李 蕾 劉書(shū)旺

作者單位：100191 北京，北京大學(xué)第三醫(yī)院心內(nèi)科

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF，房顫）是最常見(jiàn)的持續(xù)性心律失常，心力衰竭和卒中是房顫致殘和致死的首要原因。房顫及其并發(fā)癥給人民健康和國(guó)民經(jīng)濟(jì)造成了沉重負(fù)擔(dān)［1-3］。Ha?ssaguerre等［4］發(fā)起的一系列里程碑式研究，揭示肺靜脈電位是房顫重要的觸發(fā)和維持機(jī)制，奠定了肺靜脈消融治療房顫的理論基礎(chǔ)。現(xiàn)行臨床指南和專(zhuān)家共識(shí)均推薦肺靜脈和（或）肺靜脈-心房隔離作為藥物難治癥狀性房顫的I類(lèi)適應(yīng)證。肺靜脈隔離是房顫消融的經(jīng)典術(shù)式［1-2，4］。

作為房顫消融的基石，永久性肺靜脈隔離可在術(shù)后長(zhǎng)期維持竇性心律。盡管消融技術(shù)日臻完善，術(shù)后復(fù)發(fā)率仍居高不下［5-6］：?jiǎn)未蜗诘?年成功率僅為50%～75%［2-3，7］，二次消融的比例仍達(dá)20%～59%［8-9］。有研究證實(shí)，復(fù)發(fā)患者多數(shù)歸因于肺靜脈與左心房間的隱匿性傳導(dǎo)恢復(fù)，從而導(dǎo)致肺靜脈隔離失?。?-11］。因此，首次環(huán)肺靜脈隔離術(shù)后誘發(fā)并補(bǔ)充消融“隱匿”的左心房-肺靜脈傳導(dǎo)，是減少術(shù)后復(fù)發(fā)的有效途徑之一。本文將針對(duì)腺苷誘發(fā)隱匿性傳導(dǎo)的相關(guān)機(jī)制和影響因素，以及臨床研究之間的差異進(jìn)行綜述。

1 腺苷誘發(fā)肺靜脈-左心房隱匿性傳導(dǎo)恢復(fù)的機(jī)制

已知肺靜脈-左心房隱匿性傳導(dǎo)恢復(fù)是房顫消融術(shù)后復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因，如何實(shí)現(xiàn)完全隔離仍面臨巨大挑戰(zhàn)。近年，臨床采用腺苷試驗(yàn)篩查肺靜脈傳導(dǎo)是否恢復(fù)，旨在指導(dǎo)消融策略，提高成功率［12-13］。多數(shù)小規(guī)模研究在消融術(shù)后注射腺苷或腺苷三磷酸（ATP）來(lái)檢測(cè)是否存在肺靜脈與左心房間的隱匿性傳導(dǎo)，并證實(shí)針對(duì)這些位點(diǎn)鞏固消融能明顯改善遠(yuǎn)期預(yù)后；然而大規(guī)模多中心研究并未得出一致結(jié)論［11，13-17］。

1.1 腺苷的電生理效應(yīng)

腺苷是一種內(nèi)源性核苷，其電生理作用由一個(gè)受體-效應(yīng)器復(fù)合物介導(dǎo)，該復(fù)合物包括A1受體和一個(gè)鳥(niǎo)苷酸結(jié)合G蛋白。腺苷A1受體由326多肽組成，其分子量為36.6 kD，該亞型參與腺苷的心臟電生理作用和變力效應(yīng)。A1受體激活產(chǎn)生直接效應(yīng)或間接效應(yīng)：直接效應(yīng)是激活鉀離子外流（IKAdo），主要影響竇房結(jié)、心房和房室結(jié)，使心房動(dòng)作電位縮短、細(xì)胞膜超極化；間接效應(yīng)介導(dǎo)腺苷酸環(huán)化酶抑制，降低細(xì)胞內(nèi)環(huán)腺苷酸（cyclic AMP，cAMP）濃度，導(dǎo)致兒茶酚胺刺激的鈣離子內(nèi)流（ICa）和一過(guò)性?xún)?nèi)向離子流（transient inward current，ITi）減少。

1.2 腺苷誘導(dǎo)左心房-肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的可能機(jī)制

腺苷誘導(dǎo)左心房-肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的確切作用機(jī)制尚未清楚。近期動(dòng)物實(shí)驗(yàn)采用微電極記錄犬的肺靜脈和左心房動(dòng)作電位，揭示了腺苷在檢測(cè)隱匿性傳導(dǎo)中的作用［11］。腺苷選擇性激活鉀離子外流，使肺靜脈和心肌靜息膜電位超極化，延長(zhǎng)肺靜脈0期最大時(shí)程，繼發(fā)的鈉離子內(nèi)流使傳導(dǎo)增強(qiáng)，肺靜脈傳導(dǎo)瞬時(shí)恢復(fù)，形成肺靜脈-左心房隱匿性傳導(dǎo)。消融引起的急性組織損傷、水腫和炎癥是發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)的基礎(chǔ)。腺苷作用下?lián)p傷較輕的心肌細(xì)胞更易恢復(fù)興奮性，導(dǎo)致隱匿性傳導(dǎo)恢復(fù)［13］。此外，生理情況下，G蛋白偶聯(lián)的外流鉀離子在肺靜脈和左心房之間存在差異，外源性腺苷進(jìn)一步加大該差異，使得肺靜脈局部的IkAdo、肺靜脈動(dòng)作電位顯著高于左心房，再度恢復(fù)肺靜脈-左心房連接［18］。

關(guān)于腺苷和（或）ATP誘導(dǎo)隱匿性傳導(dǎo)恢復(fù)的可能機(jī)制歸納為5個(gè)方面。（1）受體機(jī)制：ATP進(jìn)入人體后迅速降解為腺苷。腺苷直接與心房肌分布的A1受體結(jié)合，促進(jìn)心房肌細(xì)胞鉀電流外流，細(xì)胞膜超極化，縮短心房動(dòng)作電位時(shí)程和有效不應(yīng)期，使心肌易損期延長(zhǎng)，誘發(fā)房性期前收縮、房顫等。（2）解剖機(jī)制：肺靜脈肌袖的復(fù)雜結(jié)構(gòu)是肺靜脈-左心房傳導(dǎo)的解剖學(xué)基礎(chǔ)［19］。與左心房細(xì)胞相比，肺靜脈肌袖的靜息電位更小，抑制了傳導(dǎo)所需的鈉離子內(nèi)流［20］。（3）離子流重組［11，21］：不可逆的消融損傷可永久性阻斷肺靜脈傳導(dǎo)，而可逆性損傷僅發(fā)揮急性阻斷作用，被阻斷的傳導(dǎo)轉(zhuǎn)化為逐漸增加的離子流來(lái)源。離子流重組后激活細(xì)胞除極并將激動(dòng)擴(kuò)布至整個(gè)心臟，再度觸發(fā)房顫。腺苷激活I(lǐng)KAdo，促發(fā)心房細(xì)胞除極，使鈉離子內(nèi)流增加，揭示了肺靜脈隱匿性傳導(dǎo)的可行性。（4）神經(jīng)機(jī)制：部分聯(lián)合應(yīng)用異丙腎上腺素的單中心小樣本研究發(fā)現(xiàn)，在異丙腎上腺素作用基礎(chǔ)上，ATP促發(fā)肺靜脈與左心房之間自主神經(jīng)末梢的再度連接，后者重新激活環(huán)肺靜脈隔離帶上頓抑肌束的傳導(dǎo)功能［22］。具體作用機(jī)制以及相互作用尚不清楚，有待多中心大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。（5）激發(fā)肺靜脈休眠電位：研究報(bào)道術(shù)中應(yīng)用ATP能激發(fā)肺靜脈局部休眠電位，額外消融傳導(dǎo)恢復(fù)部位直至肺靜脈再次隔離，有助于減少房顫遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)［11，23］。Yamane等［24］延長(zhǎng)消融術(shù)后觀察時(shí)間，再以ATP反復(fù)驗(yàn)證是否阻斷了肺靜脈傳導(dǎo)，將陣發(fā)性房顫單次消融的成功率提高到92%。

腺苷試驗(yàn)亦存在局限性：（1）需要逐一驗(yàn)證4支或更多肺靜脈，耗時(shí)長(zhǎng)，效率低，難以推廣；（2）腺苷抑制竇房結(jié)自律性，減慢房室傳導(dǎo)，不適用于老年患者和冠心病患者?；诖?，如能提前識(shí)別易于恢復(fù)肺靜脈傳導(dǎo)的人群，術(shù)中針對(duì)性地應(yīng)用ATP和（或）腺苷驗(yàn)證是否存在隱匿性傳導(dǎo)恢復(fù)，有重要臨床意義。

1.3 易發(fā)生左心房-肺靜脈電傳導(dǎo)恢復(fù)的臨床情況和潛在機(jī)制

既往應(yīng)用腺苷驗(yàn)證肺靜脈電位主要關(guān)注其對(duì)消融成功率的影響，而易于發(fā)生隱匿性傳導(dǎo)恢復(fù)的臨床情況相關(guān)報(bào)道甚少。研究顯示消融術(shù)后注射ATP，20 min后33.9%的肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)［25］。該研究分析了易發(fā)生肺靜脈電位恢復(fù)的解剖部位和臨床情況：（1）左上肺靜脈最多見(jiàn)，尤其是左上肺靜脈與左心耳連接處；（2）雙側(cè)上下肺靜脈間的嵴部；（3）雙下肺靜脈后緣；（4）室間隔肥厚（間隔厚度＞1l mm）；（5）左上肺靜脈消融時(shí)間超過(guò)1200 s。相關(guān)機(jī)制總結(jié)如下［26］：（1）解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，導(dǎo)管到位困難。（2）射頻能量難以穿透較厚肌束。（3）下肺靜脈后緣局部神經(jīng)節(jié)豐富，為避免患者疼痛，術(shù)者通常會(huì)縮短消融時(shí)間或降低射頻能量，加之局部組織水腫，使得后續(xù)能量難以實(shí)現(xiàn)透壁損傷。（4）室間隔肥厚患者因左心房壓力升高，伴隨左心房纖維化。射頻能量難以穿透，不僅消融難度大，還可引起心外膜心肌頓抑，導(dǎo)致電隔離假象［24，26］。

2 腺苷試驗(yàn)的臨床應(yīng)用和意義

2.1 腺苷臨床研究尚未得出統(tǒng)一結(jié)論

既往僅有少數(shù)觀察性研究關(guān)注隱匿性肺靜脈傳導(dǎo)的臨床意義［14，19-21］。Arentz等［14］率先報(bào)道了腺苷誘導(dǎo)的肺靜脈隱匿性傳導(dǎo)與房顫復(fù)發(fā)的可能關(guān)聯(lián)。小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn)腺苷試驗(yàn)檢出的瞬時(shí)肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)發(fā)生率為25%～56%［16，27］，陽(yáng)性預(yù)測(cè)率高達(dá)90%［28］。Macle等［27］報(bào)道腺苷試驗(yàn)檢出隱匿性傳導(dǎo)的患者接受額外消融后，成功率高于對(duì)照組（69% 比 42%）；而未誘發(fā)隱匿性傳導(dǎo)組的成功率為56%?？梢?jiàn)，針對(duì)隱匿性傳導(dǎo)位點(diǎn)額外消融，能顯著提高消融成功率［16，27］。然而，腺苷試驗(yàn)篩查肺靜脈隱匿性傳導(dǎo)的臨床價(jià)值，以及腺苷指導(dǎo)下的肺靜脈隔離是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，尚未得出一致結(jié)論［8，16］。

發(fā)表在《Lancet》的ADVICE研究［13］是首個(gè)評(píng)價(jià)腺苷試驗(yàn)臨床應(yīng)用價(jià)值的多中心隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究，數(shù)據(jù)來(lái)源于澳大利亞、歐洲、北美的18家醫(yī)院。終點(diǎn)事件嚴(yán)格定義為消融術(shù)后任意時(shí)間發(fā)作的房性心動(dòng)過(guò)速、心房撲動(dòng)和（或）房顫。該研究入選了534例陣發(fā)性房顫患者，隱匿性傳導(dǎo)發(fā)生率為53%（284例）；隱匿性傳導(dǎo)患者隨機(jī)分為額外消融組（147例）和對(duì)照組（137例）。1年隨訪顯示環(huán)肺靜脈隔離基礎(chǔ)上行隱匿性傳導(dǎo)部位的額外消融能減少56%的復(fù)發(fā)事件，且術(shù)后維持竇性心律的比例顯著高于對(duì)照組［69.4%（102/147）比 42.3%（58/137），P＜0.0001］，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低了27.1%（95% CI 15.9～38.2，P＜0.0001），相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)比為0.44（95% CI 0.31～0.64，P＜0.0001）。無(wú)隱匿性傳導(dǎo)的115例患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率為55.7%，與未接受再次消融的隱匿性傳導(dǎo)患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.191）；兩組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相似（P=0.6279），但均與腺苷無(wú)關(guān)。該研究證實(shí)導(dǎo)管消融過(guò)程中應(yīng)用腺苷試驗(yàn)識(shí)別隱匿性肺靜脈傳導(dǎo)是安全有效的，針對(duì)隱匿性傳導(dǎo)位點(diǎn)鞏固消融有助于提高消融成功率。

然而另一項(xiàng)前瞻性研究結(jié)果與ADVICE研究截然相反。Kobori等［17］隨機(jī)入組了2113例陣發(fā)、持續(xù)和長(zhǎng)病程持續(xù)三類(lèi)房顫患者，所有患者于消融后注射ATP。結(jié)果顯示：隱匿性傳導(dǎo)發(fā)生率為27.6%（307/1112）；是否進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)及其是否誘發(fā)隱匿性傳導(dǎo)，均不影響消融成功率。一項(xiàng)小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究報(bào)道，隱匿性傳導(dǎo)發(fā)生率為37%，且75%發(fā)生在注射腺苷60 min內(nèi)。針對(duì)隱匿性傳導(dǎo)進(jìn)行額外消融直至完全隔離，結(jié)果顯示9個(gè)月后房顫復(fù)發(fā)率為36.4%；額外消融組與對(duì)照組復(fù)發(fā)率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（33.8%比39.3%，P＞0.05）［29］。該研究證實(shí)了腺苷試驗(yàn)篩查隱匿性傳導(dǎo)恢復(fù)的臨床價(jià)值，但額外消融并未改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

2.2 臨床研究分歧的原因分析和解決方法

ADVICE研究設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)，隨訪和記錄復(fù)發(fā)事件的方法遵照房顫消融指南，結(jié)果確鑿可靠，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：（1）因研究終點(diǎn)定義嚴(yán)格、無(wú)統(tǒng)一的術(shù)后隨訪時(shí)間窗，1年消融成功率較低（＜60%）。（2）僅20.4%患者接受了腺苷指導(dǎo)下的再次消融，因此部分復(fù)發(fā)事件可能與臨床終點(diǎn)無(wú)密切相關(guān)。（3）ADVICE研究發(fā)現(xiàn)無(wú)隱匿性傳導(dǎo)患者的復(fù)發(fā)率高于因隱匿性傳導(dǎo)而接受額外消融者，可能與腺苷敏感度低，漏診隱匿性傳導(dǎo)有關(guān)；也可能與腺苷劑量不足，觀察時(shí)間不充分相關(guān)。需深入研究來(lái)統(tǒng)一觀察時(shí)間、優(yōu)化腺苷劑量，同時(shí)探索其他藥物的應(yīng)用價(jià)值。（4）評(píng)估隱匿性傳導(dǎo)使手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。額外消融組平均手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)了27 min。但該策略減少了重復(fù)消融，具備更好的臨床獲益和經(jīng)濟(jì)效益。（5）該研究?jī)H入組陣發(fā)性房顫患者，結(jié)果尚不能推廣至持續(xù)性或永久性房顫人群。

針對(duì)腺苷的不足，已有研究采用聯(lián)合注射ATP和異丙腎上腺素的策略來(lái)檢測(cè)左心房-肺靜脈隱匿性傳導(dǎo)，不僅增加了檢出率，額外消融組術(shù)后1～2年的復(fù)發(fā)率還低于對(duì)照組（16.7% 比30.4%，P＜0.05），顯著改善了預(yù)后［22］。類(lèi)似研究入選了159例患者，隨訪6個(gè)月發(fā)現(xiàn)額外消融提高了成功率（21.33% 比30.95%，P＜0.05）［30］。臨床研究肯定了ATP聯(lián)合異丙腎上腺素的重要應(yīng)用價(jià)值，值得推廣。

新近研究評(píng)價(jià)了腺苷試驗(yàn)對(duì)消融新技術(shù)的指導(dǎo)作用，非劣效性統(tǒng)計(jì)顯示陣發(fā)性房顫患者冷凍球囊消融療效不亞于射頻消融［7］，但腺苷試驗(yàn)在該術(shù)式中的作用研究甚少。已有研究報(bào)道冷凍消融術(shù)式中經(jīng)ATP誘導(dǎo)的隱匿性傳導(dǎo)發(fā)生率低于射頻消融［23］；針對(duì)隱匿性傳導(dǎo)額外消融可提高1年成功率［12］。新近研究入選初次消融的陣發(fā)性房顫患者，直接對(duì)比冷凍消融（123例）和射頻消融（123例）在隱匿性傳導(dǎo)的發(fā)生率及對(duì)預(yù)后影響的差異［13］，結(jié)果顯示，冷凍消融組隱匿性傳導(dǎo)多位于雙下肺靜脈底部，檢出率低于射頻消融組（4.5% 比 12.8%，P＜0.0001），額外消融后兩組1年成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示腺苷試驗(yàn)指導(dǎo)下的額外消融無(wú)臨床獲益。

2013年前發(fā)表的Meta分析在評(píng)價(jià)腺苷試驗(yàn)是否改善肺靜脈隔離預(yù)后方面，并未得出一致結(jié)論。新近數(shù)據(jù)顯示腺苷指導(dǎo)的房顫導(dǎo)管消融策略并無(wú)臨床獲益，該研究檢索至2015年12月的PubMed、EMBASE和Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)，共納入包括4099例房顫消融患者的11項(xiàng)臨床研究，對(duì)比腺苷指導(dǎo)和標(biāo)準(zhǔn)肺靜脈隔離術(shù)式。患者平均年齡（61±3）歲，女性25%，70%為陣發(fā)性房顫，隨訪時(shí)間為（12.5±5.1）個(gè)月。結(jié)果顯示以下研究均顯著獲益：2013年前發(fā)表的研究（OR 1.75，95% CI 1.32～2.33，P＜0.001，I2=11%）、回顧性研究（OR 2.05，95% CI 1.47～2.86，P＜0.001，I2=0）和單中心研究（OR 1.58，95% CI 1.19～2.10，P=0.002，I2=30%）。然而，2013年以后發(fā)表的研究（OR 1.41，95%CI 0.87～2.29，P=0.17，I2=75%）、前瞻性病例對(duì)照研究（OR 1.39，95% CI 0.93～2.07，P=0.11，I2=75%）和前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究（OR 1.62，95% CI 0.81～3.24，P=0.17，I2=86%）并未顯示腺苷試驗(yàn)獲益［31］。研究結(jié)果之間的不一致，部分歸因于隱匿性傳導(dǎo)的檢出比例、新技術(shù)的應(yīng)用、消融中心規(guī)模和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的差異，以及不同的患者特征和房顫類(lèi)型。該Meta分析提示高質(zhì)量的前瞻性病例對(duì)照研究和回顧性隨機(jī)對(duì)照研究并未證實(shí)腺苷試驗(yàn)可改善消融預(yù)后，與另一項(xiàng)包括球囊消融新技術(shù)的Meta分析［16］結(jié)論一致。該研究共納入至2015年11月的20項(xiàng)研究，包括3491例接受射頻消融的房顫患者，其中有4項(xiàng)研究采用冷凍消融，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腺苷誘導(dǎo)隱匿性傳導(dǎo)的患者復(fù)發(fā)率高于未誘發(fā)傳導(dǎo)恢復(fù)患者（RR 0.86，95% CI 0.77～0.98，P=0.02）。盡管敏感度分析顯示明顯趨勢(shì)（RR 1.13，95% CI 1.00～1.28，P=0.05），最終腺苷試驗(yàn)對(duì)房顫消融的成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR 1.07，95% CI 0.93～1.22，P=0.36）。冷凍消融的研究同樣顯示腺苷試驗(yàn)并未使患者獲益（RR 1.18，95% CI 0.99～1.42，P=0.07）。

為了闡明上述分歧，批評(píng)性綜述分析了研究之間存在的諸多差異：（1）試驗(yàn)設(shè)計(jì)。多數(shù)臨床研究設(shè)計(jì)術(shù)前將患者隨機(jī)分為腺苷指導(dǎo)下的肺靜脈隔離術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)肺靜脈隔離術(shù)兩組。然而，由于肺靜脈隔離后隱匿性肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的發(fā)生率僅為55%，使得類(lèi)似的研究設(shè)計(jì)效率較低，因?yàn)閮H約一半的患者分配到腺苷指導(dǎo)的肺靜脈隔離組，并接受額外消融。而且對(duì)照組的結(jié)果可能被一部分腺苷試驗(yàn)陰性的患者弱化。此外，這樣的研究設(shè)計(jì)難以識(shí)別獲益來(lái)自額外消融，還是隱匿性肺靜脈傳導(dǎo)的阻斷。（2）腺苷試驗(yàn)誘發(fā)的肺靜脈電傳導(dǎo)并非房顫復(fù)發(fā)的唯一原因。如前所述，腺苷試驗(yàn)多作用于射頻消融損傷較輕的心肌細(xì)胞，增加其興奮性，對(duì)損傷較重的細(xì)胞影響較小，以此誘發(fā)的肺靜脈電傳導(dǎo)可能并非導(dǎo)致遠(yuǎn)期房顫復(fù)發(fā)的真正原因。理論上加大腺苷劑量可進(jìn)一步增加損傷較重心肌細(xì)胞的興奮性，誘發(fā)出更多的肺靜脈電傳導(dǎo)。但受限于房室傳導(dǎo)阻滯等原因，研究及臨床均不可行。（3）房顫復(fù)發(fā)患者中，腺苷試驗(yàn)假陰性高達(dá)53%，有研究認(rèn)為腺苷誘導(dǎo)的隱匿性傳導(dǎo)被認(rèn)為是損傷而非實(shí)際的肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)［11］。（4） ATP或腺苷劑量和給藥時(shí)間的差異影響研究結(jié)論。（5）額外消融未能達(dá)到“真正的肺靜脈隔離”：腺苷誘發(fā)的肺靜脈電傳導(dǎo)持續(xù)時(shí)間短，雖根據(jù)腔內(nèi)心電圖可大致確定電傳導(dǎo)恢復(fù)的部位，但不能精確定位，以此消融，可能只達(dá)到了短暫“消除”電傳導(dǎo)的效果。（6）沒(méi)有統(tǒng)一的患者篩選和研究流程。早期研究報(bào)道腺苷試驗(yàn)具有臨床獲益，可能與以下因素相關(guān)：（1）消融技術(shù)相對(duì)落后、術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足等使得隱匿性肺靜脈傳導(dǎo)發(fā)生率更高。今后研究應(yīng)包含當(dāng)今先進(jìn)的房顫消融技術(shù)，如壓力接觸感知導(dǎo)管、冷凍球囊消融等。（2）各研究之間的選擇偏倚。（3）來(lái)自單中心回顧性研究的低質(zhì)量數(shù)據(jù)，可能導(dǎo)致陽(yáng)性結(jié)果。一個(gè)理想的研究應(yīng)該至少包括650例患者，才具備足夠效度以實(shí)現(xiàn)減少30%的房顫發(fā)作。

隱匿性傳導(dǎo)相關(guān)的大多數(shù)研究關(guān)注消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者，少有研究報(bào)道術(shù)后竇性心律患者是否同樣存在隱匿性傳導(dǎo)。一項(xiàng)Meta分析［32］納入11項(xiàng)研究共683例患者，結(jié)果顯示房顫復(fù)發(fā)率為55.5%，其中85.5%復(fù)發(fā)患者至少有一處肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)；而58.6%竇性心律患者至少有一處肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)。肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的竇性心律患者接受額外消融后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)明顯下降（RR 0.57，95% CI 0.37～0.86，P=0.008）。額外消融可以提高成功率，但二者僅為中度相關(guān)；加之肺靜脈電位恢復(fù)發(fā)生率高，影響結(jié)果分析。該研究存在以下缺陷：大約50%的患者未接受再次消融，文獻(xiàn)未記錄具體原因，可能造成偏倚；各研究之間異質(zhì)性較大；平均隨訪時(shí)間為8～10個(gè)月，但其中5項(xiàng)研究隨訪時(shí)間短于6個(gè)月，低估了房顫復(fù)發(fā)率；各項(xiàng)研究再次消融的時(shí)間各異。此外，大多數(shù)研究入選陣發(fā)性房顫患者，研究結(jié)果應(yīng)慎用于持續(xù)性房顫患者的評(píng)估，更不能推廣到房顫人群的直接比較。

綜上所述，腺苷試驗(yàn)檢測(cè)肺靜脈-左心房隱匿性傳導(dǎo)的臨床試驗(yàn)尚未得出一致結(jié)論。腺苷試驗(yàn)在房顫導(dǎo)管消融中的指導(dǎo)作用仍存在質(zhì)疑。相關(guān)數(shù)據(jù)大多數(shù)來(lái)自小規(guī)模研究，需要更多高質(zhì)量的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。結(jié)合目前臨床實(shí)踐和研究現(xiàn)狀，筆者認(rèn)為腺苷試驗(yàn)在消融術(shù)后的應(yīng)用仍存在諸多限制：（1）不同中心存在消融術(shù)式和評(píng)價(jià)指標(biāo)之間的差異；（2）腺苷劑量和給藥時(shí)間尚未統(tǒng)一；（3）藥物不良反應(yīng)、操作耗時(shí)等等。因此，仍難以納入臨床常規(guī)。細(xì)化腺苷試驗(yàn)指導(dǎo)額外消融的具體方案，根據(jù)主要臨床事件和經(jīng)濟(jì)學(xué)效益來(lái)確定需要接受再次消融的適應(yīng)證，或可再度評(píng)價(jià)腺苷試驗(yàn)的臨床價(jià)值和應(yīng)用前景。