周行濤 李美燕

自1987年Trokel報(bào)道準(zhǔn)分子激光以來(lái)，激光手術(shù)一直處于不斷發(fā)展中。從最初的表層切削準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(photorefractive keratectomy, PRK)到板層手術(shù)準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laserinsitukeratomileusis, LASIK)，再到“薄角膜瓣”概念的前彈力層下角膜磨鑲術(shù)(sub-Bowmans keratomileusis, SBK),從乙醇法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(laser subepithelial keratectomy, LASEK)到機(jī)械法準(zhǔn)分子激光上皮瓣下角膜磨鑲術(shù)(epipolis laserinsitukeratomileusis, epi-LASIK)為代表的優(yōu)化表層切削，到飛秒激光輔助制瓣的飛秒激光LASIK(femtosecond laser assisted LASIK, FS-LASIK), 再到2010年首次報(bào)道的飛秒激光小切口透鏡取出術(shù)(small incision lenticule extraction, SMILE)，新的手術(shù)方式不斷出現(xiàn)，手術(shù)的有效性、安全性、預(yù)測(cè)性和穩(wěn)定性明顯提升，術(shù)后患者的舒適度明顯改善。在臨床實(shí)踐中，也有部分患者的術(shù)后視覺質(zhì)量和滿意度并未達(dá)到預(yù)期值，進(jìn)一步做好術(shù)前、術(shù)后管理，提高手術(shù)安全性，減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥，改善患者視覺質(zhì)量是角膜屈光手術(shù)最重要的內(nèi)容。

1 美國(guó)眼科臨床指南及解讀的意義

從術(shù)前篩查、手術(shù)指征把握、手術(shù)參數(shù)設(shè)計(jì)、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥管理到術(shù)后隨訪，由于地域、文化、經(jīng)濟(jì)等的不同，每個(gè)國(guó)家、地區(qū)，甚至不同的手術(shù)醫(yī)師之間存在差異。臨床指南根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)給大家提供了重要的參考和建議，促進(jìn)更規(guī)范、安全地開展屈光手術(shù)，其重要性不言而喻。尤其是新版美國(guó)眼科臨床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)，它是美國(guó)眼科學(xué)會(huì)(American Academy of Opthalmology, AAO)組織美國(guó)最有代表性、臨床經(jīng)驗(yàn)最豐富的眼科專家、方法學(xué)家根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)撰寫的眼科診療指南。指南中的每一項(xiàng)建議都標(biāo)注有支持這一建議的最好證據(jù)和強(qiáng)度等級(jí)，并在上一版的基礎(chǔ)上不斷進(jìn)行完善、更新，與時(shí)俱進(jìn)，其權(quán)威性與專業(yè)性受到國(guó)際同行的廣泛認(rèn)可。

我國(guó)引入和推廣美國(guó)PPP始于2003年，時(shí)任中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)主任委員的趙家良教授在日內(nèi)瓦世界衛(wèi)生組織(World Health Organization, WHO)總部參加WHO全球眼科研究工作會(huì)議，在會(huì)上代表中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)向WHO提出轉(zhuǎn)移PPP到中國(guó)來(lái)的申請(qǐng)并獲得了批準(zhǔn)[1]。PPP在中國(guó)的推廣已經(jīng)有15年，《眼科臨床指南》中文版的第3版也已經(jīng)出版。在國(guó)內(nèi)推廣PPP促進(jìn)了國(guó)內(nèi)眼科臨床水平的提高，是一件非常有意義的事情。

值得注意的是，AAO特別指出，PPP并不是在各種情況下都必須要遵循的醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)，需結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際醫(yī)療情況。此外，指南語(yǔ)言簡(jiǎn)練，采用英文編寫，對(duì)于我國(guó)的許多醫(yī)師來(lái)說(shuō)并不容易深刻理解。因此結(jié)合我國(guó)國(guó)情，對(duì)指南(以下PPP均指2017年版《屈光不正與屈光手術(shù)》)進(jìn)行解讀，有利于國(guó)內(nèi)更規(guī)范地開展屈光手術(shù)。

2 PPP解讀的內(nèi)容

屈光手術(shù)部分臨床指南的內(nèi)容主要包含：老視的矯正、屈光不正(近視、遠(yuǎn)視、散光)的手術(shù)治療、屈光手術(shù)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)考慮。本文就PPP的主要更新點(diǎn)與大家分享，詳細(xì)內(nèi)容會(huì)在后續(xù)的欄目中繼續(xù)呈現(xiàn)。

2.1 老視的矯正和手術(shù)治療 因?yàn)槲覈?guó)已經(jīng)步入老齡化社會(huì)，老視矯正日益成為眼科領(lǐng)域的重要議題之一。作為影響老年人視覺質(zhì)量的常見病因，老視的矯正已成為世界范圍所關(guān)注的熱點(diǎn)。老視的非手術(shù)矯正可通過使用框架眼鏡或者接觸鏡(軟鏡、RGP、非球面雙焦點(diǎn)或多焦點(diǎn))。老視的手術(shù)治療包括角膜屈光性手術(shù)[激光角膜熱成形術(shù)，傳導(dǎo)性角膜成形術(shù)，現(xiàn)代激光矯正術(shù)如LASIK、LASEK、角膜層間Inlay植入，飛秒激光基質(zhì)多層環(huán)形掃描(IntraCor)，準(zhǔn)分子激光PresbyLASIK術(shù)]、內(nèi)眼晶狀體手術(shù)(單焦點(diǎn)、多焦點(diǎn)、可調(diào)節(jié)晶狀體)和外眼手術(shù)(前部睫狀體鞏膜切開術(shù)、鞏膜擴(kuò)張術(shù))，每種手術(shù)方式都有各自的優(yōu)缺點(diǎn)。為每位患者提供合理、個(gè)性化設(shè)計(jì)的手術(shù)方案，提高患者術(shù)后滿意度是每位屈光醫(yī)師面臨的重要問題。目前應(yīng)用最廣泛的老視補(bǔ)償方式是角膜激光手術(shù)建立單眼視，遠(yuǎn)視力的矯正在主視眼上進(jìn)行，近視力的矯正在非主導(dǎo)眼上進(jìn)行[2]。單眼視手術(shù)是犧牲一定的遠(yuǎn)視力來(lái)實(shí)現(xiàn)近視力矯正的目標(biāo)。有研究[3]發(fā)現(xiàn)部分患者術(shù)后對(duì)比敏感度和立體視下降。在我國(guó)醫(yī)患關(guān)系相對(duì)緊張的環(huán)境下，特別要注意與患者充分的術(shù)前溝通，并且在術(shù)前給患者試戴角膜接觸鏡等模擬術(shù)后目標(biāo)屈光效果是否接近或達(dá)到患者期望值。

2.2 積極預(yù)防術(shù)后角膜擴(kuò)張的發(fā)生 盡管人們對(duì)圓錐角膜和角膜擴(kuò)張的認(rèn)識(shí)已經(jīng)有150年的歷史，隨著近20年來(lái)檢查技術(shù)的革新，我們?cè)诮悄で馐中g(shù)前圓錐角膜篩排方面取得了重大的進(jìn)步，但是仍然有角膜屈光手術(shù)后角膜擴(kuò)張的情況發(fā)生。PPP指出，術(shù)后非常薄的剩余基質(zhì)床厚度會(huì)明顯增加術(shù)后角膜擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于LASIK手術(shù)，250 μm是最小的安全剩余基質(zhì)床厚度[4]，但并不能保證術(shù)后一定不會(huì)發(fā)生角膜擴(kuò)張。雖然目前屈光醫(yī)師對(duì)于最小剩余基質(zhì)床厚度這一數(shù)據(jù)未達(dá)成共識(shí)，但同意當(dāng)評(píng)估角膜擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)該考慮多方面因素。異常的角膜形態(tài)是發(fā)生術(shù)后角膜擴(kuò)張最顯著的危險(xiǎn)因素。在正常的術(shù)前角膜地形圖中，≥40%的組織改變百分比(percentage of tissue altered, PTA)與較高的擴(kuò)張風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)[5]。其他發(fā)生術(shù)后擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)還包括術(shù)前中央角膜厚度薄、患者接受手術(shù)時(shí)年齡小、術(shù)前屈光不正度數(shù)高[6-7]。我國(guó)每年接受角膜屈光手術(shù)的人數(shù)量大，高度近視人數(shù)多，重視手術(shù)的安全性尤為重要。

2.3 彌漫性層間角膜炎的處理 彌漫性層間角膜炎(diffuse lamellar keratitis, DLK)是板層角膜屈光手術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一。PPP指出發(fā)生DLK的危險(xiǎn)因素包括：金屬機(jī)械刀、手套、布料上的碎屑、清洗液、瞼板腺分泌物、細(xì)菌抗原、內(nèi)毒素類物質(zhì)、上皮受損、或者飛秒激光能量相關(guān)DLK[8]。指南特別強(qiáng)調(diào)，對(duì)于皮質(zhì)類固醇激素治療無(wú)反應(yīng)的持續(xù)性DLK應(yīng)立即考慮微生物性角膜炎或由于眼內(nèi)壓、眼內(nèi)炎癥或內(nèi)皮失代償導(dǎo)致層間積液的可能[9]。對(duì)于中度到廣泛的DLK，應(yīng)及早進(jìn)行層間沖洗，減少角膜基質(zhì)丟失，避免患者屈光狀態(tài)變化。

2.4 檔案的建立與管理 指南建議給角膜屈光手術(shù)患者建立并提供給患者一張病歷卡，內(nèi)容為患者眼部狀況的記錄，包括術(shù)前角膜曲率、屈光及術(shù)后屈光狀態(tài)等。患者將來(lái)做白內(nèi)障手術(shù)或者眼部就診時(shí)，病歷卡可以提供充分的信息。這一點(diǎn)在國(guó)內(nèi)尚做得不足，我們?nèi)孕枰訌?qiáng)。

3 結(jié)語(yǔ)

理論來(lái)自實(shí)踐，并能進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。PPP是全球同行智慧、經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)。學(xué)習(xí)PPP，是我們迅速了解專業(yè)最權(quán)威專業(yè)知識(shí)和最新進(jìn)展的方法。我們會(huì)通過理論聯(lián)合病例解析來(lái)解讀PPP，希望PPP能更好地幫助每一位醫(yī)師，并最終造?；颊撸o患者更好的服務(wù)和視覺質(zhì)量。