楊曉蕾， 白雪， 王海

過敏性紫癜是兒童期最常發(fā)生的全身血管炎，主要以小血管炎為病理改變的全身綜合征。過敏性紫癜臨床表現(xiàn)為非血小板減少性可觸性皮膚紫癜，伴或不伴腹痛、胃腸出血、關節(jié)痛、腎臟損害等癥狀。多數(shù)呈良性自限性過程，但也可出現(xiàn)嚴重的胃腸道、腎臟及其他器官的損傷[1-2]。腹部陣發(fā)性絞痛、嘔吐、便血等是兒童腹型過敏性紫癜的常見表現(xiàn)，51%～74%的過敏性紫癜患者可能出現(xiàn)消化道癥狀，癥狀嚴重的可出現(xiàn)腸套疊、腸壞死、腸穿孔等危急并發(fā)癥[3]。既往研究認為，腹型紫癜病理上屬于IgA介導的系統(tǒng)性微小血管炎[4]，血管炎引起急性內(nèi)臟平滑肌缺血性損傷導致內(nèi)臟平滑肌運動障礙可能是導致腹型紫癜消化道表現(xiàn)的機制。但近年的一些研究成果顯示腹型紫癜的病因和發(fā)病機制較為復雜，現(xiàn)綜述如下。

1 腹型紫癜的影像學表現(xiàn)

高頻超聲檢查過敏性紫癜腹型紫癜，提示急性期患兒存在腸壁腫脹(腸管增厚)以及腸壁內(nèi)小血管流速的改變，且急性期過后上述癥狀消失。諸多臨床研究表明以上征象有較強的特異性[5-6]和敏感性(50%～100%[7])。隨著兒童消化內(nèi)鏡檢查的普及，腹型紫癜患者越來越多開展了上消化道腔鏡檢查，腔鏡揭示腹型紫癜引起的胃腸黏膜損傷好發(fā)于胃及十二指腸的第二部分(降部)以及末端回腸[8-10]。鏡下表現(xiàn)形式多為黏膜彌漫性充血水腫，廣泛多發(fā)糜爛、潰瘍、出血，尤其是黏膜類似于皮膚紫癜改變的出血點比較特異，典型表現(xiàn)是密集程度不同的紫紅色黏膜疹，而病變間的黏膜可表現(xiàn)正常[11-13]，胃鏡檢查不僅對于腹型 HSP診斷有極大的價值，且能夠明確 HSP患兒的胃腸道黏膜的病變嚴重程度，更對治療有指導作用。

綜上所述，消化道小血管炎性反應造成血管通透性增加，產(chǎn)生細胞液外滲、間質(zhì)水腫，腸管壁增厚、腫脹、蠕動紊亂，這些胃腸道黏膜的損害，是導致腹型過敏性紫癜患兒產(chǎn)生腹痛癥狀的原因[3，14]。所以針對胃腸黏膜損傷的治療應引起臨床醫(yī)生的重視。

2 腸道的屏障功能受損

腸道不僅具有消化吸收功能，還具有重要的屏障功能，對機體起著保護作用，避免腸道有害物質(zhì)侵入機體。目前對于評價腸黏膜屏障功能的指標尚有爭議，較為公認的有血漿二胺氧化酶、D-乳酸的測定等。二胺氧化酶是人類和所有哺乳動物腸黏膜絨毛上皮細胞中具有高度活性的細胞內(nèi)酶，以空、回腸活性最高，存在于小腸黏膜絨毛上層內(nèi)的二胺氧化酶能反映小腸的結構和功能狀況，血漿二胺氧化酶增高提示存在腸屏障的破壞[15]。

高曉琳等[16]通過對過敏性紫癜患兒血漿二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素測定結果比較的研究指出血漿二胺氧化酶、D-乳酸及內(nèi)毒素不僅可以反映黏膜受損和功能改變，也可以反映黏膜受損后的修復過程情況。過敏性紫癜患兒存在腸黏膜屏障功能損傷，且以有消化道癥狀的過敏性紫癜患兒損傷較為明顯。

3 腹型紫癜腸道微生態(tài)改變

腸道內(nèi)雙歧桿菌和腸桿菌數(shù)量的比值(B/E值)最早是由荷蘭學者van der Waaij等[17]提出作為評價腸道微生物定植抗力的指標。羅文等[18]對過敏性紫癜患兒腸道菌群變化的研究中指出腹型紫癜患兒的乳酸桿菌、雙歧桿菌含量明顯低于健康兒童，并且低于無消化道癥狀過敏性紫癜患兒，然而無消化道癥狀的過敏性紫癜患兒腸道中的乳酸桿菌、雙歧桿菌含量與健康兒童之間并無統(tǒng)計學差異。腸道中菌群失調(diào)時，生物屏障作用減弱，另一方面促進了過敏性紫癜消化道癥狀的發(fā)展。

4 幽門螺桿菌感染

幽門螺桿菌感染已被證實與慢性胃炎、消化性潰瘍等胃腸道疾病的發(fā)生或復發(fā)有直接關系。近年來有關腹型紫癜合并幽門螺桿菌感染的研究報道逐漸增多，探討腹型紫癜的發(fā)生與幽門螺桿菌感染的關系亦是研究的熱點。相關文獻中最早的是1995年德國的Reinauer等[19]報道1例21歲女性過敏性紫癜患者存在幽門螺桿菌感染相關性慢性萎縮性胃炎，其根除幽門螺桿菌治療后皮膚紫癜臨床癥狀消失。2012年Xiong等[20]對我國兒童幽門螺桿菌感染與過敏性紫癜是否有關的薈萃分析中指出：在我國過敏性紫癜患兒特別是在腹型紫癜的患兒中篩查幽門螺桿菌感染的必要性。根除幽門螺桿菌療法可減少過敏性紫癜患兒的復發(fā)。然而需要在不同的人群和地區(qū)進行進一步的機制和臨床研究，以確認根除幽門螺旋桿菌與過敏性紫癜兒童關聯(lián)和影響。王秉慧等[21]的研究中對其院36例腹型紫癜患兒及32例非腹型過敏性紫癜中的16例進行胃、十二指腸內(nèi)鏡檢查并行快速尿素酶試驗，幽門螺桿菌檢查陽性率為58.3%，反復發(fā)作16例中幽門螺桿菌陽性率為81.3%，并得出結論腹型過敏性紫癜的發(fā)病及反復發(fā)作與幽門螺桿菌感染有關。張小飛等[22]對其院23例腹型過敏性紫癜患兒行胃鏡檢查及幽門螺桿菌檢測，胃黏膜病變檢出率100%，血幽門螺桿菌陽性率是56.52%。胃鏡取活檢組織幽門螺桿菌檢出率是69.57%，也指出幽門螺桿菌可能為腹型過敏性紫癜病情反復發(fā)作的主要病因。

對于幽門螺桿菌引起腹型紫癜的原因，可總結為以下內(nèi)容：胡伏蓮[23]認為，幽門螺桿菌感染后損傷胃腸黏膜，削弱胃腸黏膜屏障功能作用，增加機體與消化道內(nèi)過敏原(食物、藥物、病原體包括幽門螺桿菌本身等)的接觸機會，放大過敏反應程度進而使過敏性紫癜發(fā)生率增加。幽門螺桿菌的代謝產(chǎn)物如細胞毒素相關蛋白、空泡毒素、熱休克蛋白60等致病因子會刺激機體產(chǎn)生異常免疫反應[24]。

據(jù)以上資料分析，幽門螺桿菌感染可能是引起或加重腹型紫癜等原因。不過對于二者之間是致病因素還是協(xié)同作用并不清楚，要確認其二者的關系有待于進一步的研究來證實。

5 寄生蟲感染

隨著人們生活水平的提高、飲食衛(wèi)生觀念的轉(zhuǎn)變，越來越多的人們開始注重飲食衛(wèi)生健康問題，因此現(xiàn)代臨床寄生蟲病較20世紀有較明顯降低[25]，但土源性線蟲病(蛔蟲、鞭蟲、鉤蟲、蟯蟲)感染又出現(xiàn)增多趨勢。土源性線蟲病主要流行于熱帶、亞熱帶及溫帶地區(qū)的發(fā)展中國家，WHO將其定義為一種被忽視的熱帶病，是一個最常見的公共衛(wèi)生問題[26]，在我國尤其是農(nóng)村地區(qū)廣泛流行，是嚴重危害人民群眾身體健康、影響社會經(jīng)濟發(fā)展的重要寄生蟲病。此外一些本不被重視的人獸共患寄生蟲病，如弓形蟲病、隱孢子蟲病等與艾滋病有關的原蟲病，在歐美一些發(fā)達國家開始流行[27-28]。

腸道寄生蟲感染引起腹型紫癜病例近年來報道較少：2014年王先文等[29]報道2例反復發(fā)作過敏性紫癜患者(1例伴有腹部不適)在抗寄生蟲治療前雖經(jīng)多種藥物治療，皮疹始終多次反復。2013年Tutanc等[30]對于1例類固醇治療的紫癜患兒30個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，復發(fā)時該患兒的糞便分析中檢測出人芽囊原蟲，以此提出人芽囊原蟲與腹型紫癜相關。

近年來，我國土源性線蟲發(fā)病率仍然居高不下：2005年原衛(wèi)生部公布的全國人體重要寄生蟲病現(xiàn)狀調(diào)查結果顯示：全國土源性線蟲感染率為19.56%，推算感染人數(shù)達1.29億[31]。2006～2010年全國設置了22個土源性線蟲病國家監(jiān)測點，采用改良加藤厚涂片法(一糞三檢)檢查蛔蟲、鞭蟲和鉤蟲卵，3～12周歲兒童加做透明膠紙肛拭法檢測蟯蟲卵。結果顯示年度土源性線蟲感染率依次為20.88%、18.93%、16.59%、13.30%和11.25%；土壤人蛔蟲卵檢出率依次為37.10%、29.55%、25.93%、31.25%和24.42%；相關性分析顯示土壤人蛔蟲卵檢出率與人群蛔蟲感染率成正相關(r=0.90，P<0.05)；兒童和青壯年依然是高感染人群[32]。

多地蔬菜的寄生蟲采樣的研究均表明食用蔬菜是人類感染寄生蟲的一個重要途徑：2004～2005年區(qū)繼軍等[33]對廣州的調(diào)查結果顯示，所調(diào)查蔬菜中人體寄生蟲卵總檢出率為21.37%，不同調(diào)查點中，蔬菜種植園的檢出率最高，為36.47%。2011～2012年王恒鵬等[34]對揚州當?shù)?3個品種計130份生鮮蔬菜作現(xiàn)場采樣，統(tǒng)計各類蟲卵檢出率和各種蔬菜的檢測率，結果表明：蛔蟲卵檢出率為13.85%，鞭蟲卵檢出率為3.08%，鉤蟲卵檢出率為1.53%，蔬菜總檢出率達到21.54%，尤其是香菜的檢出率高達70%。

結合我國國情分析導致土源性寄生蟲流行的可能因素：近年來為減少化肥的使用，種植蔬菜普遍使用人、牲畜的糞便或未充分處理的污泥作為農(nóng)作物肥料，當人直接接觸這種土壤，或食用在其上種植的農(nóng)作物時，感染了寄生蟲[35]。

此外，糞便寄生蟲的檢驗方法選擇不正確，也是一個非常普遍的問題。2016年樊永慧[36]分別以飽和鹽水漂浮法、直接鏡片法、清水沉淀法、飽和檸檬酸鈉溶液對1 088例糞便標本進行寄生蟲卵進行檢查，發(fā)現(xiàn)檢出率差異較大(27.8%，17.0%，32.7%，42.0%)，尤其是蛔蟲卵的檢出率(0%，3.0%，18.9%，25.0%)差異更大，其原因為未受精的蛔蟲卵比重為1.210～1.230，相當于飽和鹽水的比重。鑒于人們對寄生蟲病的危害不夠重視，甚至實驗室操作人員操作不規(guī)范、經(jīng)驗不足，對于寄生蟲檢驗方法選擇不正確，故實驗室檢查假陰性可能性極大。

因此臨床工作中應重視對腹型紫癜患兒的寄生蟲相關檢查，檢查時盡量選取改良加藤厚涂片法，對于疑似病例及時予以驅(qū)蟲治療。

6 食物不耐受

食物不耐受與多種慢性病有關，可累及消化、皮膚、神經(jīng)、心血管等全身多個系統(tǒng)，其中以消化系統(tǒng)最為常見[37]。胃腸黏膜免疫系統(tǒng)是由多種免疫細胞、免疫因子共同構成的復雜網(wǎng)絡體系，并與腸神經(jīng)系統(tǒng)相互作用。其中任何一個環(huán)節(jié)改變，都會導致免疫平衡被打破。免疫不相容可能是食物不耐受的發(fā)病機制之一[38]。在具有高度抗原性的腸腔環(huán)境中，腸道黏膜免疫系統(tǒng)不斷與來自外界的食物抗原、宿主正常菌群及病原微生物相互作用，胃腸道環(huán)境自穩(wěn)有賴于免疫耐受與免疫激活相互制約。與IgE介導的速發(fā)型食物過敏反應不同，IgG介導的食物不耐受屬遲發(fā)性反應，常由多種食物引發(fā)，特異性IgG抗體與食物顆粒形成免疫復合物后可引起腸道及全身多組織炎性反應。食物不耐受與胃食管反流、炎性腸病、腸易激惹綜合征等疾病關系密切[39-40]。

劉凡[41]經(jīng)臨床試驗得知腹型過敏性紫癜患兒中食物特異性IgG抗體陽性率明顯高于健康對照組和單純性過敏性紫癜組兒童，多數(shù)患兒存在3種及以上食物不耐受，提示食物不耐受在兒童腹型過敏性紫癜發(fā)病中起到重要作用，證實食物特異性IgG與兒童過敏性紫癜之間存在明顯相關性，且通過限制不耐受食物可有效改善腹型過敏性紫癜患兒的治療效果。

李明靜等[42]在對于腹型紫癜患兒的研究中發(fā)現(xiàn)首發(fā)組特異性食物IgG陽性率達63.3% (19/30)，復發(fā)組陽性率達94.4%(34/36)，對照組陽性率僅為18.8%(6/32)，提出食物不耐受與腹型過敏性紫癜的首發(fā)及復發(fā)均具有相關性。

隨著環(huán)境及飲食結構的改變，食物不耐受的發(fā)病率逐年升高。食物不耐受的機制雖還不明確，但其影響卻是顯而易見的，特別是與兒童腹型紫癜的關系更是錯綜復雜。因此有必要繼續(xù)深入研究食物不耐受相關機制及其在消化性疾病等全身系統(tǒng)并發(fā)癥中的定位，進一步完善診療手段，為患者制定個體化、合理性的飲食建議。減少不耐受食物繼續(xù)在體內(nèi)形成新的免疫復合物，避免讓不適宜的食物持續(xù)損傷機體及可控制疾病的持續(xù)發(fā)展，繼而明顯提高兒童的健康和生活質(zhì)量，減少腹型紫癜的復發(fā)率。

兒童腹型紫癜在皮膚病變未出現(xiàn)之前，其臨床癥狀、體征極易與其他腹痛性疾病相混淆，早期很難作出診斷。但胃鏡、超聲所見均有特異性，可直觀發(fā)現(xiàn)胃腸道的病變，有助于早期診斷。本文雖闡述了與腹型紫癜相關的多種因素，但仍需進一步探索致使腹型紫癜產(chǎn)生的相關因素及機制，使單純性過敏性紫癜患兒避免接觸誘發(fā)因素及腹型紫癜患兒除去相關危險因素，亦可指導臨床用藥治療方案，減少腹型紫癜患兒復發(fā)率，改善預后。

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