽性，菌種鑒定為結(jié)核分枝桿菌，但對(duì)脊柱結(jié)核臨床診斷的敏感度及特異度均較低[3]。使用傳統(tǒng)方法，從臨床標(biāo)本中培養(yǎng)分枝桿菌需要6～8周，且敏感度只有約50%。

(二)免疫學(xué)檢測

1.血清學(xué)檢測：血清學(xué)檢測結(jié)核分枝桿菌是以特異性分泌蛋白MPB64為檢測目標(biāo)，操作簡便，檢測時(shí)間短。與傳統(tǒng)的結(jié)核分枝桿菌菌種鑒定技術(shù)相比，其敏感度和特異度都非常高，分別能達(dá)到99.1%和100%[4]。血清學(xué)檢測是一種敏感度、準(zhǔn)確度均較高的結(jié)核分枝桿菌快速檢測技術(shù)，在脊柱結(jié)核早期，可快速檢測是否存在結(jié)核分枝桿菌。

2.結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)：結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)雖常被應(yīng)用，但其結(jié)果存在假陽性或假陰性的可能，檢測的敏感度及特異度較低,有近似20%的患病個(gè)體終身結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陰性[3]。結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)在成人脊柱結(jié)核早期，僅能起到提示作用，但在嬰幼兒結(jié)核病的診斷中意義較大。

3.γ干擾素釋放試驗(yàn)(interferon gamma release assay，IGRA)：IGRA采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)或酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)試驗(yàn)(enzyme-linked immunospot assay，ELISPOT)方法，通過檢測γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)的水平進(jìn)行診斷。目前主要包括Quanti FERON-TB Gold試驗(yàn)(QFT-G)和結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)；T-SPOT.TB與QFT-G相比在診斷結(jié)核分枝桿菌方面有更高的敏感度[5]。IGRA已被證實(shí)在判斷是否存在結(jié)核分枝桿菌感染方面是有意義的，其可區(qū)分活動(dòng)性結(jié)核病和結(jié)核分枝桿菌潛伏感染，并判定療效[4]。IGRA作為輔助診斷肺外結(jié)核的新方法，是一種更敏感的無創(chuàng)、快速的輔助診斷方法，敏感度可達(dá)90%[6]，能夠在脊柱結(jié)核早期進(jìn)行輔助診斷。

4.蛋白芯片：蛋白芯片是近幾年的研究熱點(diǎn)之一。能夠測定血清中結(jié)核分枝桿菌蛋白相對(duì)分子質(zhì)量為16 000(16 kDa)和38 000(38 kDa)及脂阿拉伯甘露糖3種抗體，并通過芯片識(shí)別系統(tǒng)進(jìn)行結(jié)果分析。通過芯片識(shí)別系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)上述3種抗體同步檢測，其中一種陽性即為檢測結(jié)果陽性[7]。整個(gè)檢測過程一般不超過30 min。馮英凱等[7]進(jìn)行的回顧性研究將655例患者分為肺結(jié)核組、肺外結(jié)核組、肺結(jié)核并發(fā)肺外結(jié)核組及非結(jié)核病組，其中非結(jié)核病組為對(duì)照組，采用蛋白芯片技術(shù)、IGRA、聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction, PCR)對(duì)各組樣本進(jìn)行檢測分析，評(píng)價(jià)蛋白芯片檢測對(duì)結(jié)核病的診斷價(jià)值；結(jié)果顯示蛋白芯片技術(shù)的敏感度(66.26%)與PCR(67.02%)相似，明顯低于IGRA(91.30%)；其特異度(83.47%)明顯高于PCR(69.76%)，與IGRA(89.92%)相似。Zhu等[8]的研究也顯示，蛋白芯片檢測對(duì)肺結(jié)核及肺外結(jié)核患者具有較好的診斷價(jià)值，在脊柱結(jié)核早期，其可與IGRA取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)。

5.脂阿拉伯甘露聚糖(lipoarabinomannan，LAM)檢測試紙：LAM檢測試紙條是近年來一種新的檢測技術(shù)，其通過對(duì)尿液樣本中的LAM抗原檢測從而進(jìn)行診斷，全程僅需25 min。一項(xiàng)研究表明，LAM檢測試紙條能夠快速、高效、低成本地診斷HIV與結(jié)核分枝桿菌雙重感染患者[9]，為并發(fā)HIV感染的早期脊柱結(jié)核患者提供了一種新的檢查方法。

(三)分子生物學(xué)技術(shù)

1. PCR：PCR是一種快速、敏感度和特異度均較高的檢測痰液中結(jié)核分枝桿菌的方法[10]。包括結(jié)核分枝桿菌DNA(TB-DNA)檢測、結(jié)核分枝桿菌RNA(TB-RNA)檢測、利福平耐藥實(shí)時(shí)熒光定量核酸擴(kuò)增(GeneXpert MTB/RIF)檢測技術(shù)、環(huán)介導(dǎo)等溫?cái)U(kuò)增技術(shù)(loop-mediated isothermal amplification，LAMP)等。利用PCR方法檢測敏感度高、速度快，可判斷是否存在結(jié)核分枝桿菌，鑒別結(jié)核分枝桿菌潛伏感染與活動(dòng)性結(jié)核病[11]。潘愛珍等[10]采用TaqMan-MGB探針的熒光定量PCR技術(shù)，檢測了186份痰液樣本，其敏感度為84.47%，特異度為100%。TB-RNA檢測是主要以病原體RNA為擴(kuò)增靶標(biāo)的核酸恒溫?cái)U(kuò)增檢測技術(shù)，因病原體死亡后RNA會(huì)很快降解，所以TB-RNA 檢測技術(shù)可區(qū)分“死菌”和“活菌”，同時(shí)，該方法可以診斷出活動(dòng)性結(jié)核病，減少無效治療[11]。GeneXpert MTB/RIF檢測技術(shù)可以檢測結(jié)核分枝桿菌的rpoB基因81 bp 利福平耐藥核心區(qū)是否發(fā)生突變，檢測在2 h內(nèi)完成，該技術(shù)對(duì)痰標(biāo)本結(jié)核分枝桿菌檢測的敏感度和特異度分別為90.0%、89.5%；對(duì)利福平耐藥檢測的敏感度和特異度分別為87.7%、96.6%[12]。這種檢測技術(shù)為結(jié)核分枝桿菌的檢出及利福平的耐藥性檢測提供快速、準(zhǔn)確的診斷依據(jù)[12]。LAMP是2016年世界衛(wèi)生組織正式推薦的結(jié)核病診斷技術(shù)，可作為痰涂片檢測方法的替代方案。其擴(kuò)增速度快，所需設(shè)備簡單，不需要昂貴的PCR儀器，只需一個(gè)恒溫器，通過目測可得到清晰結(jié)果，敏感度為89.6%，特異度為94%[13]?？傊?，PCR快速、敏感度和特異度高的優(yōu)點(diǎn)，可提高早期脊柱結(jié)核的檢出率并減少漏診、誤診的發(fā)生。

2.基因芯片：基因芯片技術(shù)作為一種大規(guī)模、高通量的檢測技術(shù)，應(yīng)用于疾病的診斷，其優(yōu)點(diǎn)包括：快速簡便，敏感度和準(zhǔn)確度高，可同時(shí)檢測多種疾病。基因芯片可以高通量檢測基因組的表達(dá)，因而能夠診斷分枝桿菌混合感染[4]。張立群等[14]通過對(duì)172例樣本進(jìn)行檢測，結(jié)果表明其敏感度和陽性率分別為81.6%和100%。使用基因芯片技術(shù)，其早期診斷率將大幅提高，同時(shí)有利于幫助醫(yī)生綜合了解各個(gè)系統(tǒng)疾病狀況。但由于試劑和儀器較為昂貴，暫未大規(guī)模推廣。

二、脊柱結(jié)核的影像學(xué)特征

(一)X線表現(xiàn)

X線攝影檢查是診斷脊柱結(jié)核不可缺少的一種手段，可用來確定結(jié)核病灶部位、侵犯范圍、有無死骨等一般情況。其主要表現(xiàn)為骨質(zhì)減少，在鄰近椎體及椎間盤受累時(shí)，由于骨質(zhì)破壞可顯示椎間隙狹窄、終板侵蝕；多節(jié)段脊柱前方受累時(shí)，可顯示椎體前方骨質(zhì)破壞甚至繼發(fā)塌陷、脊柱后凸等特征[15]。但這些典型表現(xiàn)在脊柱結(jié)核早期很難被發(fā)現(xiàn)。有研究顯示，對(duì)于在脊柱X線攝影平片上可見的病灶，必須有30%的骨質(zhì)丟失才能被診斷[16]。因而X線攝影檢查對(duì)于脊柱結(jié)核早期病變的診斷作用十分有限。

(二)磁共振成像(MRI)表現(xiàn)

MRI是不可缺少的常規(guī)影像學(xué)檢查，是評(píng)價(jià)軟組織侵犯范圍、結(jié)核病灶范圍及神經(jīng)壓迫情況最有效的檢查手段。MRI對(duì)水分含量和蛋白質(zhì)含量變化非常敏感，因此在結(jié)核病灶炎性水腫的早期診斷方面，敏感度要優(yōu)于其他影像學(xué)檢查。Lang等[17]研究認(rèn)為MRI診斷脊柱結(jié)核能夠在椎體破壞前6～7個(gè)月發(fā)現(xiàn)椎體改變。對(duì)于邊緣型脊柱結(jié)核，MRI可表現(xiàn)為伴有間隙變窄和大范圍的椎旁膿腫；中央型脊柱結(jié)核常表現(xiàn)為單個(gè)椎體的信號(hào)異常，這種MRI表現(xiàn)與脊柱轉(zhuǎn)移瘤相似；骨膜下型常表現(xiàn)為韌帶下膿腫形成、椎間隙尚正常及多個(gè)椎體信號(hào)異常[2]。程春等[18]對(duì)67例脊柱結(jié)核患者的MRI表現(xiàn)進(jìn)行分析，結(jié)果表明MRI對(duì)骨質(zhì)破壞、椎間盤受累、死骨形成的檢出率高于X線及CT，MRI對(duì)鈣化情況檢出率低于CT。增強(qiáng)MRI對(duì)于顯示異質(zhì)椎體及在骨內(nèi)、硬膜外、椎旁膿腫的邊緣增強(qiáng)中的敏感度高[1,19]。據(jù)Jain[20]報(bào)道，MRI對(duì)脊柱結(jié)核診斷的敏感度可達(dá)100%，特異度可達(dá)88.2%。綜上，MRI可清楚地顯示脊柱結(jié)核的椎體及終板破壞、椎旁膿腫和神經(jīng)損傷，對(duì)早期和不典型脊柱結(jié)核亦有確切診斷價(jià)值。

(三)計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)(computed tomography，CT)

與X線平片相比， CT能夠早期顯示骨質(zhì)破壞，對(duì)確定軟組織膿腫的形狀和鈣化更為有效。同時(shí)，CT能更好地顯示不規(guī)則溶骨性病變、硬化、椎間盤塌陷等細(xì)節(jié)。然而，與MRI相比，CT較難確定硬膜外病變范圍及其對(duì)神經(jīng)結(jié)構(gòu)的影響[1]。在對(duì)死骨及鈣化的顯示方面，CT優(yōu)于MRI[21]?？傊?，CT能夠更早發(fā)現(xiàn)病變部位及病變細(xì)節(jié)，對(duì)于脊柱結(jié)核早期診斷具有重要價(jià)值。

(四)非典型性脊柱結(jié)核影像學(xué)特征

沒有上述影像特征的非典型性脊柱結(jié)核雖然少見，但已有據(jù)可查。根據(jù)近幾年文獻(xiàn)報(bào)道，非典型性脊柱結(jié)核主要表現(xiàn)為受累于椎體后部，無椎間盤受累，無骨性侵犯的硬膜外脊髓壓迫。其中，無椎間盤破壞的椎體受累是脊柱結(jié)核最常見的非典型形式[22-24]。

Momjian和George[22]對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，總結(jié)了保留椎間盤椎體的MRI表現(xiàn)為信號(hào)異常的情況，作者還注意到結(jié)核病灶與轉(zhuǎn)移瘤或淋巴瘤沒有區(qū)別，可以表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)病灶。Zhen等[25]報(bào)道了6例單發(fā)椎體結(jié)核患者，表現(xiàn)為孤立的、局限的溶骨性病變，結(jié)核感染位于單椎體，沒有椎間盤受累；作者認(rèn)為這可能是由于在感染早期或強(qiáng)免疫系統(tǒng)下感染較低毒力的結(jié)核分枝桿菌所致。Kim等[23]報(bào)道了1例輕微外傷后出現(xiàn)背部疼痛的患者，表現(xiàn)為胸9至胸11椎體、胸12至腰1棘突的多發(fā)溶骨性破壞，作者首先診斷為淋巴瘤，但術(shù)后組織病理學(xué)提示為慢性肉芽腫、干酪樣壞死、無惡性腫瘤細(xì)胞，最后診斷為非典型表現(xiàn)的脊柱結(jié)核。

中央椎體病變也是非典型性脊柱結(jié)核的一種形式，椎體塌陷可能導(dǎo)致椎體扁平外觀[26]。主要見于兒童[1]。MRI顯示椎間盤內(nèi)信號(hào)異常，此病變與淋巴瘤或轉(zhuǎn)移瘤的表現(xiàn)無法區(qū)分。這種非典型性脊柱結(jié)核可以是單椎體或多椎體受累，單椎體受累極為罕見。Zhen等[27]報(bào)道了5例年輕患者腰椎單發(fā)的局部溶骨性椎體病變。由于局灶性感染，與成骨細(xì)胞瘤和嗜酸性肉芽腫等其他原因引起的局灶性椎體破壞在影像學(xué)上較難鑒別，可以通過CT引導(dǎo)下穿刺活檢或手術(shù)干預(yù)來確診，CT引導(dǎo)下穿刺病理檢查陽性率可達(dá)93.3%[28]。另一種罕見的非典型性脊柱結(jié)核形式是椎體后部孤立受累[26]。據(jù)Khattry等[26]報(bào)道，這種情況以肺結(jié)核為特征，在化膿性脊椎炎中并未發(fā)現(xiàn)。近期，Thammaroj等[29]報(bào)道的非典型性脊柱結(jié)核，其MRI表現(xiàn)包括：多發(fā)跳躍性病變、孤立性椎體病變、椎板及棘突病變、單椎體塌陷和髓內(nèi)結(jié)核瘤，跳躍型病變是其中最常見的非典型病變，發(fā)病率為11.5%。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)該警惕更多的非典型表現(xiàn)，以確保早期診斷和及時(shí)有效的治療。然而，無論是臨床檢查還是MRI都不能區(qū)分脊柱感染和腫瘤，無論是影像引導(dǎo)下活檢還是外科活檢都是早期診斷的必要措施[30]。

脊柱結(jié)核的鑒別診斷

早期脊柱結(jié)核臨床癥狀不典型，需與其他疾病相鑒別。包括：(1)脊柱轉(zhuǎn)移瘤。常累及多個(gè)不連續(xù)椎體，椎間隙完好，后柱累及多于椎弓根，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI可有一定的鑒別診斷價(jià)值[17]，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性可加以鑒別。(2)布魯桿菌性脊柱炎?；颊咭话阌信Ｑ蚪佑|史，臨床有發(fā)熱癥狀(39 ℃)，椎旁膿腫較少，主要呈現(xiàn)骨質(zhì)“篩孔樣”破壞[31]；病理穿刺很難確診，只有通過臨床綜合分析進(jìn)行臨床診斷和細(xì)菌培養(yǎng)確診。(3)化膿性脊柱炎。常見于腰椎，發(fā)病多急劇，體溫常持續(xù)升高；疼痛劇烈，早期血培養(yǎng)可為陽性；累及2個(gè)椎體和椎間盤時(shí)，椎間隙常變窄，椎體邊緣增生及相鄰椎體融合；依據(jù)全身中毒表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查分離出化膿性致病菌即可確診。(4)真菌性脊柱炎。雖然少見，但與脊柱結(jié)核很難鑒別。真菌性脊柱炎的臨床癥狀常不典型，多表現(xiàn)為腰背部疼痛，活動(dòng)受限，全身癥狀不明顯，多見于免疫功能低下的患者；可采用病椎穿刺活檢或真菌培養(yǎng)明確診斷，最后確診需細(xì)菌學(xué)檢查。

脊柱結(jié)核疫苗

有效的疫苗接種是防治和控制結(jié)核病流行的重要舉措。卡介苗是目前世界上許多國家批準(zhǔn)應(yīng)用于預(yù)防人體感染結(jié)核分枝桿菌的唯一結(jié)核疫苗?，F(xiàn)有的卡介苗已被證明可以防止在幼兒中傳播結(jié)核病[32]。然而，卡介苗仍存在一定毒力，作為一種預(yù)防性疫苗，卡介苗不能有效治療結(jié)核分枝桿菌潛伏感染。改良的結(jié)核病疫苗包括多種結(jié)核分枝桿菌分泌蛋白/基因嵌合的重組卡介苗，新的疫苗包括改良型痘苗病毒安卡拉85A，以腺病毒Ad35作為載體的重組融合蛋白疫苗AERAS-402[33]、H56:IC31、H4:IC31[34]和M72/AS01。多種結(jié)核病候選疫苗尚需在進(jìn)一步的臨床試驗(yàn)中驗(yàn)證其有效性和安全性，腺病毒作為載體的優(yōu)良特性為新型結(jié)核病疫苗的研發(fā)增加了成功的概率。

總 結(jié)

典型的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室方法和成像技術(shù)有助于脊柱結(jié)核的早期診斷。早期治療不但可以縮短治療療程，還能減輕患者經(jīng)濟(jì)壓力。我們應(yīng)該清楚，手術(shù)作為治療結(jié)核病的一種重要手段，并不能完全根治活動(dòng)性結(jié)核病，抗結(jié)核藥物治療才是治愈結(jié)核病的關(guān)鍵，早期診斷是需要重點(diǎn)關(guān)注的問題[35]。由于疾病的進(jìn)展和隨后的并發(fā)癥可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)高死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，脊柱結(jié)核的早期診斷對(duì)防止不良后果具有重要意義。

[1] Ansari S, Amanullah MF, Ahmad K, et al. Pott’s spine: Diagnostic imaging modalities and technology advancements. N Am J Med Sci, 2013, 5 (7): 404-411.

[2] Alvi AA, Raees A, Khan Rehmani MA, et al. Magnetic resonance image findings of spinal tuberclosis at first presentation. Int Arch Med, 2014, 7 (1): 12.

[3] 傅俊偉, 陳卓, 吳俊彪, 等. 脊柱結(jié)核早期診斷的研究進(jìn)展. 中國骨傷, 2015, 28(1): 82-84.

[4] 陳鈺, 羅力涵, 張波. 新型結(jié)核分枝桿菌快速檢測技術(shù)研究進(jìn)展. 中國國境衛(wèi)生檢疫雜志, 2016, 39(5): 373-375.

[5] Serrano M, Elguezabal N, Sevilla IA, et al. Tuberculosis detection in paratuberculosis vaccinated calves: New alternatives against interference. PLoS One, 2017, 12(1): e0169735.

[6] Yu SN, Jung J, Kim YK, et al. Diagnostic usefulness of IFN-gamma releasing assays compared with conventional tests in patients with disseminated tuberculosis. Medicine (Baltimore), 2015, 94 (28): e1094.

[7] 馮英凱, 王勇, 黃正谷, 等. 蛋白芯片技術(shù)與其他4種檢測方法對(duì)結(jié)核病診斷價(jià)值的比較. 中華肺部疾病雜志(電子版), 2017, 10(4): 427-430.

[8] Zhu L, Liu Q, Martinez L, et al. Diagnostic value of GeneChip for detection of resistantMycobacteriumtuberculosisin patients with differing treatment histories. J Clin Microbiol, 2015, 53(1): 131-135.

[9] Peter JG, Zijenah LS, Chanda D, et al. Effect on mortality of point-of-care, urine-based lipoarabinomannan testing to guide tuberculosis treatment initiation in HIV-positive hospital inpatients: a pragmatic, parallel-group, multicountry, open-label, randomised controlled trial. Lancet, 2016, 387(10024): 1187-1197.

[10] 潘愛珍，趙秀芹，付軍，等. TaqMan-MGB熒光定量PCR快速檢測痰結(jié)核分枝桿菌異煙肼耐藥效果的評(píng)價(jià).中國預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2012,13(1): 10-14.

[11] 李振生, 李德新, 李春霞, 等. TB-RNA、TB-DNA聯(lián)合檢測在痰菌陰性肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用價(jià)值. 實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志, 2016, 20(17): 32-34.

[12] 牛海軍, 王歌, 李明虎. GeneXpert MTB/RIF 檢測在肺結(jié)核診斷中的價(jià)值評(píng)估. 中國防癆雜志, 2017, 39(8): 829-832.

[13] 李輝. 恒溫?cái)U(kuò)增技術(shù)在結(jié)核病診斷中的應(yīng)用. 結(jié)核病與肺部健康雜志, 2017, 6(2): 102-105.

[14] 張立群, 王云霞, 周敏, 等. 4種不同結(jié)核分枝桿菌檢測方法對(duì)結(jié)核病的診斷價(jià)值比較. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2010, 20(11): 1633-1635.

[15] Rasouli MR, Mirkoohi M, Vaccaro AR, et al. Spinal tuberculosis: diagnosis and management. Asian Spine J, 2012, 6(4): 294-308.

[16] Zumla A, George A, Sharma V, et al. The WHO 2014 global tuberculosis report-further to go. Lancet Glob Health, 2015, 3(1): e10-12.

[17] Lang N, Su MY, Yu HJ, et al. Differentiation of tuberculosis and metastatic cancer in the spine using dynamic contras-tenhanced MRI. Eur Spine J, 2015, 24(8): 1729-1737.

[18] 程春, 曾勇, 楊超,等. 脊柱結(jié)核的MRI表現(xiàn)特點(diǎn)及診斷價(jià)值分析. 磁共振成像, 2016, 7(5): 371-375.

[19] Rozell JM, Mtui E, Pan YN, et al. Infectious and inflammatory diseases of the central nervous system-the spectrum of imaging findings and differential diagnosis. Emerg Radiol, 2017， 24(6): 619-633.

[20] Jain AK. Tuberculosis of the spine: a fresh look at an old disease. J Bone Joint Surg Br, 2010, 92(7): 905-913.

[21] 楊虹, 李雪霜, 陸通, 等. CT與MRI對(duì)脊柱結(jié)核的診斷價(jià)值. 磁共振成像, 2016, 7(8): 593-597.

[22] Momjian R, George M. Atypical imaging features of tuberculous spondylitis: case report with literature review. J Radiol Case Rep, 2014, 8(11): 1-14.

[23] Kim JH, Kim SH, Choi JI, et al. Atypical noncontiguous multiple spinal tuberculosis: a case report. Korean J Spine, 2014, 11(2): 77-80.

[24] Sivalingam J, Kumar A. Spinal tuberculosis resembling neoplastic lesions on MRI. J Clin Diagn Res, 2015, 9(11): TC01-3.

[25] Zhen P, Li XS, Lu H. Single vertebra tuberculosis presenting with solitary localized osteolytic lesion in young adult lumbar spines. Orthop Surg, 2013, 5(2): 105-111.

[26] Khattry N, Thulkar S, Das A, et al. Spinal tuberculosis mimi-cking malignancy: atypical imaging features. Indian J Pediatr, 2007, 74(3): 297-298.

[27] Zhen P, Li XS, Lu H. Tuberculosis of a single lumbar vertebra presenting with a solitary local osteolytic lesion in young adults: A report of five cases. J Spine, 2012, 1(2): 112-117.

[28] 郝蓉美, 王傳慶, 侯代倫, 等. 脊柱結(jié)核非手術(shù)治療臨床管理路徑研究(附102例臨床分析). 中國防癆雜志, 2017, 39(8): 862-869.

[29] Thammaroj J, Kitkhuandee A, Sawanyawisuth K, et al. MR findings in spinal tuberculosis in an endemic country. J Med Imaging Radiat Oncol, 2014, 58 (3): 267-276.

[30] 陳永林, 楊蘭生, 王勇平, 等. 六例非典型多發(fā)性骨關(guān)節(jié)結(jié)核誤診的臨床分析. 中國防癆雜志, 2016, 38(8): 645-648.

[31] 胡家美, 樂敏莉, 徐新華, 等. 脊柱布魯氏菌屬感染與脊柱結(jié)核的鑒別診斷. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2014, 24(22): 5601-5603.

[32] 趙愛華，徐苗，鄭素華，等. 針對(duì)世界衛(wèi)生組織對(duì)卡介苗兩次文件立場觀點(diǎn)差異的探討. 中國防癆雜志, 2016, 38(2): 87-89.

[33] Kagina BM, Tameris MD, Geldenhuys H, et al. The novel tuberculosis vaccine, AERAS-402, is safe in healthy infants previously vaccinated with BCG, and induces dose-dependent CD4 and CD8T cell responses. Vaccine, 2014, 32(45): 5908-5917.

[34] Geldenhuys H, Mearns H, Miles DJ, et al. The tuberculosis vaccine H4:IC31 is safe and induces a persistent polyfunctional CD4 T cell response in South African adults: A randomized controlled trial. Vaccine, 2015, 33(30): 3592-3599.

[35] Gao Z, Wang M, Zhu W, et al. Tuberculosis of ultralong segmental thoracic and lumbar vertebrae treated by posterior fixation and cleaning of the infection center through a cross-window. Spine J, 2015, 15(1): 71-78.