呂格 練賢惠 勞鳳冰

（中山大學附屬第三醫(yī)院 廣東 廣州 510630）

患者進行血液凈化治療必須要建立透析通路，自體血管動靜脈內(nèi)瘺是最佳血管通路，由于反復(fù)穿刺、動脈硬化、感染等因素易導(dǎo)致動靜脈內(nèi)瘺閉塞或者狹窄，以致無法進行正常透析。以前動靜脈內(nèi)瘺狹窄外科治療多數(shù)用手術(shù)重建，隨著腔內(nèi)介入技術(shù)及器材的不斷發(fā)展，腔內(nèi)介入術(shù)越來越多地應(yīng)用于治療動靜脈內(nèi)瘺再通[1]。我院2015年1月—2017年10月共收治17例血液透析動靜脈內(nèi)瘺狹窄的患者，均取得良好效果，現(xiàn)介紹如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年1月—2017年10月收治17例血液透析。

動靜脈內(nèi)瘺狹窄的患者，其中，男性11例，女性6例，年齡37～77歲。前臂標準內(nèi)瘺（腕部頭靜脈-橈動脈吻合）15例，前臂轉(zhuǎn)位內(nèi)瘺（貴要靜脈-腕部橈動脈吻合）2例；均表現(xiàn)為瘺管雜音消失，動靜脈吻合口血管震顫減弱[2-3]。血液透析中降低血流量，有效標準達不到。

1.2 方法

根據(jù)血管彩超及CTA提供的病變位置，應(yīng)用Seldinger技術(shù)順行穿刺內(nèi)瘺血管或橈動脈，置入4F或5F血管鞘造影；以Terumo多功能導(dǎo)絲配合穿越狹窄病變，更換工作導(dǎo)絲置入球囊導(dǎo)管，擴張球囊，反復(fù)擴張2～4次，直至球囊切跡消失，擴張后造影證實狹窄小于30%。如造影顯示狹窄大于30%，可選擇直徑增大1mm的球囊再度擴張，直至滿意。術(shù)后給予患者低分子肝素抗凝治療。

1.3 結(jié)果

術(shù)后所有患者血管震顫及血管雜音較前明顯增強，透析時血流量大于250ml/min,可完全滿足透析需要。

2.護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理輔導(dǎo) 透析是伴隨尿毒癥患者較長時間的治療，如透析管狹窄閉塞將會導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、煩躁等負面情緒；護理人員應(yīng)關(guān)心患者，傾聽患者的主訴，及時予以開解疏導(dǎo)，解除憂慮，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)、高維生素飲食。水腫和合并高血壓病人要限制鈉鹽的攝入量；另外，對于尿毒癥病人有可能發(fā)生血鈣下降和血磷升高的現(xiàn)象，容易引起骨質(zhì)疏松；因此，應(yīng)注意提高飲食中鈣的含量，少食含磷食物。

2.1.3 動靜脈內(nèi)瘺管護理 局部保暖，保持清潔干燥，避免內(nèi)瘺口感染；內(nèi)瘺側(cè)衣袖不可過緊；減少內(nèi)瘺側(cè)手臂的活動，避免提重物；指導(dǎo)進行內(nèi)瘺強化訓(xùn)練，反復(fù)擠壓握力球或反復(fù)交替松拳和握拳動作

，以使頭靜脈怒張為有效。每回連續(xù)20次，每日5～8次，以利于靜脈回流，減輕肢體腫脹。訓(xùn)練時要注意動作輕，握拳力量由小到大，逐漸增加強度和次數(shù)。觀察內(nèi)瘺側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度、感覺、運動等；測量上臂圍并做好記錄；觸摸橈動脈、肱動脈的搏動做好標記；觸摸內(nèi)瘺處震顫狀況。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 術(shù)后肢體護理 術(shù)后適當加壓包扎穿刺口，保持敷料干潔，術(shù)測肢體禁測血壓。

2.2.2 抗凝護理 因術(shù)后給予患者低分子肝素抗凝治療，所以需注意觀察患者的神志及生命體征，注意注射部位有無瘀斑、有無牙齦及皮下出血；定期監(jiān)測凝血功能。發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.2.3 病情觀察 密切監(jiān)測生命體征，定時測量體重，觀察尿量變化并準確記錄，定期監(jiān)測血常規(guī)及肝腎功能情況，及時糾正貧血及電解質(zhì)紊亂，嚴防并發(fā)癥的發(fā)生。

2.2.4 預(yù)防并發(fā)癥 介入球囊擴張動靜脈內(nèi)瘺狹窄常見的并發(fā)癥有穿刺點血腫、血管破裂、血栓形成等，操作時避免穿刺股動脈與肱動脈，應(yīng)用止血帶或橈動脈壓迫止血器壓迫內(nèi)瘺或橈動脈，可最大程度降低發(fā)生穿刺點血腫；另外，選擇適當直徑的球囊，緩慢地增加壓力，盡可能防范出現(xiàn)血管破裂；操作前予靜脈注射適當肝素，同時避免單次擴張時間過長，能減低血栓形成風險[4]。本組未出現(xiàn)以上先關(guān)并發(fā)癥。

3.討論

介入技術(shù)治療動靜脈內(nèi)瘺狹窄是安全、有效、并發(fā)癥低的治療方法，具有較高的開通率。護士做好心理輔導(dǎo)、動靜脈內(nèi)瘺管護理、抗凝護理、病情觀察、積極防御并發(fā)癥，可促進病人康復(fù)出院。