譚麗芳 張曉航 張雪梅

(重慶市婦幼保健院 超聲科，重慶 401147)

近年來(lái)，隨著輔助生殖技術(shù)的開展，雙胎妊娠發(fā)生率明顯上升，其中約1/4為單絨毛膜雙胎。單絨毛膜雙胎妊娠里，兩個(gè)胎兒共用一個(gè)胎盤。兩個(gè)胎兒通過(guò)這個(gè)唯一的胎盤及其內(nèi)的血管吻合進(jìn)行血液交換。當(dāng)血液交換機(jī)制失衡，兩胎兒將發(fā)生嚴(yán)重的病理改變，如TTTS和TAPS。

胎盤及胎盤血管的異?？梢燥@著增高雙胎妊娠的胎兒及新生兒的發(fā)病率及死亡率。研究單絨毛膜雙胎胎盤的血管吻合、臍帶入口以及其胎盤份額和治療方法，有利于兩者的鑒別，對(duì)提高胎兒存活率有重大意義。

1 吻合血管

幾乎所有的單絨毛膜雙胎在兩胎兒之間都有胎盤血管吻合，包括3種吻合：動(dòng)脈與動(dòng)脈(AA)、靜脈與靜脈(VV)與動(dòng)脈與靜脈(AV)之間的吻合。AA和VV吻合在絨毛膜板的表面形成直接的連通，且是雙向的。動(dòng)脈靜脈(AV)吻合位于胎盤組織深處，位于共用胎盤小葉深處的毛細(xì)血管水平，血流方向?yàn)閱蜗?。AV吻合總是從雙胎的一方到另一方，同時(shí)AA和VV吻合允許兩個(gè)方向的流動(dòng)，而它的流動(dòng)方向取決于兩胎兒間的壓力梯度。從功能上分析，AA吻合可以視為血流方向可變的、雙向的AV吻合，其血流方向可以從雙胎的胎兒1流向胎兒2，也可以是從雙胎的胎兒2流向胎兒1。Lewi等[1]認(rèn)為，雙向的AA吻合可以對(duì)AV吻合造成的單向流動(dòng)不平衡進(jìn)行補(bǔ)償。AA吻合可以糾正循環(huán)血容量失衡，并被認(rèn)為對(duì)雙胎胎兒起到保護(hù)作用，以降低TTTS的發(fā)生。Umur等[2]則提出，因?yàn)锳A吻合較同等大小的AV吻合有較低的阻力，因此更有效地補(bǔ)償血容量失衡。Vanden等[3]提出，在AA吻合中，動(dòng)脈狹窄可改變兩胎兒間壓力梯度，使之成為功能性AV吻合。

TTTS在單絨毛膜胎兒中的發(fā)生率約10%～25%，通常發(fā)生于16～26周，此時(shí)出生的胎兒通常無(wú)生存能力[4]。TTTS的發(fā)病基礎(chǔ)是供血胎兒的動(dòng)脈與受血胎兒的靜脈吻合，兩胎兒間通過(guò)血管吻合造成灌注失衡是TTTS發(fā)生的潛在機(jī)制。TTTS導(dǎo)致血容量的改變，供血胎兒的血液大量流向受血胎兒，供血胎兒出現(xiàn)少血、營(yíng)養(yǎng)不足等導(dǎo)致發(fā)育遲緩、心臟小、貧血、體質(zhì)量較輕等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒死亡；受血胎兒因長(zhǎng)期超負(fù)荷接受血液，導(dǎo)致多血癥、心臟肥大、心力衰竭等，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致胎兒死亡。雙胎輸血綜合征幾乎只發(fā)生于單絨毛膜雙胎妊娠，其嚴(yán)重程度與吻合血管類型、范圍及分流發(fā)生的時(shí)間相關(guān)。

TTTS相比非TTTS胎盤，AV吻合的總數(shù)沒(méi)有增加。De Paepe等[5]從胎盤的橫斷面上研究AV吻合，觀察AV吻合的數(shù)量、方向及直徑，結(jié)論是既不能證明TTTS胎盤里的AV吻合會(huì)造成灌注失衡的增加，也不能證明兩胎兒壓力水平差異與AV失衡方向之間的關(guān)系。TTTS和非TTTS胎盤內(nèi)的AV吻合支大小并無(wú)區(qū)別[6]。

TTTS相比非TTTS胎盤，AA吻合是不一樣的：只有37%TTTS胎盤有AA吻合，而無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎則有87%～91%胎盤有AA吻合。Tan等[7]觀察到閉塞AA吻合可以導(dǎo)致急性TTTS，這更加支持AA吻合在TTTS疾病的發(fā)展過(guò)程中是起到保護(hù)作用的理論。AA吻合在產(chǎn)前可以應(yīng)用超聲多普勒技術(shù)檢測(cè)到，尤其是前壁胎盤。Fichera等[8]認(rèn)為，脈沖多普勒技術(shù)可以檢測(cè)到75%的AA吻合，因?yàn)樗憩F(xiàn)為典型的雙向頻譜模式。胎盤結(jié)構(gòu)的不尋常可以造成單絨毛膜雙胎中不尋常的TTTS，兩胎兒間的臍帶非常靠近，同時(shí)會(huì)有巨大的交通支吻合連接。它們幾乎總是有一個(gè)AA吻合交通支[9]。雖然這些交通支吻合可能阻礙慢性TTTS的發(fā)展，但這些大血管允許大量的血液轉(zhuǎn)移和放血，增加不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)，通常是雙胎死亡。

TTTS與非TTTS胎盤相比，VV吻合在非TTTS的單絨毛膜雙胎中更少見(jiàn)，只有25%的發(fā)生率。而在TTTS胎盤中可能更常見(jiàn)，約36%可觀察到VV吻合。VV吻合在TTTS疾病的發(fā)展過(guò)程中發(fā)生作用，尤其是沒(méi)有AA吻合的情況。Zhao等[10]提出，由于靜脈阻力低，更易受到外界壓力變化的影響，導(dǎo)致VV吻合由雙向變?yōu)閱蜗颍鸬紸V吻合的功能，促成TTTS。DeVilliers等[11]根據(jù)胎盤有無(wú)VV吻合組進(jìn)行比較，VV吻合組整體胎兒死亡率較高 (13%vs7%)。VV吻合的存在不是圍產(chǎn)期死亡的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但在沒(méi)有AA吻合的情況下是TTTS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

自發(fā)的TAPS占單絨毛膜雙羊膜囊的5%，并且它的典型表現(xiàn)出現(xiàn)在孕26周之后[12]。TAPS被認(rèn)為是慢性輸血發(fā)展而來(lái)的：紅細(xì)胞通過(guò)非常小的單向吻合交通支發(fā)生。與TTTS相比較，TTTS的特征是嚴(yán)重不一致的羊水量，而TAPS則涉及嚴(yán)重不一致的胎兒血紅蛋白水平，并不會(huì)表現(xiàn)為嚴(yán)重的羊水不均衡，它在羊水方面的影響不太明顯[13]。TAPS供血兒形成貧血，可以影響大腦血氧供應(yīng)，從而導(dǎo)致缺氧缺血性腦??；而受血兒紅細(xì)胞增多、血液黏稠、血流速度減慢，導(dǎo)致紅細(xì)胞富集，有發(fā)生胎兒及胎盤血栓的風(fēng)險(xiǎn)。TAPS可以在產(chǎn)前或產(chǎn)后被診斷。在妊娠期間，這項(xiàng)診斷是基于供血兒大腦中動(dòng)脈收縮期峰值速度(MCA-PSV)的增加(>1.5MoM)，結(jié)合受血兒該項(xiàng)指標(biāo)的降低(<1.0 MoM)。Slaghekke等[14]的研究表明，這些指標(biāo)能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)TAPS的貧血和紅細(xì)胞增多癥。Lopriore等[15]提出，出生后TAPS的診斷基于兩胎兒血紅蛋白濃度相差>8g/dl，以及以下兩種標(biāo)準(zhǔn)中的一種：網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)率> 1.7或檢查胎盤僅有直徑1mm的小血管吻合支。高網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)反映了TAPS的慢性性質(zhì)。

Zhao等[16]提出，TAPS胎盤的典型表現(xiàn)是有幾個(gè)小且大多是單向的AV吻合交通支。TAPS胎盤中交通支的總和比正常的單絨毛膜雙胎及TTTS都要少[17]。小的AV吻合使小而持續(xù)的血流從供血兒到受血兒，這樣一個(gè)慢性失血過(guò)程使得受血兒和供血兒發(fā)生自然代償，不產(chǎn)生腎素-血管緊張素系統(tǒng)失調(diào)所致的羊水過(guò)少-過(guò)多序列。Lopriore等[18]則提出，目前所說(shuō)的TTTS是雙胎之間急性輸血，而TAPS是雙胎之間慢性輸血。

De Villiers等[19]的研究表明，TAPS中有14%的病例出現(xiàn)AA吻合，但自發(fā)性TAPS出現(xiàn)AA吻合的病例占19%，而TTTS激光治療后繼發(fā)的TAPS中出現(xiàn)AA吻合的病例占11%。VV吻合更罕見(jiàn)，在激光治療后TAPS僅7%能檢測(cè)到；而原發(fā)性TAPS則沒(méi)有檢測(cè)到VV吻合。自發(fā)性TAPS與醫(yī)源性TAPS的胎盤非常相似，雖然在自發(fā)性TAPS發(fā)現(xiàn)更多的吻合交通支(與醫(yī)源性TAPS相比是4vs2)。與激光后TAPS相比，自發(fā)性TAPS通常有更多的AV或AA吻合交通支(75%vs37%)。這兩種情況，吻合的交通支多位于胎盤邊緣。TAPS胎盤的AA吻合交通支的直徑(0.4mm)明顯較無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎胎盤AA吻合支直徑(2.2mm)的小。在TAPS胎盤的交通支里總是會(huì)出現(xiàn)直徑≤1mm的AA吻合，但是在無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜胎盤就很少出現(xiàn)這樣小的交通支[20]。如前所述，AA吻合在無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎的發(fā)生率約87%～91%。因此一個(gè)大的吻合交通支對(duì)于TAPS病情的發(fā)展是有保護(hù)作用的。

2 臍帶入口

De Villiers等[19]的研究表明，與TTTS相比，非TTTS病例帆狀臍帶入口的發(fā)生率沒(méi)有增加；然而當(dāng)TTTS發(fā)生時(shí)，供血胎兒比受血胎兒更可能出現(xiàn)帆狀臍帶入口(24% vs 3%)。De Paepe等[21]提出TTTS胎盤與非TTTS胎盤相比，往往易出現(xiàn)異常血管分布模式(帆狀臍帶入口)，TTTS胎盤有60%顯示異常血管分布模式，而非TTTS胎盤則僅44%，在TTTS雙胎中，供血兒87%出現(xiàn)異常血管分布模式，而受血兒僅為33%。

Lanna等[22]分析了118例胎盤，在TAPS胎盤觀察到帆狀臍帶入口的發(fā)病率增加；Zhao等[17]分析了270例胎盤，結(jié)果表明帆狀臍帶入口與TAPS沒(méi)有顯著的關(guān)聯(lián)；相反在TAPS病例里帆狀臍帶入口有發(fā)病率較低的趨勢(shì)。

3 胎盤份額

TTTS時(shí)的胎盤分配不均并不常見(jiàn)，供血兒所分到的胎盤份額較受血兒稍小。在TTTS出現(xiàn)胎盤分配不均時(shí)，較小胎兒幾乎總是供血兒和單臍動(dòng)脈。不均衡的胎盤分配會(huì)增加胎兒激光手術(shù)后的死亡危險(xiǎn)。目前，我們無(wú)法正確評(píng)估產(chǎn)前兩個(gè)胎兒胎盤的分配情況。如果我們能夠做到產(chǎn)前正確評(píng)估胎盤份額，就能幫助我們更好地預(yù)測(cè)胎兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

在自發(fā)性TAPS胎盤分配上，目前的觀點(diǎn)沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。一些作者報(bào)道胎盤為平均分配，而也有作者持反對(duì)意見(jiàn)[20]。Zhao等[17]對(duì)270例單絨毛膜雙胎研究表明：TAPS與無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎胎盤分配問(wèn)題無(wú)明顯差異。然而研究者們注意到，雖然90%的供血兒出生體重較輕，但是它們中的65%實(shí)際上有較大的胎盤份額；而在無(wú)并發(fā)癥的單絨毛膜雙胎對(duì)照組，60%雙胞胎中較小的一個(gè)擁有較小的胎盤份額。TAPS的體重似乎與供血兒、受血兒的狀態(tài)有關(guān)，而不是胎盤分配份額。

4 治療

隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明激光凝固胎盤吻合處是一種最佳的治療方法。激光手術(shù)可以有效地解決綜合征的問(wèn)題。TTTS激光手術(shù)可以凝固吻合的交通支，從而中斷輸血過(guò)程與疾病的進(jìn)展。雙胎死亡或TTTS復(fù)發(fā)通常是漏診了較大的AV吻合，并且沒(méi)有AA和VV吻合。Lewi等[23]提出在激光手術(shù)之后，當(dāng)很小的AV吻合被漏診，不完全糾正TTTS，將導(dǎo)致血紅蛋白水平失衡，現(xiàn)在稱為激光后TAPS。Robyr等[24]的研究表明，激光后TAPS通常出現(xiàn)在激光手術(shù)后1～5周。根據(jù)嚴(yán)重程度，決定其是否需要進(jìn)行宮內(nèi)輸血的處理。

選擇性血管交通支凝固術(shù)現(xiàn)在發(fā)展成Solomon技術(shù)，Slaghekke等[25]進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明了它的優(yōu)越性。將所有可見(jiàn)的血管吻合交通支激光凝固后，這些凝固點(diǎn)的連線即是兩部分胎盤的分界線。使用Solomon技術(shù)降低TTTS的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(1%vs7%常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)技術(shù))。應(yīng)用選擇性血管交通支凝固術(shù)后，TAPS發(fā)生率為16%，而Solomon技術(shù)可將TAPS發(fā)生率降為3%。

5 TTTS與TAPS

TTTS與TAPS都是灌注失衡，但是TAPS的特點(diǎn)是兩胎兒血紅蛋白有明顯的差異，這在TTTS不會(huì)發(fā)生。如前所述，容量的不平衡是TTTS的必不可少的一部分。Isabel等人提出假設(shè)：每一個(gè)TTTS最初作為TAPS，從雙胎的供血兒輸血到受血兒可導(dǎo)致供血兒貧血和受血兒紅細(xì)胞增多癥，估計(jì)胎兒貧血與羊水過(guò)多相關(guān)；然而TTTS供血兒伴隨著羊水過(guò)少，受血兒伴隨著羊水過(guò)多，因此容量的改變是對(duì)血紅蛋白不一致的補(bǔ)償機(jī)制：受血兒接受供血兒的液體，從而掩蓋了它的血細(xì)胞增多癥，而供體的體液消耗會(huì)掩蓋它的貧血。胎盤在這種液體交換中可能起到重要作用。TAPS吻合非常小，因此在TAPS胎盤共享的區(qū)域非常小。而在TTTS較大的吻合存在，因此共享的部分必須更大。這個(gè)共享區(qū)域可以解釋為什么在TTTS可見(jiàn)交換大量的液體，而TAPS不能。有時(shí)TTTS病例MCA-PSV達(dá)到了TAPS的標(biāo)準(zhǔn)，究其原因，極有可能是在這些病例里，代償性體液交換的增加也不足以緩和不一致的胎兒血紅蛋白[26]。

Movva等[27]提出TAPS胎盤顯著的特點(diǎn)是胎盤母體面的色差：雙胎中貧血胎兒的胎盤非常蒼白，而受血兒的胎盤由于紅細(xì)胞增多呈深紅色。胎盤回聲的差異可以在宮內(nèi)被觀察到：胎盤中回聲稍強(qiáng)、水腫的部分為貧血胎兒的，而回聲相對(duì)較低的部分屬于紅細(xì)胞增多的胎兒。

6 結(jié)論

TTTS和TAPS是截然不同的兩種病癥，它們都只能是存在交通支吻合的時(shí)候發(fā)生發(fā)展，但是這兩種情況的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。目前，尚不清楚供血兒與受血兒胎盤的差異是TTTS發(fā)生的病因還是結(jié)果。Lopriore等[28]提出假說(shuō)：低血容量供血兒胎盤灌注的下降可能導(dǎo)致絨毛和毛細(xì)血管表面積的減少，從而導(dǎo)致供血兒胎盤小葉縮小。Kusanovic等[29]則認(rèn)為TTTS血管生成受到限制。胎盤檢查有助于我們獲得更多的信息去探討這些輸血失衡背后的機(jī)制，對(duì)于研究單絨毛膜雙胎特殊的并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后具有重要作用。

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