牛曉輝 劉巍峰

作者單位：100035 北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科

一、概述

地舒單抗 ( Denosumab ) 是首個被用于抑制核因子 kB 受體激活劑 ( receptor activator of nuclear factor-kB ligand，RANKL ) 及骨質(zhì)疏松、其它骨骼疾病的藥物。RANKL 與其在破骨細(xì)胞前體上的受體 RANK 結(jié)合是破骨細(xì)胞增殖、成熟、活化和存活的必要條件[1]。骨保護(hù)素 ( osteoprotegerin，OPG ) 是 RANK 的一種可溶形式，RANKL 的誘導(dǎo)受體，可以干擾 RANK / RANKL 的結(jié)合以及抑制破骨細(xì)胞的活性。在動物實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ椭校琌PG 的運(yùn)用可以降低骨質(zhì)吸收并增加骨量[2]。已知 OPG / RANKL-RANK 骨調(diào)節(jié)軸是影響破骨細(xì)胞分化、發(fā)育、調(diào)節(jié)其功能最終的惟一途徑，故而在這條通路上的研究受到極大關(guān)注。最早 Denosumab 被發(fā)現(xiàn)對于骨質(zhì)疏松的優(yōu)良表現(xiàn)，并于 2010 年 6 月被美國 FDA 批準(zhǔn)用于絕經(jīng)后女性骨質(zhì)疏松癥。同時，臨床試驗(yàn)結(jié)果表明其對于惡性腫瘤骨相關(guān)事件 ( skeletal relaled events，SREs ) 發(fā)生率的降低優(yōu)于唑來膦酸，2010 年 11 月 FDA批準(zhǔn)用于實(shí)體瘤骨轉(zhuǎn)移的治療。而對于原發(fā)骨腫瘤中的骨巨細(xì)胞瘤 ( giant cell tumor，GCT )，直到 2013 年才被批準(zhǔn)使用于復(fù)發(fā)、不可切除及發(fā)生轉(zhuǎn)移的病例[3]。在后期的研究中，筆者看到 Denosumab 給部分 GCT 治療帶來的驚喜表現(xiàn)，但是隨著治療時間的延長和經(jīng)驗(yàn)的積累，相關(guān)的問題逐步凸顯，筆者就 Denosumab 的臨床應(yīng)用及安全性進(jìn)行述評。

二、Denosumab 的早期臨床應(yīng)用范疇

由于 OPG / RANKL-RANK 途徑在骨代謝中具有重要作用，動物實(shí)驗(yàn)中小鼠缺乏 OPG 會發(fā)生骨脆性增加以及骨質(zhì)疏松，RANKL / RANK 缺乏的動物或者過度表達(dá) OPG 都表現(xiàn)出良好的骨質(zhì)情況[4]。再次證明了 RANK / RANKL 通路對于人體骨骼健康具有重要意義[5]。RANKL 和 OPG 在骨代謝方面的平衡以及平衡打破后帶來的顯著異常，被首先發(fā)現(xiàn)并運(yùn)用于骨質(zhì)疏松的治療。Denosumab 作為首個獲批的特異性靶向 RANK 配體的單克隆抗體，阻止 RANK 配體活化破骨細(xì)胞表面的 RANK，抑制破骨細(xì)胞活化與發(fā)展，減少骨吸收，增加皮質(zhì)骨和骨小梁兩者的骨密度和骨強(qiáng)度，促進(jìn)骨重建，降低絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥婦女骨折的發(fā)生率。Denosumab 對于骨重建的作用可以通過一些骨更新標(biāo)志物來評估，如骨吸收的標(biāo)記物 N-端肽( N-telopeptide，NTX ) 和骨形成標(biāo)記物骨特異性堿性磷酸酶 ( bone-specific alkaline phosphatase，BSAP )。一項(xiàng)關(guān)于健康絕經(jīng)后婦女行 I 期臨床研究中顯示，給藥后第 2 天即可出現(xiàn)晨尿中 NTX 水平呈現(xiàn)劑量依賴性下降，并可持續(xù)長達(dá) 6 個月，這種下降為可逆性的；當(dāng)血清 Denosumab 水平趨于零，NTX 水平重新上升，反映出對骨重建作用的可逆性和周期性[6]。同時，關(guān)于 Denosumab 和雙磷酸鹽類藥物 ( bisphosphonates，BPs )對于骨質(zhì)疏松的 II 期臨床研究[7]也表明 Denosumab 相對 BPs 和安慰劑更能有效提高骨密度。一項(xiàng)為期 3 年的隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照 III 期臨床試驗(yàn)[8]( fracture reduction evaluation of denosumab in osteoporosis every 6 months，F(xiàn)REEDOM ) 對 Denosumab 治療絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥的有效性和安全性進(jìn)行了評價。主要評價指標(biāo)為新發(fā)脊柱骨折發(fā)生率，次要評價指標(biāo)為觀察期間髖部骨折和非脊柱骨折發(fā)生率以及首次骨折發(fā)生時間。結(jié)果表明 3 年內(nèi)每 6 個月皮下注射 Denosumab 60 mg，可以顯著降低脊柱、髖部和其它部位骨折發(fā)生率。同時對其安全性的評價中發(fā)現(xiàn)，治療組和安慰劑組的病死率分別為 1.8% 和 2.3%，治療組和安慰劑組非致命的嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生率分別為 25.0% 和 24.2%，分別有 2.4% 和 2.1% 患者因不良事件而退出試驗(yàn)。最常見不良反應(yīng)是背痛 ( 34.7% )、四肢疼痛 ( 11.7% )、高膽固醇血癥 ( 7.2% ) 和膀胱炎 ( 5.9% )。除了骨質(zhì)疏松的治療，Denosumab 在對于骨轉(zhuǎn)移癌的治療方面也有不俗的表現(xiàn)[9-10]。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲的 III 期臨床試驗(yàn)表明[11]，Denosumab 相對于唑來膦酸更能有效降低激素抵抗的前列腺癌骨轉(zhuǎn)移的 SREs 發(fā)生率。并且對于骨髓瘤的控制也表現(xiàn)出潛在的優(yōu)勢[12]，盡管存在一些爭議[13]，但是 Denosumab 在骨髓瘤治療中已經(jīng)開始了有益的嘗試[14]。

三、Denosumab 在 GCT 中的臨床應(yīng)用

1. GCT 臨床應(yīng)用 Denosumab 的探索：GCT 是一個以手術(shù)治療為主的骨原發(fā)良性侵襲性腫瘤。雖然是良性腫瘤，但是刮除后的復(fù)發(fā)率仍然高達(dá) 10%～40%[15]，Errani 等[16]報道 Rizzoli 單中心的 GCT 的回顧性分析，刮除和切除的復(fù)發(fā)率分別達(dá)到 16% 和 12%，肺轉(zhuǎn)移的發(fā)生率為 4%。不加以輔助措施的外科治療，復(fù)發(fā)率甚至可以達(dá)到 55%[17]，一項(xiàng)國人單中心大樣本研究，采用擴(kuò)大刮除術(shù)治療肢體 GCT 的局部復(fù)發(fā)率已降至 8.6%[15]。但是對于脊柱、骶骨和骨盆等復(fù)雜解剖部位及涉及重要臟器的 GCT 的治療，外科治療的高并發(fā)癥、高復(fù)發(fā)率使得復(fù)發(fā)性和難治性 GCT 成為棘手的難題。Denosumab 作為全人源的 RANKL 高親和力單克隆抗體，對于 OPG / RANKL-RANK 調(diào)節(jié)干預(yù)起到重要作用，它在骨質(zhì)疏松和轉(zhuǎn)移癌中的優(yōu)異表現(xiàn)，使得研究者們希望利用其活性對同樣以破骨細(xì)胞介導(dǎo)為主的 GCT 進(jìn)行治療[18]。

Huang 等[19]早期研究發(fā)現(xiàn) GCT 腫瘤細(xì)胞中 OPGL / OPG 的比例影響破骨細(xì)胞生成和骨吸收的程度，Denosumab 可以通過抑制 RANKL 而達(dá)到影響破骨細(xì)胞分化和成熟。澳大利亞的一項(xiàng) II 期臨床試驗(yàn)中，納入 37 例復(fù)發(fā)或不可切除的 GCT，每月接受 Denosumab 120 mg 皮下注射，首月的第 8 天和 15 天予以強(qiáng)化一次劑量，主要終點(diǎn)是腫瘤反應(yīng)，標(biāo)準(zhǔn)為 90% 以上的腫瘤被消除或者 25 周內(nèi)影像學(xué)無進(jìn)展。結(jié)果發(fā)現(xiàn)除外2 例無法評估病例，86% ( 30 / 35 ) 評估為達(dá)到預(yù)期效果，20 例達(dá)到組織學(xué)評估標(biāo)準(zhǔn)，15 例達(dá)到放射學(xué)要求。表明 Denosumab 對于此類病灶明顯獲益。除了不可切除的病例以外，一項(xiàng) II 期臨床試驗(yàn)[20]則對 222 例可手術(shù)切除的患者進(jìn)行了分析，在運(yùn)用相同劑量 ( 120 mg / 月 ) 治療后，52% ( 116 / 222 ) 的患者接受了手術(shù)治療，38% ( 84 / 222 ) 的患者實(shí)現(xiàn)了手術(shù)計劃降級，其中包括 80% ( 8 / 10 ) 原計劃半骨盆切除和 80% ( 32 / 40 )計劃截肢的患者。48% ( 106 / 222 ) 的患者在隨訪截止時仍在繼續(xù)接受 Denosumab 治療而未手術(shù)。研究認(rèn)為該藥對于 GCT 的新輔助治療有利于手術(shù)降級或延緩手術(shù)時間。GCT 呈現(xiàn)侵襲性生長模式，可以表現(xiàn)為巨大的軟組織包塊和疼痛，另一項(xiàng) II 期臨床試驗(yàn)[21]對于 281 例患者分為兩個隊(duì)列進(jìn)行研究，隊(duì)列 1 包括 170 例不可切除病例 ( 包括骶骨、脊柱和多發(fā)病灶包括肺轉(zhuǎn)移 )，隊(duì)列 2 為 101 例可切除病例，手術(shù)計劃具有較大的破壞性 ( 包括關(guān)節(jié)置換、截肢或半骨盆切除 )。對患者進(jìn)行 Denosumab 治療后評估疼痛緩解程度，發(fā)現(xiàn)隊(duì)列 1 中29% 和隊(duì)列 2 中 35% 的患者在第 1 周就開始緩解，各組都有超過 50% 的患者在第 2～30 個月評估時明顯緩解。隨訪到 27 個月，隊(duì)列 1 中只有不到 30% 和隊(duì)列 2 中不到 10% 的患者存在疼痛加重現(xiàn)象。結(jié)果證明絕大多數(shù)患者使用 Denosumab 治療后 2 個月內(nèi)均能對疼痛有良好控制。除了這些規(guī)模較大的臨床試驗(yàn)，很多研究者采用 Denosumab 對 GCT 的治療進(jìn)行了諸多案例的報道，并取得了較好的結(jié)果[22]。

2. Denosumab 的臨床應(yīng)用對治療理念的改變：來自加拿大、美國、澳大利亞幾個研究中心對 Denosumab是否改變了脊柱腫瘤的治療策略進(jìn)行分析[23]，同樣采用的劑量為 120 mg / 月進(jìn)行新輔助治療，并每日口服鈣劑 500 mg 和維生素 D400IU，平均用藥 6 個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者均有良好的影像學(xué)改變和組織學(xué)反應(yīng) ( 除外 1 例未手術(shù) )，這或?qū)⑹歉淖兗怪?GCT 治療選擇的早期嘗試。該組中有 1 例患者放棄手術(shù)，一直長期接受 Denosumab 的治療。這就讓研究者們困惑，如果長期用藥是否可以長期緩解？Tobias 報道[24]了頸 2 椎體GCT 在長期用藥后達(dá)到持續(xù)緩解，但是需要進(jìn)一步更大樣本和深入的研究證據(jù)，同時筆者也認(rèn)為雖然頸椎腫瘤的整塊切除存在較大的風(fēng)險，從腫瘤控制角度來說脊柱 GCT 整塊切除還是值得推薦。對于肢體腫瘤使用Denosumab，研究者們發(fā)現(xiàn)影像學(xué)邊界更加清楚，質(zhì)地柔軟的腫瘤成骨后改變而堅硬便于手術(shù)操作，對于臨近關(guān)節(jié)受累的病例，Traub 等[25]報道了一項(xiàng)前瞻性非隨機(jī)對照研究，采用同樣方法術(shù)前使用 Denosumab 至少6 個周期，除非臨床或影像學(xué)出現(xiàn)明顯進(jìn)展。手術(shù)后一律不再輔助使用該藥物。影像學(xué)評估包括以下指標(biāo)：病灶大小，骨硬化程度和范圍，環(huán)病灶礦物化的比例，以及皮質(zhì)骨和軟骨下骨的厚度。評價分為四個等級：完全反應(yīng)、部分反應(yīng)、穩(wěn)定病灶和進(jìn)展。結(jié)果表明，使用該藥后所有病例出現(xiàn)明顯疼痛緩解，80% 完全無痛。關(guān)節(jié)活動度和功能改善，90% 的病例成功地保留了關(guān)節(jié)面。副反應(yīng)主要為 30% 出現(xiàn) I 級或 II 級不良反應(yīng)( 疲勞，頭痛，惡心，關(guān)節(jié)痛 ) ，另有 2 例一過性低鈣血癥。

四、Denosumab 臨床應(yīng)用中的問題及再思考

1. Denosumab 的使用時間和時限：隨著外科技術(shù)的快速發(fā)展，許多曾經(jīng)被定義為“不可切除”的 GCT腫瘤也逐漸變?yōu)椤翱汕谐辈≡?。對于手術(shù)患者，絕大多數(shù)報道均為新輔助術(shù)前治療，少部分術(shù)后運(yùn)用。而對于不可切除病灶，時間選擇變得艱難。Dubory 等[26]對脊柱 8 例 GCT 和 1 例 ABC 的患者使用 Denosumab至少 6 個月后發(fā)現(xiàn)，該藥物可以使腫瘤達(dá)到最大限度的控制和脊柱成骨改變，這樣避免了創(chuàng)傷性更大的手術(shù)操作，最終只有 1 例采取了全椎體切除手術(shù)。但是最終的復(fù)發(fā)率需要長期隨訪和停藥后才能明確。到底使用多長時間是安全的呢？Rizzoli 報道了一項(xiàng)自 2006～2015 年的 II 期臨床研究結(jié)果[27]，總共納入了 97 例。Denosumab 的使用劑量為首月第 1、8、15、29 天皮下注射 120 mg，接下來 120 mg / 月。停藥指征：病灶進(jìn)展、不可接受的毒副反應(yīng)、不同意繼續(xù)加入研究、病灶評估可切除、術(shù)后 6 個月完全緩解作為整個療程結(jié)束。43 例為可切除病灶，中位用藥時間為 12 ( 6～45 ) 個月。54 例為不可切除 / 轉(zhuǎn)移性病變，中位用藥時間為 54 ( 9～115 ) 個月。在本組 19 例停藥的病例中，10 例獲得了隨訪，在停藥后中位隨訪時間 15 ( 4～64 ) 個月的觀察中，4 / 10 例出現(xiàn)了病灶進(jìn)展，中位時間為 8 ( 7～15 ) 個月。本研究中 6 例 ( 6% ) 出現(xiàn)下頜骨骨髓炎并發(fā)癥，由于在既往的研究中罕見報道，故而被認(rèn)為是劑量依賴性并發(fā)癥。這項(xiàng)研究是 GCT 運(yùn)用時間最長的報道，由于停藥后再次進(jìn)展在較短時間出現(xiàn) ( 中位數(shù)為 8 個月 )，所以推薦嚴(yán)密觀察期至少 2 年。對于Denosumab 停藥后反跳現(xiàn)象，體外實(shí)驗(yàn)研究表明[28]，Denosumab 可以使巨細(xì)胞瘤明顯消失，但是基質(zhì)細(xì)胞仍持續(xù)存在并可以當(dāng)藥物濃度下降后繼續(xù)增殖，這也說明了停藥后存在的潛在危險。

2. Denosumab 潛在增加復(fù)發(fā)風(fēng)險和肉瘤變：GCT 的治療進(jìn)入了 Denosumab 的時代[29]，解決了諸多問題也看到了很好的前景。但凡事具有兩面性，Errani 等[30]認(rèn)為 Denosumab 使 GCT 局部出現(xiàn)成骨硬化的同時，腫瘤細(xì)胞可能會“隱藏”于增厚的皮質(zhì)骨或硬化中，反而難以在手術(shù)中予以去除，成為復(fù)發(fā)的隱患。Rizzoli 研究中心 2018 年報道了 Denosumab 可以明顯增加術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[31-32]，采用病例對照研究對比了既往未使用該藥物的 222 例患者及使用 Denosumab 的 25 例患者，二者的復(fù)發(fā)率分別為 16% ( 36 / 222 ) 和 60% ( 15 / 25 )。誠然，本組為歷史對照，具有一定局限性，但警示了 Denosumab 潛在增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險。鑒于 Denosumab 骨代謝機(jī)理的研究，早期臨床應(yīng)用并無此擔(dān)憂，但是隨著治療的增加和研究的深入，有 4 位研究者報道了 9 例惡變[30]，且均未接受放射治療。

綜上所述，Denosumab 在 GCT 的臨床應(yīng)用使本病的治療具有里程碑式的進(jìn)步，但是在欣喜之余，長期使用的安全性、劑量強(qiáng)度、輔助治療的必要性，不可切除病灶的停藥時機(jī)等諸多安全問題不容忽視，復(fù)發(fā)和肉瘤變?nèi)纭斑_(dá)摩克利斯之劍”一般懸在 GCT 的治療當(dāng)中，期待更深入的研究來促成解決之道。