孫一鳴 王翠 尹文超

睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙(sleep related rhythmic movement disorder，SRMD)是一種與睡眠相關(guān)的，以身體多部位反復(fù)的節(jié)律性刻板樣動(dòng)作為表現(xiàn)的綜合征。臨床上這種現(xiàn)象并不少見(jiàn)，因其發(fā)病特點(diǎn)常常被誤診為癲癇等其他發(fā)作性疾病。由于這種節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙影響患者身心健康和社會(huì)功能且缺乏有效治療方法，同時(shí)目前相關(guān)的研究與報(bào)道較少，導(dǎo)致其臨床識(shí)別率低，極易被誤診和漏診。因此，提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)、減少誤診尤為重要?，F(xiàn)就有關(guān)SRMD的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷和治療研究進(jìn)展做一綜述。

1 流行病學(xué)及概述

1727年Webfer率先描述了這一現(xiàn)象，1905年Zappent和Cruchet進(jìn)一步對(duì)其進(jìn)行了詳細(xì)闡述[1]。此疾病曾經(jīng)在國(guó)際睡眠障礙分類中屬于睡眠-覺(jué)醒轉(zhuǎn)換障礙，但在2014年最新發(fā)布的睡眠障礙國(guó)際分類第3版(ICSD-3)中將SRMD歸于睡眠運(yùn)動(dòng)障礙性疾病[2]。該病要在幼童期發(fā)病，59%的嬰幼兒在9個(gè)月時(shí)會(huì)出現(xiàn)一些節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，18個(gè)月時(shí)降至33%，癥狀通常在4歲以后漸減輕或消失，5歲時(shí)其患病率僅為5%；也有青春期起病或復(fù)發(fā)的，有學(xué)者稱之為遲發(fā)型或晚發(fā)型SRMD[3-4]。青年期和成年期單純發(fā)病者較少，多伴其他神經(jīng)精神疾病。亦有部分兒童期發(fā)生的SRMD可持續(xù)至成年期。成年SRMD患者一般包括以下3種情況：嬰幼兒期發(fā)病且癥狀持續(xù)至成年期；嬰幼兒期發(fā)病，隨后自愈，成年期復(fù)發(fā)；青春期或成年期首次發(fā)病，亦稱為遲發(fā)型或晚發(fā)型SRMD[4-5]。

2 臨床表現(xiàn)

SRMD是指大組肌群(主要為頭部及頸部)的反復(fù)節(jié)律性刻板運(yùn)動(dòng)，主要發(fā)生于開(kāi)始睡眠或睡眠中任何階段，偶見(jiàn)于清醒時(shí)，也可發(fā)生于清醒向睡眠的過(guò)渡階段。臨床主要表現(xiàn)為撞擊頭部、晃動(dòng)頭部或軀體擺動(dòng)，也可累及四肢，以撞擊頭部最為常見(jiàn)，有1種或以上動(dòng)作形式，動(dòng)作頻率為0.50～2.00 Hz，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至20 min，每晚發(fā)作數(shù)次至數(shù)十次。大多數(shù)研究認(rèn)為男女發(fā)病率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，僅有個(gè)別報(bào)道顯示成年患者中男性更易發(fā)病[4，6-8]。

SRMD的發(fā)作形式多樣，主要有以下幾個(gè)類型：(1)撞頭型；(2)搖頭型；(3)身體搖擺型；(4)其他類型：身體滾動(dòng)型，腿搖擺型及腿撞擊型；(5)混合型。其中最常見(jiàn)的癥狀為撞頭，或用手和膝蓋協(xié)同做翻滾動(dòng)作，把頭頂或額部撞向床頭或墻壁。發(fā)作時(shí)患者可發(fā)出響亮的嗡嗡聲或吟唱聲。這些發(fā)作形式可單一重復(fù)出現(xiàn)，也可以多種形式轉(zhuǎn)換或者同時(shí)出現(xiàn)[9-10]。

發(fā)作時(shí)不易喚醒，發(fā)作過(guò)后繼續(xù)睡眠，醒后通常不能回憶發(fā)病經(jīng)過(guò)。

3 病因及發(fā)病機(jī)制

SRMD的病因尚不清楚，絕大多數(shù)患者不伴有其他疾病，亦有少數(shù)患者同時(shí)伴精神發(fā)育遲滯、孤獨(dú)癥等神經(jīng)精神疾病。該病發(fā)生機(jī)制還有爭(zhēng)議，有學(xué)者報(bào)道單卵雙生子均患病的病例，對(duì)其家族進(jìn)行遺傳系譜分析發(fā)現(xiàn)有家族史，推測(cè)SRMD與遺傳因素可能有關(guān)[6]。由于節(jié)律運(yùn)動(dòng)發(fā)生多始于生命的早期階段，且正常兒童中出現(xiàn)的比例高，隨年齡增長(zhǎng)而逐漸停止發(fā)作，有研究認(rèn)為這可能是一種生理現(xiàn)象，并可能有益于促進(jìn)運(yùn)動(dòng)發(fā)育[3，11]。該理論認(rèn)為，節(jié)律運(yùn)動(dòng)可能會(huì)通過(guò)頭部或全身晃動(dòng)增加前庭刺激，對(duì)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)產(chǎn)生積極的影響[11]。另一種理論認(rèn)為節(jié)律運(yùn)動(dòng)是兒童用來(lái)安慰入睡和夜間覺(jué)醒的一種習(xí)得行為[12]。Evans[13]報(bào)道1例17歲男孩在晚上有失眠和劇烈的身體搖擺和撞頭，通過(guò)發(fā)展成習(xí)得性行為的節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙(rhythmic movement disorder，RMD)來(lái)減少睡前的焦慮。自我刺激、自體性欲行為也被認(rèn)為與SRMD發(fā)病有密切關(guān)系。另有一些病例報(bào)告指出家庭壓力和困難可能導(dǎo)致RMD[14]，提示家庭壓力與兒童睡眠問(wèn)題密切關(guān)系。

但SRMD也可發(fā)生在兒童晚期甚至成年人，一些病例伴發(fā)不寧腿，男性多發(fā)，發(fā)作受覺(jué)醒水平調(diào)節(jié)，氯硝安定治療有效，這些提示可能是一種病理現(xiàn)象[3]。一項(xiàng)關(guān)于成年期SRMD患者的研究發(fā)現(xiàn)該病男性居多[5]，存在明確的性別優(yōu)勢(shì)，推測(cè)可能與雄激素水平有關(guān)。個(gè)別報(bào)道SRMD患者有頭部外傷和皰疹性腦炎病史[4]，推測(cè)其發(fā)病可能與發(fā)熱損害中樞的某些與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的結(jié)構(gòu)有關(guān)。很多研究卻認(rèn)為，刻板動(dòng)作是由中樞震蕩器控制產(chǎn)生，SRMD是由刻板行為產(chǎn)生的知覺(jué)強(qiáng)化而維持的一種操作性行為[15]。近年有學(xué)者提出，睡眠-覺(jué)醒轉(zhuǎn)換過(guò)程中感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)信息的協(xié)調(diào)失敗被認(rèn)為是RMD的可能原因[16]，SRMD是大腦皮質(zhì)對(duì)位于腦干和脊髓的中樞運(yùn)動(dòng)模式發(fā)生器失抑制所致，或者與注意力缺陷和(或)活動(dòng)過(guò)度有關(guān)[3，17]。Kohyama等[18]研究認(rèn)為皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)有可能參與節(jié)律性運(yùn)動(dòng)障礙的發(fā)生，睡眠中的運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)受基底節(jié)尤其是腹側(cè)紋狀體和內(nèi)側(cè)蒼白球尾部的影響。此外SRMD類似于其他睡眠中的運(yùn)動(dòng)障礙，與覺(jué)醒狀態(tài)關(guān)系密切，與警覺(jué)狀態(tài)高度相關(guān)，它們均對(duì)氯硝西泮有較好的反應(yīng)，提示腦干和丘腦一皮質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)系統(tǒng)參與到這些異常運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)，但對(duì)其確切的生理和病理學(xué)機(jī)制還不清楚[3]。據(jù)報(bào)道持續(xù)性的RMD與神經(jīng)發(fā)育障礙有關(guān)[17]，神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)、神經(jīng)環(huán)路結(jié)構(gòu)或功能失衡可能參與SRMD的發(fā)病，認(rèn)為γ氨基丁酸信號(hào)受損會(huì)減少脊髓神經(jīng)元的極度極化產(chǎn)生刻板樣動(dòng)作，在RMD中可能存在類似的機(jī)制。還有Wieland等研究結(jié)果顯示中縫核的5-羥色胺減少可引起頭頸部旋轉(zhuǎn)或抽動(dòng)[19]，且治療SRMD的部分藥物有提高中樞5-羥色胺的含量的作用[1]，因此推測(cè)5-羥色胺環(huán)路與SRMD有緊密的聯(lián)系?？傊甋RMD的確切病因尚待進(jìn)一步研究。

4 實(shí)驗(yàn)室檢查

絕大多數(shù)SRMD患者出生史、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查等結(jié)果無(wú)異常改變或非特異改變。如有文獻(xiàn)報(bào)道SRMD患者可存在情緒不穩(wěn)、易激惹，漢密爾頓焦慮和抑郁量表檢查提示中度焦慮和抑郁[8]。SRMD患者腦電圖檢查可見(jiàn)發(fā)作間期棘波和尖波非特異性改變[17，20]，可能會(huì)導(dǎo)致將SRMD誤診為癲癇等其他發(fā)作性疾病的情況。

隨著多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)的普及，結(jié)合視頻仔細(xì)讀圖，對(duì)于診斷SRMD非常重要。視頻多導(dǎo)睡眠圖顯示節(jié)律運(yùn)動(dòng)可發(fā)生在睡眠的各個(gè)階段，有快速眼動(dòng)期(REM)和非快速眼動(dòng)期(NREM)，其中以NREM 1期及2期最多見(jiàn)[7，18，20]，SRMD單獨(dú)發(fā)生在NREM期和REM期的比例分別為46%和24%，同時(shí)發(fā)生在NREM和REM的比例為30%，相關(guān)肌肉記錄到節(jié)律性運(yùn)動(dòng)電位[17，21-22]。多數(shù)研究采用PSG觀察發(fā)現(xiàn)，SRMD患者睡眠效率降低，全夜覺(jué)醒次數(shù)增加及微覺(jué)醒指數(shù)增高，但睡眠分期結(jié)構(gòu)有所差異，NREM期1期和2期睡眠增多，慢波睡眠及REM期睡眠減少[7，23]，REM期睡眠潛伏期縮短[7-8]。但亦有研究通過(guò)觀察7例SRMD患者的PSG數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，患者睡眠結(jié)構(gòu)均正常，認(rèn)為SRMD的發(fā)生與NREM 2期和K復(fù)合波有重要關(guān)系[24]。上述均為個(gè)案報(bào)道病例的結(jié)論，且SRMD疾病有年齡限制的特點(diǎn)，因此有關(guān)該疾病PSG的睡眠特征還需進(jìn)一步臨床研究。盡管如此，由于SRMD的發(fā)病特點(diǎn)為發(fā)作性，均于睡眠中發(fā)病，SRMD通常不會(huì)中斷睡眠，很少有例外，即使當(dāng)睡眠受干擾時(shí)，患者也無(wú)法記憶晚間情況，患者的發(fā)作常由父母或旁人描述，因此，對(duì)于疑診患者進(jìn)行夜間PSG檢查非常必要。

5 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2014年最新發(fā)布的國(guó)際睡眠疾病分類(ICSD-3)中，SRMD被歸類于睡眠運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，在分類中也詳細(xì)描述了符合SRMD的條件：(1)表現(xiàn)為大組肌群反復(fù)性、刻板性、節(jié)律性動(dòng)作。(2)動(dòng)作與睡眠顯著相關(guān)，可發(fā)生于小睡或入睡前，也可發(fā)生于入睡時(shí)(困倦)或睡眠中。(3)此種行為導(dǎo)致的嚴(yán)重后果至少包含以下情況中的l項(xiàng)：1)妨礙正常睡眠；2)嚴(yán)重日間功能障礙；3)在無(wú)防范措施情況下已造成或可能造成自身?yè)p傷。該節(jié)律運(yùn)動(dòng)無(wú)法用其他運(yùn)動(dòng)障礙或癲癇解釋。值得注意的是，這種節(jié)律運(yùn)動(dòng)如果沒(méi)有造成臨床后果，只能認(rèn)為是睡眠相關(guān)節(jié)律性運(yùn)動(dòng)，不能診斷為SRMD。同時(shí)還應(yīng)排除夜間磨牙癥、吮拇癖、不寧腿綜合征、靜坐不能、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征和癲癇[1]。有研究提示青春期和成年期發(fā)病者可伴不寧腿綜合征[25]、焦慮和抑郁癥狀、注意力缺陷、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征、日間功能下降和白天過(guò)度嗜睡[9，17，21]。

6 治療

絕大多數(shù)SRMD始發(fā)于嬰幼兒期，且在4～5歲以后逐漸自行緩解，因此未造成任何臨床后果且發(fā)作少者不需治療，需注意防止發(fā)作中受傷即可。目前有學(xué)者采用教育替代行為、獎(jiǎng)賞系統(tǒng)、厭惡療法以及催眠和睡眠限定等治療方法的效果進(jìn)行了探討[26-29]，但這些研究多為準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究和案例報(bào)告，亦沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究，其確切療效尚不確定。

盡管目前有關(guān)SRMD的研究有限，隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，通過(guò)視頻腦電圖及PSG等檢查手段可發(fā)現(xiàn)更多的SRMD患者，有利于臨床醫(yī)生對(duì)癲癇及其他非癇性發(fā)作性疾病的認(rèn)識(shí)，提高對(duì)SRMD的診斷和鑒別診斷。