王金玉

鼻腔后段出血是中老年高血壓患者常見(jiàn)的急診之一，需要盡快止血，治療常較困難。在一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍采用傳統(tǒng)的后鼻孔填塞術(shù)進(jìn)行鼻腔止血，其應(yīng)用材料為凡士林紗球，雖然價(jià)格低廉，止血效果也好，但治療過(guò)程中患者痛苦較大。我科于2014年11月～2017年3月收治36例鼻腔后段出血患者，采用雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行后鼻孔填塞，治愈35例，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 36例患者中，男性21例、女性15例；年齡44～82歲；均為單側(cè)鼻腔出血，其中右側(cè)17例、左側(cè)19例；出血至就診時(shí)間2.5 h～4 d。出血次數(shù)為1～6次，出血量為100～900 mL。均有高血壓史，入院時(shí)血壓為(140～185)/(95～115)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。無(wú)鼻外傷及鼻腔手術(shù)史。血常規(guī)檢查正常，無(wú)血糖增高，心、肺檢査正常，鼻腔、鼻咽部CT檢査均顯示正常。所有病例均經(jīng)鼻腔填塞術(shù)后仍有大量血液自后鼻孔流出，36例均為鼻腔后段出血。

1.2 方法 36例患者在確診鼻腔后段出血后，即給予雙腔氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞。取雙腔氣囊導(dǎo)尿管(規(guī)格16 fr 30 mL)1根，將頭頂部帶孔部分剪去，留1.0 cm左右至囊泡。取無(wú)菌紗布片1塊，沿長(zhǎng)軸從中央剪開(kāi)，再用紅霉素軟膏充分糅合，使其形成紅霉素油紗條2根備用。取截去頭部的雙腔氣囊導(dǎo)尿管，截段端涂紅霉素軟膏，自前鼻孔緩慢向鼻腔后段推進(jìn)；當(dāng)推進(jìn)過(guò)程中有抵觸感時(shí)，即向氣囊中注入生理鹽水8～18 mL成為水囊而填塞鼻咽部；當(dāng)患者鼻咽部有脹痛感和(或)患側(cè)輕度頭痛時(shí)即停止注水。輕輕牽拉雙腔氣囊導(dǎo)尿管鼻外端，在其上、下迅速向鼻腔中填滿紅霉素油紗條，并于前鼻孔處固定雙腔氣囊導(dǎo)尿管。術(shù)畢觀察前、后鼻孔無(wú)出血返回病房。靜脈給予抗感染及止血藥物治療，同時(shí)進(jìn)行高血壓治療。48～72 h后緩慢抽出雙腔氣囊導(dǎo)尿管及鼻腔填塞物，5例鼻腔少許出血，片刻自行停止。繼續(xù)觀察1～2 d無(wú)出血后出院。

2 結(jié)果

35例治愈，其中33例填塞1次，2例填塞2次，隨訪2～3個(gè)月均未再出血，無(wú)鼻腔粘連。1例經(jīng)3次雙腔氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞，出血未能得到控制，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院治療。所有患者在住院期間無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

鼻腔后段出血是中老年患者的常見(jiàn)疾病，常伴有高血壓。一般情況下，患者鼻出血往往一開(kāi)始就比較兇猛，出血量較多，患者及家屬極度緊張和恐慌，就診時(shí)需要急診處理，盡快徹底止血。本組所有病例經(jīng)鼻腔填塞術(shù)后仍有大量血液自后鼻孔流出，說(shuō)明出血點(diǎn)在鼻腔后部[1]。目前鼻腔后段出血的治療可借助鼻內(nèi)鏡照明、放大和觀察作用，準(zhǔn)確探明鼻內(nèi)出血的部位和情況；同時(shí)在直視下通過(guò)微填塞、激光、微波、高頻電凝器等手段完成止血，直視觀察下精準(zhǔn)操作，簡(jiǎn)單易行，止血準(zhǔn)確和迅速，止血效果好，損傷和痛苦小[2]。但由于各級(jí)醫(yī)院醫(yī)療條件不一，特別是一些基層醫(yī)院，可能還沒(méi)有鼻內(nèi)鏡及相應(yīng)設(shè)備。因而，傳統(tǒng)的后鼻孔填塞術(shù)仍不失為治療鼻腔后段出血行之有效的方法。

我們采用雙腔氣囊導(dǎo)尿管代替凡士林紗球行后鼻孔填塞治療鼻腔后段出血取得了較好的療效。手術(shù)時(shí)間較短，雙腔氣囊導(dǎo)尿管自前鼻孔直接推入鼻腔，簡(jiǎn)單快捷，患者痛苦相對(duì)減輕，避免了傳統(tǒng)后鼻孔填塞術(shù)操作過(guò)程中引起的咽喉明顯不適，惡心、嘔吐等癥狀。操作中雙腔氣囊導(dǎo)尿管的水囊可根據(jù)鼻咽部大小注入適量生理鹽水，且水囊可根據(jù)鼻咽部情況而塑形，使其囊壁緊貼鼻咽部，盡可能減少鼻咽部空隙，有利于水囊對(duì)局部血管或出血灶的壓迫，使局部破裂的血管逐漸愈合，最終達(dá)到止血目的。在治療過(guò)程中我們觀察到，由于雙腔氣囊導(dǎo)尿管水囊為橡膠，在填塞中水囊膨脹性擴(kuò)張，對(duì)鼻咽部除壓迫止血作用外，無(wú)明顯其他損傷，在拔除雙腔導(dǎo)尿管后鼻腔后段無(wú)明顯出血，進(jìn)一步說(shuō)明應(yīng)用雙腔導(dǎo)尿管行后鼻孔填塞對(duì)局部黏膜無(wú)明顯損傷。

后鼻孔填塞術(shù)中，鼻腔填塞油紗條也很關(guān)鍵。我們應(yīng)用紅霉素軟膏制作油紗條，觀察發(fā)現(xiàn)由于現(xiàn)做紅霉素油紗條比較柔軟，在鼻腔填塞過(guò)程中不易損傷鼻腔黏膜，并容易填滿鼻腔，加之紅霉素的抗炎作用，鼻腔填塞后不易發(fā)生繼發(fā)性感染。但由于雙腔氣囊導(dǎo)尿管較粗、較硬，如果單純從雙腔氣囊導(dǎo)尿管上方或下方填塞紅霉素油紗條均不能使鼻腔充分填滿，特別是不能填滿鼻腔后段，對(duì)鼻腔后段出血灶不能起到有效的壓迫和止血作用。所以我們?cè)趹?yīng)用紅霉素油紗條鼻腔填塞過(guò)程中，助手先輕輕向上牽拉雙腔氣囊導(dǎo)尿管，于鼻腔底部及鼻腔底后部填入適量紅霉素油紗條，再輕輕向下?tīng)坷p腔氣囊導(dǎo)尿管，繼之于鼻腔頂部填入紅霉素油紗條，直至填滿整個(gè)鼻腔。經(jīng)臨床觀察止血效果滿意，鼻腔黏膜損傷小，36例患者有35例治愈，說(shuō)明雙腔氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞治療鼻腔后段出血是可行的。本文有1例鼻腔后段出血進(jìn)行雙腔氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞治療，但未能控制出血，其原因可能是氣囊(水囊)填塞壓力不及凡士林紗球大，對(duì)鼻腔大出血有時(shí)不能達(dá)到預(yù)期的目的[3]。但其具體原因，有待今后臨床工作中進(jìn)一步觀察和研究。

中老年人鼻腔后段的鼻-鼻咽靜脈叢、蝶腭動(dòng)脈是鼻腔后段出血的主要來(lái)源，出血多較兇猛。在基層醫(yī)院，各方面條件相對(duì)較差，醫(yī)療技術(shù)和設(shè)備相對(duì)缺乏。因此對(duì)鼻腔后段出血，我們?cè)趥鹘y(tǒng)后鼻孔填塞術(shù)的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，采用雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行后鼻孔填塞，輔以紅霉素油紗條填塞鼻腔，止血效果好。方法較傳統(tǒng)方法簡(jiǎn)單快捷，患者痛苦相對(duì)較小，為今后鼻腔后段出血進(jìn)行后鼻孔填塞提供了一種材料和方法。鼻腔后段出血大多數(shù)為中老年患者，常伴有高血壓，所以在進(jìn)行雙腔氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞治療的同時(shí)要積極行降壓治療，并密切注意和預(yù)防心、腦、肺等并發(fā)癥的發(fā)生。