吳若丹

(焦作市人民醫(yī)院骨科，河南 焦作 454000)

在惡性骨腫瘤中，軟骨肉瘤發(fā)病率低于骨肉瘤和骨髓瘤，可為原發(fā)性，也可由軟骨瘤惡變而來，以產(chǎn)生軟骨樣基質(zhì)為特征，雖好發(fā)于長骨，但肩胛骨、骨盆部位的軟骨肉瘤也不少見[1]。關(guān)節(jié)周圍軟骨肉瘤的手術(shù)重建方式主要有瘤段切除異體骨植骨內(nèi)固定術(shù)、人工腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)等。作者對2014年5月至2018年1月本院收治的39例近關(guān)節(jié)部位且組織惡性程度為低度和中度的軟骨肉瘤患者行瘤段廣泛切除、人工腫瘤關(guān)節(jié)假體置換手術(shù)，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料39例患者中，男21例，女18例；年齡22～71(44.9±10.8)歲；腫瘤部位：股骨近端16例，肱骨近端9例，坐骨和恥骨6例，股骨遠(yuǎn)端7例，脛骨近端1例；23例經(jīng)穿刺活檢確診為軟骨肉瘤，余16例術(shù)前僅明確軟骨源性腫瘤，術(shù)后病理診斷證實為軟骨肉瘤；惡性程度：低度22例，中度17例；Enneking分型：Ⅰa型16例，Ⅰb型6例，Ⅱa型17例。2例患者有單次復(fù)發(fā)病史，其中1例因“右肱骨中上段軟骨肉瘤”于外院行病灶刮除自體髂骨植骨術(shù)后5 a復(fù)發(fā)，另1例為“右股骨近端軟骨肉瘤”，行瘤段切除、人工腫瘤髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后12 a復(fù)發(fā)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備行軟骨肉瘤所在部位標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位X線片檢查、CT薄層掃描及MRI檢查，若為骨盆及下肢，則拍攝包含全骨盆在內(nèi)的雙下肢全長正位片。測量定制假體所需要的各項參數(shù)，必要時行發(fā)射計算機(jī)斷層掃描、正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像-計算機(jī)斷層攝影術(shù)檢查。根據(jù)CT及MRI檢查結(jié)果確定病變累及范圍和截骨平面。術(shù)前1 d行雙上肢或雙下肢深靜脈彩超檢查，排除肢體深靜脈血栓形成。

1.3手術(shù)方法

1.3.1手術(shù)方式13例涉及股骨近端的患者行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，9例肱骨近端軟骨肉瘤患者行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，7例股骨遠(yuǎn)端及1例脛骨近端腫瘤行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，6例坐骨、恥骨軟骨肉瘤行半骨盆置換術(shù)，對瘤體及反應(yīng)區(qū)接近膝關(guān)節(jié)股骨端的3例股骨近端腫瘤患者行全股骨置換術(shù)。

1.3.2手術(shù)入路根據(jù)手術(shù)部位采取不同的手術(shù)入路：肱骨近端腫瘤采用肩前內(nèi)側(cè)L形切口，坐骨、恥骨處腫瘤采用髖部倒Y形切口，股骨近端腫瘤采用后外側(cè)切口，膝關(guān)節(jié)周圍腫瘤采用前正中切口。

1.3.3手術(shù)步驟梭形切除穿刺點組織，避免腫瘤細(xì)胞污染。根據(jù)術(shù)前測量的腫瘤范圍定制人工腫瘤關(guān)節(jié)假體，然后行瘤段廣泛切除術(shù)，切除后骨關(guān)節(jié)缺損部分需與定制假體的尺寸相匹配。常規(guī)取截骨端髓腔組織行快速冰凍切片檢查，以確認(rèn)切除至腫瘤安全邊界。對術(shù)后復(fù)發(fā)患者則將前次手術(shù)入路的組織、縫線等一并完整切除。

比照健側(cè)肢體組裝人工假體，測試關(guān)節(jié)活動度與穩(wěn)定性，將人工腫瘤關(guān)節(jié)調(diào)整于最佳位置。安裝人工假體，行機(jī)械固定并骨水泥固定。重建關(guān)節(jié)部位的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如肩關(guān)節(jié)周圍肩袖、髖關(guān)節(jié)周圍臀中肌、膝關(guān)節(jié)周圍髕腱等；對于脛前腫瘤均同期行腓腸肌內(nèi)側(cè)頭轉(zhuǎn)位術(shù)，將肌瓣縫合于髕韌帶上，對髕韌帶加強(qiáng)固定，以重建穩(wěn)定的伸膝裝置，在覆蓋假體的同時改善局部血液循環(huán)。所有切口均在無張力或低張力狀態(tài)下縫合，以盡可能降低術(shù)后切口并發(fā)癥。根據(jù)患者具體情況放置2～3根負(fù)壓引流管。

1.4術(shù)后處理術(shù)后24 h引流量<30 mL時拔除負(fù)壓引流管。人工肱骨頭置換者術(shù)后1周在健側(cè)上肢輔助下行鐘擺式被動功能鍛煉；骨盆及下肢關(guān)節(jié)假體置換者術(shù)后2 d開始臥床行股四頭肌肌力訓(xùn)練及肺活量鍛煉，下地活動時間根據(jù)軟組織切除范圍和術(shù)后恢復(fù)情況而定；半骨盆置換患者一旦開始下地，需長期應(yīng)用雙拐或助行器輔助行走，如為髖膝關(guān)節(jié)置換，可于術(shù)后6～12個月步態(tài)正常后獨立行走。

1.5隨訪及肢體功能評價術(shù)后每3個月復(fù)查1次胸部及患部正側(cè)位X線片，對骨盆及下肢假體置換的患者加做包括全骨盆在內(nèi)的雙下肢全長正位X線片，以了解下肢力線有無異常改變、雙下肢是否等長；采用美國骨腫瘤學(xué)會(musculoskeletal tumor society，MSTS)功能評分系統(tǒng)評價肢體功能，總分30分，24～30 分為優(yōu)、18～23分為良、12～17分為中、12分以下為差。

2　結(jié)果

39例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～34(21.8±7.9)個月。患者切口均一期愈合，無皮膚或肌瓣壞死。隨訪期間無局部復(fù)發(fā)或肺轉(zhuǎn)移跡象，無感染或假體無菌性松動、下沉、斷裂并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪MSTS評分為15～27(23.2±3.1)分，肢體功能優(yōu)27例、良4例、中3例、差5例，優(yōu)良率為79.5%。

3　討論

3.1軟骨肉瘤的手術(shù)治療軟骨肉瘤屬于惡性腫瘤，但對放、化療不敏感，外科治療目前被認(rèn)為是惟一可以治愈軟骨肉瘤的臨床手段[2]。從截肢、病變囊內(nèi)刮除植骨，到瘤段擴(kuò)大切除聯(lián)合異體骨移植內(nèi)固定或關(guān)節(jié)置換等，軟骨肉瘤手術(shù)經(jīng)歷了由截肢到保肢的發(fā)展過程[3]。

手術(shù)方式有完全切除術(shù)(包括根治性切除術(shù)和廣泛性切除術(shù))和不完全切除術(shù)(包括病灶內(nèi)刮除手術(shù)和姑息性切除手術(shù))。若病變位于重要神經(jīng)血管周圍，則只能不完全切除，以降低腫瘤負(fù)荷，此類手術(shù)創(chuàng)傷輕，術(shù)后恢復(fù)快，患者生活質(zhì)量可獲得一定程度改善；如果條件允許，應(yīng)考慮完全切除手術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)率較低，效果確切，但遺留骨缺損較大，需聯(lián)合大塊植骨內(nèi)固定或人工腫瘤關(guān)節(jié)重建。

3.2人工腫瘤關(guān)節(jié)置換治療近關(guān)節(jié)部位軟骨肉瘤

3.2.1適應(yīng)證采用人工關(guān)節(jié)假體置換治療軟骨肉瘤必須保證安全的切除邊界，病例選擇時需滿足以下幾個條件：1)腫瘤未侵犯重要的神經(jīng)血管；2)腫瘤切除后有足夠的軟組織來覆蓋人工關(guān)節(jié)；3)腫瘤無轉(zhuǎn)移或僅有可手術(shù)切除的孤立轉(zhuǎn)移灶；4)腫瘤未跨越關(guān)節(jié)。

3.2.2優(yōu)點目前腫瘤切除后肢體重建的方法主要包括刮除植骨、原位瘤段骨滅活再植、人工關(guān)節(jié)假體置換等，人工關(guān)節(jié)假體克服了其他重建方法易感染、移植物骨折風(fēng)險高、機(jī)體排斥反應(yīng)重、易并發(fā)骨不連或骨關(guān)節(jié)炎等不利因素，可實現(xiàn)早期關(guān)節(jié)穩(wěn)定、外觀滿意和關(guān)節(jié)功能改善，患者在心理上也易于接受[4]；對于瘤體較大的關(guān)節(jié)予以切除后施行大段骨移植聯(lián)合內(nèi)固定，可延長人工腫瘤關(guān)節(jié)力臂，降低假體松動風(fēng)險，有效恢復(fù)患者的肢體功能，促進(jìn)患者早日康復(fù)[5]。

3.2.3臨床效果軟骨肉瘤手術(shù)后的功能效果主要取決于腫瘤大小、部位以及術(shù)后保留軟組織覆蓋的程度[6]。Grimer等[7]對34例全肱假體置換腫瘤患者(包括15例骨肉瘤、7例軟骨肉瘤和7例Ewing肉瘤等)的保肢重建效果進(jìn)行研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)累積10 a假體生存率為90%，術(shù)后1 a仍存活的28例患者M(jìn)STS評分優(yōu)良率為83%；本組39例患者末次隨訪時MSTS評分為(23.2±3.1)分，肢體功能優(yōu)良率為79.5%，患者關(guān)節(jié)功能得到了最大程度保留。

軟骨肉瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移與其惡性程度相關(guān)，組織分級越高、腫瘤直徑越大，則發(fā)生轉(zhuǎn)移的比例越高，生存時間越短。因此，應(yīng)用人工腫瘤關(guān)節(jié)置換治療軟骨肉瘤必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，這是保證手術(shù)療效的前提和關(guān)鍵。本組病例惡性程度不高，符合保肢治療條件，平均21.8個月的隨訪研究中也未發(fā)現(xiàn)有腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)的病例。

3.2.4并發(fā)癥及應(yīng)對措施目前關(guān)于軟骨肉瘤患者進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換的報道比較分散，少有單獨分析此類型骨腫瘤的研究報道。閔理等[8]對47例髖臼周圍腫瘤切除術(shù)患者Lumic假體重建的效果進(jìn)行分析，其中22例為軟骨肉瘤，短期隨訪結(jié)果表明，Lumic假體重建髖臼力學(xué)并發(fā)癥或手術(shù)失敗的發(fā)生率較低，但復(fù)雜重建后感染和脫位相對常見。其中感染率較高的術(shù)式當(dāng)屬半骨盆置換術(shù)，該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)較慢，需要在術(shù)前完善各項準(zhǔn)備工作，術(shù)后加強(qiáng)引流管和切口管理。本組隨訪期間未發(fā)生假體松動、脫位或下沉并發(fā)癥，我們認(rèn)為，這可能與術(shù)中采用的假體固定方式及術(shù)后鍛煉方法有一定關(guān)系。人工髖、膝關(guān)節(jié)均采用假體柄骨水泥固定，擴(kuò)髓后于髓腔底部置入螺栓，注入骨水泥后再插入髖關(guān)節(jié)假體柄，有效防止了假體下沉；術(shù)后床邊指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉，并教會患者家屬相關(guān)的鍛煉方法，提高了患者的依從性，有利于患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。但本組病例隨訪時間相對較短，有關(guān)術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)研究，還有待進(jìn)一步長期觀察和探討。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于目前材料學(xué)和組織工程學(xué)技術(shù)的限制，人工腫瘤關(guān)節(jié)假體材料相關(guān)并發(fā)癥是難以避免的。為了解決上述問題，人們一方面致力于尋找性能更為優(yōu)異的材料，另一方面通過對現(xiàn)有材料的表面改性，來減少磨損、增加骨結(jié)合強(qiáng)度，同時結(jié)合最新的組織工程學(xué)研究成果，使人工腫瘤關(guān)節(jié)假體逐步具備良好的成骨性、骨誘導(dǎo)性和骨引導(dǎo)性。

總之，近關(guān)節(jié)部位惡性度較低的軟骨肉瘤，具有生長緩慢、轉(zhuǎn)移傾向性低等特點，具備保肢治療的條件。在徹底完整切除腫瘤的基礎(chǔ)上，采用人工腫瘤關(guān)節(jié)假體置換來恢復(fù)肢體功能，必要時聯(lián)合應(yīng)用異體骨及內(nèi)固定物修復(fù)骨骼缺損，可在不增加腫瘤復(fù)發(fā)率的前提下幫助患者重建關(guān)節(jié)功能。