羅幽蘭
為了提高民用航空系統(tǒng)的安全性,減少飛行事故和事故征候的發(fā)生,需要快速、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)并改正系統(tǒng)存在的缺陷。而己發(fā)生的差錯(cuò)和不安全事件恰好暴露了系統(tǒng)的缺陷,因此搜集己發(fā)生的不安全信息并對(duì)其進(jìn)行研究就很有意義。
航空安全保密自愿報(bào)告系統(tǒng)主要負(fù)責(zé)收集隱藏在事故下面沒有造成嚴(yán)重后果的差錯(cuò)事件,根據(jù)海恩法則,底端事件數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于事故和事故征候數(shù)量。然而,在信息分析方面,決大多數(shù)的自愿報(bào)告系統(tǒng)都還停留在數(shù)據(jù)收集、錄入、統(tǒng)計(jì)等低層次的應(yīng)用上,缺少深層次的信息分析。只有進(jìn)行深層次的信息挖掘和分析,才能發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)中存在的關(guān)聯(lián)和規(guī)律,充分利用收到的信息。
廈門空管安全自愿報(bào)告系統(tǒng)
航空安全保密自愿報(bào)告系統(tǒng)是對(duì)報(bào)告人身份、報(bào)告中涉及的單位和個(gè)人身份絕對(duì)保密地收集航空安全信息、及時(shí)向民航管理當(dāng)局和民航企事業(yè)單位發(fā)出安全示警、向民航從業(yè)人員提供信息反饋、開展民航安全研究和安全咨詢的航空安全信息系統(tǒng)。廈門空管安全自愿報(bào)告系統(tǒng)是航空安全自愿報(bào)告系統(tǒng)的空管子系統(tǒng)。
REASON模型是國(guó)際民航組織推薦的事故調(diào)查模型,廈門自愿安全報(bào)告系統(tǒng)對(duì)該模型進(jìn)行結(jié)構(gòu)分層細(xì)化,并使用真實(shí)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)對(duì)模型逆序修正,對(duì)自愿報(bào)告事件進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)。
HFACS
HFACS即人的因素分析與分類系統(tǒng)(the Human Factors Analysis and Classification System)。人的因素分析與分類系統(tǒng)建立在里森Reason模型基礎(chǔ)上,專門用來定義里森“瑞士奶酪”模型中的隱形差錯(cuò)和顯性差錯(cuò),因此可以作為事故調(diào)查和分析的工具使用。
它描述了四個(gè)層次的失效,每個(gè)層次都對(duì)應(yīng)于Reason模型的一個(gè)層面。這四個(gè)層次包括:1)不安全行為,2)不安全行為的前提條件,3)不安全的監(jiān)督,4)組織影響。
基于HFACS對(duì)廈門空管自愿報(bào)告系統(tǒng)信息分類與分析
根據(jù)HFACS對(duì)安全報(bào)告進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)
本文由廈門空管安全自愿報(bào)告系統(tǒng)在一段時(shí)間內(nèi)收集的68篇自愿報(bào)告,按HFACS進(jìn)行分類。
1.單一事件過程中涉及多個(gè)因素,因此涉及因素總數(shù)為110個(gè)。
2.在分類統(tǒng)計(jì)過程中,本文對(duì)HFACS定義的技術(shù)環(huán)境的范圍有相應(yīng)調(diào)整。在對(duì)空管安全自愿報(bào)告系統(tǒng)的信息分類及分析過程中,信息中提及的操作者應(yīng)為空管人員,而作為第三方出現(xiàn)的機(jī)場(chǎng)部門及機(jī)組則歸于環(huán)境因素當(dāng)中。但是,常見的與第三方的協(xié)調(diào)問題仍劃歸至班組資源管理因素中。
統(tǒng)計(jì)
組織影響:資源管理方面空管自愿報(bào)告事件次數(shù)3(百分比2.7%)。不安全的監(jiān)督:監(jiān)督不充分17(15 5%),運(yùn)行計(jì)劃不適當(dāng)3(2.7%)。不安全行為的前提條件分為操作者狀態(tài)、人員因素和環(huán)境因素:操作者狀態(tài)中不良精神狀態(tài)1(0.9%),身體/智力局限1(0.9%);人員因素中班組資源管理24(21.8%),個(gè)人的準(zhǔn)備狀態(tài)l(0.9%);環(huán)境因素中物理環(huán)境17(15.5%),技術(shù)環(huán)境25(22.7%)。
不安全行為分為差錯(cuò)和違規(guī),差錯(cuò)中又分為技能差錯(cuò)、決策差錯(cuò)和知覺差錯(cuò):技能差錯(cuò)6(5.5%),決策差錯(cuò)12(10.9%)。
由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可以發(fā)現(xiàn),按人誤因素出現(xiàn)的次數(shù)多少排序,依次為不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督、不安全行為、組織影響。且不安全行為的前提條件所占比例最大,而其中又是環(huán)境因素出現(xiàn)最多。分析
本文認(rèn)為事件致因因素的提及頻次與這種因素在事故隱患的貢獻(xiàn)作用直接相關(guān),次數(shù)越多,其對(duì)事故隱患的作用越大。根據(jù)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),有以下分析。
不安全行為
在不安全行為層面,不安全事件更多與決策差錯(cuò)相關(guān),如在管制過程中出現(xiàn)發(fā)送指令時(shí)機(jī)不當(dāng)、對(duì)特情處理不當(dāng)?shù)?;其次是技能差錯(cuò),管制員混淆相似航班號(hào),注意力分配不當(dāng)?shù)取?/p>
環(huán)境因素
環(huán)境因素為影響最大的不安全行為的前提條件,它包括了物理環(huán)境及技術(shù)環(huán)境兩個(gè)部分。其中,技術(shù)環(huán)境所占比例較大,如機(jī)場(chǎng)部門忘開跑道燈等。物理環(huán)境次之,主要涉及到不良天氣條件等。
人員因素
班組資源管理在不安全事件的前提中比例也較大。由于空中交通管理是一個(gè)動(dòng)態(tài)過程,因此協(xié)調(diào)配合十分重要。它包括了個(gè)人的準(zhǔn)備狀態(tài)、班組內(nèi)部協(xié)調(diào)配合、班組間協(xié)調(diào)配合、班組與機(jī)組溝通、班組與機(jī)場(chǎng)部門溝通、班組與軍航協(xié)調(diào)配合。
操作者狀態(tài)
作為不安全行為的前提,管制員的身體狀態(tài)及自身的局限性也是值得關(guān)注的。例如,航班量特別大的情況下班組人員不充足,會(huì)影響管制員的精神狀態(tài),同時(shí)挑戰(zhàn)其工作極限。
不安全監(jiān)督
監(jiān)督不充分是不安全監(jiān)督的主要問題。在航班量很大和航班量很少兩種情況下,由于管制員個(gè)人的注意力有限,容易出現(xiàn)漏洞和問題,需要監(jiān)控席或者其他監(jiān)督人員的配合共同完成管制過程。
運(yùn)行計(jì)劃不當(dāng)次之,報(bào)告中提到了,在單位時(shí)間內(nèi)正常的進(jìn)離場(chǎng)飛機(jī)很多,而又人員配備不當(dāng),造成管制員超負(fù)荷工作,極易造成不安全事件的發(fā)生。
組織影響
任何事故都可以追溯到管理上的原因,而文化是其中的根本原因。班組的違規(guī)行為、資源管理和監(jiān)督方面的問題都是組織內(nèi)不良安全文化或組織氛圍的體現(xiàn)。
與組織文化和組織管理相關(guān)的較深層次的因素則沒有受到足夠的重視,這也為民航安全領(lǐng)域安全文化建設(shè)和組織管理提出了要求。改進(jìn)措施
1.抓好重點(diǎn)環(huán)節(jié),落實(shí)安全管理規(guī)章制度
保障航空安全,有賴于航空公司、機(jī)場(chǎng)、空管等部門各負(fù)其責(zé),協(xié)調(diào)配合,同時(shí)加強(qiáng)各單位的安全監(jiān)督,嚴(yán)格遵守有關(guān)安全規(guī)章;
2.強(qiáng)化培訓(xùn)實(shí)效,提升工作人員素質(zhì)
既要重視模擬機(jī)培訓(xùn)等技術(shù)技能的強(qiáng)化,也要注重心理素質(zhì)的培養(yǎng),特別強(qiáng)調(diào)溝通能力與團(tuán)隊(duì)意識(shí)的訓(xùn)練,建立對(duì)民航組織關(guān)鍵崗位培訓(xùn)效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系,加強(qiáng)過程監(jiān)控和跟蹤反饋,提高培訓(xùn)的實(shí)效。
3.利用信息驅(qū)動(dòng),推行民航安全預(yù)警管理
預(yù)警管理是組織根據(jù)管理波動(dòng)和管理失誤的活動(dòng)規(guī)律,利用有效手段使之少發(fā)生或降低其破壞程度的一種管理活動(dòng)。我國(guó)民航現(xiàn)有安全管理模式的主要特征是事后管理,它的管理主動(dòng)性較弱,因此,有必要在民航系統(tǒng)推行預(yù)警管理,通過預(yù)警分析及采取預(yù)控對(duì)策,最大程度上控制風(fēng)險(xiǎn)。