周敏華 劉忠達(dá) 季興祖 葉益平 張尊敬

葉益平主任專注于中醫(yī)臨床及腫瘤防治工作已逾30載，擅長中醫(yī)藥治療鼻咽癌。筆者有幸跟師侍診，獲益匪淺，現(xiàn)將其治療鼻咽癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1 師先賢之長，倡導(dǎo)鼻咽癌“痰、毒、瘀、虛”為病說

鼻咽癌在中醫(yī)古籍中屬“失榮”、“控腦砂”、“石上疽”等范疇。關(guān)于鼻咽癌的病因病機(jī)，自古醫(yī)家論述不一。葉老師參驗(yàn)歷代醫(yī)家之論說，結(jié)合自身臨證體會，認(rèn)為“痰毒瘀虛”是鼻咽癌的核心病機(jī)，究其發(fā)病之根本，則與正氣虧虛相關(guān)，正如金朝張?jiān)亍痘罘C(jī)要》所云：“壯人無積，虛人則有之。脾胃怯弱，氣血兩衰，四時有感，皆能成積?！倍摱嘭?zé)之于脾肺。脾虛則運(yùn)化失司，不能輸精于肺，肺氣虛損，以致肺氣肅降失司，水液失布，聚濕成痰，而火毒、風(fēng)熱等邪毒乘虛而入，熱毒與痰濕搏結(jié)，瘀阻于經(jīng)絡(luò)，血為之凝滯成瘀，終成為癌。熱毒內(nèi)蘊(yùn)于肺，肺氣上逆，故見鼻塞；邪熱灼傷脈絡(luò)，迫血離經(jīng)，故見涕血；若情志內(nèi)傷，肝膽火毒上逆，灼津成痰，痰火循經(jīng)上擾，故見頭痛、耳鳴、耳聾等少陽經(jīng)癥狀；若痰火郁于少陽經(jīng)，閉阻經(jīng)絡(luò)，瘀結(jié)成塊，故見耳前頸項(xiàng)痰核，日久漸大，堅(jiān)硬如石。其病性屬虛實(shí)夾雜，全身屬虛，局部屬實(shí)；病位在鼻咽部，與肺、脾、肝、膽密切相關(guān)。因此，“痰、毒、瘀、虛”是鼻咽癌形成的關(guān)鍵。

2 病證癥結(jié)合，層次分明

2.1 辨病論治 在先賢臨證思維指引下，葉老師在臨床實(shí)踐中意識到，處于不同時空的不同個體患有同一疾病，仍然存在相似的病因病機(jī)。葉老師根據(jù)鼻咽癌基本病因病機(jī)，并吸取先賢制方特點(diǎn)，自擬鼻咽癌經(jīng)驗(yàn)方，臨床療效確切。具體方藥如下：金銀花、連翹、浙貝、石上柏各15g，白茅根30g，五爪龍15g，山慈菇10g，鹽蛇干5g，桔梗15g，太子參、生薏苡仁各30g，甘草6g。方中太子參、五爪龍益氣扶正，并可借正氣以行藥力；白茅根甘寒輕浮以清肺熱，薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而清熱解毒、下利腸胃而滲濕健脾；浙貝母清熱化痰散結(jié)；病位在上，金銀花、連翹氣味芳香，既可疏散風(fēng)熱、清熱解毒，又可透邪從上而解；桔梗載藥上行，甘草清熱解毒、調(diào)和諸藥，更以山慈菇、鹽蛇干、石上柏清熱解毒，以加強(qiáng)抗癌之功。本經(jīng)驗(yàn)方全面兼顧鼻咽癌“痰、毒、瘀、虛”的病機(jī)特點(diǎn)，在扶正的基礎(chǔ)上，辨病選用具有抗癌解毒的中藥，最終達(dá)到邪去正安的療效。

2.2 辨證論治 根據(jù)患者的體質(zhì)以及臨床癥狀，葉老師在辨病的基礎(chǔ)上將鼻咽癌辨證分型為肺熱痰凝型、氣郁痰瘀型、火毒內(nèi)阻型及氣陰兩虛型[1]。肺熱痰瘀型治以清熱宣肺、除痰散結(jié)，方選自擬方合清金化痰丸（《統(tǒng)旨方》）化裁；氣郁痰瘀型治以理氣解郁、化痰散結(jié)，方選自擬方合消瘰丸（《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》）化裁；火毒內(nèi)阻型治以瀉火解毒、通絡(luò)止痛，方選自擬方合龍膽瀉肝湯（《蘭室秘藏》）化裁；氣陰虧虛型治以益氣養(yǎng)陰、清熱生津，方選自擬方合增液湯（《溫病條辨》）化裁。

2.3 辨癥施治 辨癥施治建立在辨病、辨證的基礎(chǔ)上。頸部腫塊明顯者，加生南星、山海螺、貓爪草以增祛瘀消積之功；涕血明顯者，加仙鶴草、側(cè)柏葉、旱蓮草以止血；頭暈頭痛明顯者，加全蝎、蜈蚣以搜風(fēng)通絡(luò)止痛；鼻塞明顯者，加蒼耳子、辛夷以宣通鼻竅；陰血虧虛明顯者，加生地、桑椹、雞血藤以滋陰養(yǎng)血；氣虛明顯者，加西洋參、菟絲子以健脾益氣。

3 擅長應(yīng)用蟲類藥物

葉老師認(rèn)為，鼻咽癌的病變部位特殊，非草木之品所能及；蟲類善動，飛升走竄，屬血肉有情之品，其性猛而力專，直攻巢穴，堪此重任。李佩文[2]通過總結(jié)臨床驗(yàn)方發(fā)現(xiàn)，全蝎、蜈蚣、土鱉蟲、水蛭對消化道腫瘤、呼吸道腫瘤、乳腺癌等均有佳效，其中以鼻咽癌治療效果最為顯著，復(fù)發(fā)率低。陸海娟等[3]證實(shí)鮮壁虎活性組分可顯著抑制BEL-7404細(xì)胞的增殖，并誘導(dǎo)其凋亡。李洋等[4]研究發(fā)現(xiàn)全蝎的蝎毒多肽提取物能力影響E-鈣黏蛋白的表達(dá)及降低黏附分子和趨化因子受體4的表達(dá)來抑制腫瘤細(xì)胞的浸潤和轉(zhuǎn)移。王慧銘等[5]證實(shí)鱉甲多糖能明顯抑制S180荷瘤小鼠腫瘤的生長，其機(jī)制可能是通過增強(qiáng)荷瘤小鼠的特異性免疫功能和非特異性免疫功能。葉老師指出，由于腫瘤患者正氣多已虛損，其治療不可一味攻伐，應(yīng)用全蝎、蜈蚣等蟲類有毒之品時，應(yīng)嚴(yán)格遵循“衰其大半而止”原則，臨證時根據(jù)患者的體質(zhì)狀況，在辨病辨證配以扶正解毒化痰等藥物前提下，嚴(yán)格把握用量、用法及用藥時間，方能去病除疴。

4 辨證應(yīng)用活血化瘀類藥物

葉老師認(rèn)為，瘀血是鼻咽癌病機(jī)重要特點(diǎn)之一，且鼻咽癌后期易侵犯顱底，頭痛劇烈，瘀象顯著。眾多活血化瘀類藥物，具有活血化瘀通絡(luò)、擴(kuò)張血管、降低血管阻力的作用。李偉雄等[6]研究發(fā)現(xiàn)活血化瘀中藥（丹參、赤芍、桃仁、紅花、川芎等）聯(lián)合放療治療鼻咽癌可提高局部控制率及長期存活率，且不增加血行轉(zhuǎn)移風(fēng)險。葉老師善于辨證使用丹參、漢防已、毛冬青、赤芍、桃仁、紅花、川芎等。葉老師強(qiáng)調(diào)“法從證出、藥隨法定”；若氣滯血瘀者，當(dāng)配合理氣活血藥，氣行則血行，如川芎、香附等；若氣虛血瘀者，當(dāng)配合補(bǔ)氣藥，氣旺則血行，如黃芪、黨參等；若痰瘀互結(jié)者，當(dāng)配合化痰散結(jié)藥，痰瘀并治，如貓爪草、夏枯草等。

5 注重減輕放療后毒副反應(yīng)

葉老師認(rèn)為，目前放療仍是治療鼻咽癌的首選手段，但放療的電離輻射是一熱性殺傷性物質(zhì)，易耗氣傷陰，鼻咽癌患者放療中及放療后多以氣陰兩虛為主，“存得一分津液，便有一分生機(jī)”，主張同時運(yùn)用清熱養(yǎng)陰中藥貫穿始終，既能提高臨床療效，又能減輕放療毒副反應(yīng)。葉老師臨證常在辨病的基礎(chǔ)上辨證使用沙參麥冬湯、增液湯、六味地黃湯等。

6 病案舉例

呂某，男，48歲，司機(jī)，2011年10月10日初診?；颊咭颉盎匚蕴檠?、鼻塞半月”至某醫(yī)院就診，查鼻咽鏡病理示“非角化性未分化型癌”，查鼻咽部MRI示“鼻咽頂后壁軟組織增厚”。2011年5月6日至2011年9月10于該院行同步放化療治療?；熀?，患者感鼻咽干澀，口干明顯?？滔拢罕茄矢蓾诟?，乏力，納差，夜眠差，二便尚可，舌紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。中醫(yī)診斷：失榮：氣陰兩虛。西醫(yī)診斷：鼻咽非角化性未分化型癌放化療后。中藥治以益氣養(yǎng)陰、清熱解毒為法，擬方：玄參 15g，麥冬 10g，生地 30g，金銀花、連翹、浙貝、石上柏各15g，白茅根、五爪龍各30g，桔梗10g，太子參 20g，薏苡仁 30g，甘草 6g，炒雞內(nèi)金 15g，知母6g，茯神15g。1天1劑，水煎服，連服14天。2011年10月25日二診：服藥后鼻咽干澀好轉(zhuǎn)，胃納、夜眠改善，但咽痛、咽干不適，舌紅，苔少，脈細(xì)。上方去炒雞內(nèi)金、知母、茯神，加木蝴蝶10g，鹽竹蜂3g。1天1劑，水煎服，連服14天。2011年11月9日三診：患者咽痛緩解，稍感口干，余無明顯不適，胃納、夜眠可，二便調(diào)，舌脈如前。上方去木蝴蝶、鹽竹蜂、金銀花、連翹，加全蝎5g，蜈蚣3條，山慈菇10g。1天1劑，水煎服，續(xù)服14天。患者隨后堅(jiān)持于葉老師門診就診，至今行中醫(yī)藥治療已5年余?，F(xiàn)一般情況良好，稍感鼻塞，口干，余無明顯不適。

按：該患者為鼻咽癌放化療后，氣陰耗傷，葉老師堅(jiān)持“存得一分津液，便有一分生機(jī)”原則，運(yùn)用清熱養(yǎng)陰中藥貫穿始終。初診時，患者放化療后1個月余，證屬陰虛有熱、虛火上炎，兼有氣虛，以致鼻咽干澀、口干、夜眠差、乏力、納差，方選鼻咽癌經(jīng)驗(yàn)方，去山慈菇、鹽蛇干有毒攻伐之品，加增液湯以養(yǎng)陰清熱，加炒雞內(nèi)金健脾消食，知母滋陰清虛火安神，茯神健脾益氣安神。二診時，患者鼻咽干澀好轉(zhuǎn)，胃納、夜眠改善，但咽痛、咽干不適，上方去炒雞內(nèi)金、知母、茯神，加木蝴蝶、鹽竹蜂利咽止痛。三診時，患者無咽痛，熱毒之象已祛，正氣大復(fù)，體質(zhì)良好，去木蝴蝶、鹽竹蜂、金銀花、連翹，加全蝎、蜈蚣、山慈菇有毒攻伐、抗腫瘤之品，終達(dá)帶瘤生存之效。

［1］周岱翰.中醫(yī)腫瘤學(xué)［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2011：127-129.

［2］李佩文.實(shí)用臨床抗腫瘤中藥［M］.沈陽：遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，2001：302-305.

［3］陸海娟，羅小玲，岳惠芬，等.鮮壁虎活性組分對人肝癌細(xì)胞增殖和凋亡的影響［J］.中國癌癥防治雜志，2013，5（1）：28-31.

［4］李洋，杜文東.全蝎抗腫瘤作用研究［J］.長春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2012，28（1）：171-172.

［5］王慧銘，孫煒，黃素霞等.鱉甲多糖抗腫瘤免疫調(diào)節(jié)作用及其機(jī)理的研究［J］.浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2006，30（4）：347-349.

［6］李偉雄，陳應(yīng)瑞，徐國鎮(zhèn).活血化瘀中藥聯(lián)合放療治療鼻咽癌［J］.廣東醫(yī)藥，2002，23（1）：95-96.