河南省洛陽博愛眼科醫(yī)院（471000）楊芳 杜秋霞

理想的屈光狀態(tài)取決于人眼各屈光要素間的相互平衡，平衡失調(diào)會(huì)產(chǎn)生屈光異常。本組病例分析同樣環(huán)境、同樣遺傳因素、同一個(gè)體，雙眼明顯不同程度的近視性高度屈光參差自身雙眼間屈光要素的差異，探討各屈光要素結(jié)構(gòu)和關(guān)系變異對(duì)屈光狀況的影響、遺傳依從性與對(duì)屈光參差的影響，期望對(duì)進(jìn)一步闡明屈光不正、屈光參差發(fā)生的機(jī)理有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年8月～2015年3月我院眼科準(zhǔn)分子激光矯正近視性屈光參差（等效球鏡＞2.00D）263例。為統(tǒng)計(jì)學(xué)更嚴(yán)謹(jǐn)，取其中單純近視、近視散光及復(fù)性近視散光病例，等效球鏡度數(shù)＞3.00D屈光參差者129例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。其中男76例，女53例；16～34歲，平均（24.35±6.87）歲；同例兩眼球鏡參差3.00D～12.00D，柱鏡參差1.50D～4.50D，平均屈光參差等效球鏡（4.69±2.74）D。

1.2 檢查方法 TOPCON自動(dòng)驗(yàn)光儀睫狀肌麻痹前、后客觀驗(yàn)光，結(jié)合插片法確定屈光狀況。TOMEY-Ⅲ角膜地形圖儀檢查角膜屈光力，TCH4000 A型超聲儀檢查前房深度、晶狀體厚度、眼軸長(zhǎng)度，記錄其自動(dòng)平均值。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 病例分組：所有病例雙眼按屈光狀況分為高屈光眼組（等效球鏡-3.75D～-16.00D）和低屈光眼組（等效球鏡0D～-3.50D）兩組。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：SPSS13.0軟件系統(tǒng)分別對(duì)雙眼高、低屈光組的角膜屈光力、前房深度、晶狀體厚度及眼軸長(zhǎng)度之差異進(jìn)行配對(duì)t 檢驗(yàn)；采用多元線性回歸分析近視屈光度與角膜屈光力、前房深度、晶體厚度及眼軸長(zhǎng)度各屈光要素的相關(guān)性。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)中，由于設(shè)備可能存在客觀誤差，角膜屈光力＜0.5D；前房深度、晶體厚度＜0.2mm；眼軸長(zhǎng)度＜0.3mm為相似。

2 結(jié)果

2.1 雙眼角膜屈光力比較 高屈光眼組角膜屈光力40.22D～48.68D，低屈光眼組40.42D～48.26D，同例雙眼最大差值1.24D，高、低屈光眼組角膜屈光力均值接近，同例雙眼角膜屈光力差異率為25.58%（見附表1）。

附表1 高、低屈光組各屈光要素檢查結(jié)果對(duì)比分析

附表2 眼屈光力與各屈光要素相關(guān)性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2.2 雙眼前房深度比較 高屈光眼組前房深度2.22mm～4.48mm，低屈光眼組2.76mm～4.48mm，同例雙眼最大差值0.69mm，高屈光眼組前房深度均值略小于低屈光眼組，前房深度同例雙眼差異率占31.01%（見附表1）。

2.3 雙眼晶狀體厚度比較 高屈光眼組晶狀體厚度2.85mm～5.25mm，低屈光眼3.10mm～4.40mm，同例雙眼最大差值0.93mm；高、低屈光組晶體厚度均值接近。晶狀體厚度同例雙眼差異率占20.19%（見附表1）。

2.4 雙眼眼軸長(zhǎng)度比較 高屈光眼組眼軸長(zhǎng)度23.07mm～29.87mm，低屈光眼組21.80mm～25.79mm，同例最大差值5.02mm；高屈光組均值明顯高于低屈光組，眼軸長(zhǎng)度同例雙眼差異率占86.05%（見附表1）。

2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 高、低屈光眼組同例雙眼角膜屈光力差異（P＜0.05）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；前房深度差異（P＞0.05）不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；晶狀體厚度U檢驗(yàn)不符合正態(tài)分布；眼軸長(zhǎng)度差異（P ＜0.01）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。多元線性回歸分析：眼球近視度數(shù)與角膜屈光力、晶狀體厚度、眼軸長(zhǎng)度各屈光要素呈正相關(guān)（b值分別為0.836；1.406；2.279）；與前房深度b值為-2.05，呈負(fù)相關(guān)（見附表2）。

3 討論

兩眼的屈光狀態(tài)在性質(zhì)、程度上有顯著差異者稱為屈光參差。全國兒童弱視、斜視防治組（1985年）提出統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)為兩眼屈光度相差球鏡≥1.50D、柱鏡≥1.00D為病理性屈光參差。高度病理性屈光參差雙眼視網(wǎng)膜成像不等，為不等像視癥（aniseikonia），視覺中樞不能融合影響立體視覺[1]。同一個(gè)體、同樣環(huán)境、同樣遺傳，同例雙眼為何出現(xiàn)高度屈光參差，應(yīng)是臨床研究的一個(gè)課題。本文對(duì)近視性高度屈光參差病例雙眼屈光結(jié)構(gòu)進(jìn)行生物學(xué)測(cè)量，應(yīng)用雙眼自身對(duì)照t檢驗(yàn)及多元線性回歸方式，對(duì)近視性高度屈光參差（等效球鏡≥3.00D）同例雙眼各屈光要素差異性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。了解屈光參差眼的屈光結(jié)構(gòu)差異，各屈光要素與眼屈光狀況的關(guān)系，調(diào)查病例遺傳依從性，探求高度屈光參差的發(fā)生機(jī)制。有研究認(rèn)為，除眼部病變、創(chuàng)傷、屈光間質(zhì)密度、屈光指數(shù)的變異外，角膜的整體屈光力大約占眼球總屈光的三分之二[1]。角膜曲率是影響屈光狀況的重要因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，角膜屈光力與眼軸呈負(fù)相關(guān)[2]。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，屈光參差患者眼球屈光力與雙眼的角膜屈光力不相關(guān)[3][4]。本文結(jié)果在其他屈光要素不變的情況下，角膜屈光力與眼屈光狀態(tài)密切相關(guān)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：角膜屈光力與近視屈光狀況呈正相關(guān)。個(gè)案特殊性也客觀存在：本組有角膜屈光力41.00D，而表現(xiàn)近視-16.00D的病例。

房水屈光指數(shù)與角膜屈光指數(shù)非常接近，角膜厚度較薄且與房水密切接觸，理論上可以視為一個(gè)屈光單元。國外有研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，近視與前房深度并不相關(guān)[3]；也有研究發(fā)現(xiàn)，前房深度與屈光度數(shù)呈負(fù)相關(guān)[5]。國內(nèi)有報(bào)道認(rèn)為，屈光參差眼的前房深度不受年齡和眼軸的影響，而僅與屈光狀態(tài)有關(guān)，近視性屈光參差眼的前房深度明顯較遠(yuǎn)視性屈光參差眼深[5][6]。有研究認(rèn)為，在眼的總體屈光力中，假設(shè)其它因素不變，前房深度每減少1mm，眼的總屈光力約增加1.4D，前房的加深將會(huì)得到相反的結(jié)果[6]。本組高、低屈光組前房深度均值接近，雙眼自身對(duì)照前房深度差異率較低，統(tǒng)計(jì)學(xué)t 檢驗(yàn)無顯著差異性。但從較多雙眼自身前房深度差異分析，對(duì)眼屈光狀況影向較大，高屈光組前房深度＜低屈光組73例，占比56.59%，即前房淺而近視度較高。典型病例：20歲男性，右眼屈光力等效球鏡-13.50D，角膜屈光力43.81D，眼軸長(zhǎng)度23.07mm。前房深度2.22mm，提示不能單從均值看待其相關(guān)性。

晶狀體是眼屈光的重要組成部分，承擔(dān)著由視遠(yuǎn)變?yōu)橐暯?、保障全程清晰視力的調(diào)節(jié)作用。青春期前，晶狀體厚度隨年齡增長(zhǎng)而降低；成年后，隨年齡增長(zhǎng)而增加[6]。有研究結(jié)果顯示，晶狀體的厚度與屈光狀態(tài)不相關(guān)，但與眼軸相關(guān)，即眼軸越長(zhǎng)晶狀體的厚度越大[6]。本文病例單從高、低屈光眼對(duì)比的均值看較為接近。多元線性回歸分析顯示，近視屈光度數(shù)與晶狀體厚度呈正相關(guān)（P＜0.05）。

大量臨床研究表明，屈光狀態(tài)取決于眼軸徑長(zhǎng)度，眼軸長(zhǎng)度或玻璃體腔徑明顯影響眼的屈光狀態(tài)[2][7]。有研究者認(rèn)為，玻璃體腔長(zhǎng)度的變化是屈光參差發(fā)生的內(nèi)在根本原因[5]。本文的結(jié)果顯示，近視性屈光參差雙眼眼軸長(zhǎng)度有顯著性差異（86.05%），眼的屈光狀態(tài)、近視屈光度與眼軸長(zhǎng)度呈正相關(guān)（P＜0.01）。

雙眼眼軸發(fā)育不等量應(yīng)是屈光參差發(fā)生的一個(gè)重要因素：學(xué)齡期前、后階段，眼的發(fā)育過程中眼軸漸漸延伸，遠(yuǎn)視的度數(shù)降低，而近視的度數(shù)不斷發(fā)展。兩眼的發(fā)展進(jìn)度不同，就可能引起屈光參差。本文隨機(jī)對(duì)部分屈光參差患者的直系親屬確定屈光狀態(tài)、檢查屈光要素，探索屈光不正、屈光參差的遺傳性規(guī)律。發(fā)現(xiàn)遺傳性相對(duì)存在，有明顯相關(guān)性占比19.36%（6:31）。典型病例：劉氏母女左眼裸眼視力均為1.0，女兒：右眼球鏡-4.00D、柱鏡-1.00D、軸度180，角膜屈光力45.69D、眼軸24.79mm；母親：右眼球鏡-16.00D、角膜屈光力45.34D、眼軸27.38mm。母、女角膜地形圖幾乎無區(qū)別，提示屈光參差眼遺傳依從性的存在。

眼各屈光要素與屈光狀態(tài)、屈光狀況關(guān)系非常微妙，有規(guī)律而違背規(guī)律者并不鮮見。臨床工作中常發(fā)現(xiàn)，同例雙眼中角膜曲率、眼軸長(zhǎng)度相似，而兩眼屈光狀態(tài)、屈光狀況不同或程度相差較大的情況。此種情況與眼屈光成分差異或各成分間組合異常相關(guān)，或因雙眼前方深度有較大區(qū)別、或與晶狀體厚度及在眼縱軸上的位置異常相關(guān)，稱之為屈光媒質(zhì)位置異?；蛱禺愋郧獠徽?。

本組樣本分析結(jié)果表明，角膜曲率、尤其是眼軸長(zhǎng)度是影響屈光狀況、高度屈光參差的主要因素。前房深度、晶狀體厚度及在眼縱軸線上的位置對(duì)眼球屈光狀態(tài)和屈光力的影響不容忽視。遺傳依從性、雙眼發(fā)育進(jìn)度不等量可能是近視性高度病理性屈光參差發(fā)生的一個(gè)重要因素。