吳秀清

（云南省紅河州個(gè)舊市紅河州第三人民醫(yī)院 云南 個(gè)舊 661000）

1.臨床資料

1.1 一般資料

選擇2013年3月—2017年2月在骨科進(jìn)行胸椎或腰椎后路手術(shù)治療的121例各類病人，病種包括退變、先天性發(fā)育缺陷、感染、創(chuàng)傷、翻修、惡性腫瘤等。年齡22.5～78.1歲，平均年齡63.4歲。女性73例，男性48例。

1.2 方法

術(shù)前收集病人的一般情況，充分掌握病人的相關(guān)信息。向患者及家屬介紹患者的病情，介紹可能實(shí)施的大概的手術(shù)方式。術(shù)后著重是預(yù)防和盡早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

1.3 結(jié)果

121 例患者術(shù)后隨訪半年到2年，全部治愈。住院期間4例發(fā)生能夠證實(shí)的傷口感染，其中1例為嚴(yán)重的深部感染并導(dǎo)致了敗血癥，2例發(fā)生了麻痹性腸梗阻，3例發(fā)生了肺部感染，2例出現(xiàn)了椎管內(nèi)血腫。

2.護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

（1）綜合評(píng)估。脊柱疾病是骨科臨床的常見多發(fā)病。此類病人一般病史較長(zhǎng)，有長(zhǎng)期遭受病痛折磨及反復(fù)診治的經(jīng)歷，心理上多少有些障礙。部分病人有消極心理。因此，我們收集病人的一般情況時(shí)盡量做到詳盡，以便護(hù)理人員對(duì)護(hù)理對(duì)象的情況情況充分了解，利于制定護(hù)理計(jì)劃及實(shí)施護(hù)理方案。

（2）個(gè)性化的健康教育。首先是讓患者及家屬了解病情，告知他（她）所患疾病在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)條件下是可以治療的。目的是讓患者及家屬理解病情，消除更多的顧慮和不切實(shí)際的幻想，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心并建立起對(duì)醫(yī)護(hù)的信任。其次，告知患者脊柱手術(shù)并非小手術(shù)，術(shù)前需配合監(jiān)控好血壓、血糖，控制好其他內(nèi)科疾病，以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

（3）針對(duì)性地預(yù)先護(hù)理教育。男性病人需嚴(yán)格禁煙，指導(dǎo)所有病人練習(xí)在床上大小便，指導(dǎo)病人練習(xí)深呼吸及深度咳嗽，合理飲食，合理休息，調(diào)整好心理狀態(tài)。對(duì)于較胖的病人，術(shù)前晚間可給予清潔灌腸一次。

2.2 術(shù)后護(hù)理

需要觀察處理以下方面的問(wèn)題。

（1）神志。鎮(zhèn)痛泵的使用會(huì)使一部分病人帶來(lái)神志方面的問(wèn)題，尤其是對(duì)年齡較大的病人需提高警惕，而且表現(xiàn)方式因人而異，有的表現(xiàn)為抑制，有的則為興奮，還有一部分病人表現(xiàn)為頑固性的低血壓。我科有1例術(shù)后第二天發(fā)生了短暫的呼吸抑制。因此，一旦出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)高度懷疑，可立即停用中樞性鎮(zhèn)痛藥物，然后報(bào)告主管醫(yī)生處理。

（2）下肢感覺活動(dòng)情況。及時(shí)檢查并記錄雙下肢感覺和活動(dòng)情況，此后定時(shí)觀察。多數(shù)病人術(shù)后有下肢疼痛和麻木情況，為脊髓神經(jīng)的再灌注損傷所致。護(hù)理需要觀察感覺和運(yùn)動(dòng)的變化，一旦患者訴下肢感覺減退加重，下肢自主活動(dòng)減弱并懷疑肌力減退，需立即報(bào)告醫(yī)生處理。最需要警惕的情況是椎管內(nèi)出血，血腫壓迫脊髓神經(jīng)的情況。我科發(fā)生2例術(shù)后椎管內(nèi)血腫的病例，均為護(hù)理人員發(fā)現(xiàn)了下肢功能障礙，進(jìn)而得到及時(shí)處置。

（3）尿管的護(hù)理。尿管放置時(shí)間不宜超過(guò)48小時(shí)。留置尿管期間，應(yīng)夾閉尿管并定時(shí)（間隔1～2小時(shí)）開放，這樣有利于在拔除尿管后膀胱平滑肌保持一定的張力。應(yīng)重視自主排尿的誘導(dǎo)，要求在膀胱有一定充盈的狀態(tài)下拔除尿管，并取得病人的密切配合。在拔尿管時(shí)指導(dǎo)患者同時(shí)做出排尿努力，如果能做到一邊拔尿管，一邊有尿液自尿管周圍溢出，那么病人將很快恢復(fù)自主排尿。另外，首次小便不宜等到膀胱充盈較重時(shí)進(jìn)行，一旦有便意即解小便，以避免膀胱平滑肌喪失張力。

（4）腹部的護(hù)理。因?yàn)榕P床的原因，部分病人會(huì)出現(xiàn)腸氣不通、排便困難的情況，尤其是有脊柱后凸畸形并行矯形的患者，更易發(fā)生腸道問(wèn)題。一旦發(fā)生腸梗阻，患者住院康復(fù)時(shí)間將明顯延長(zhǎng)，且隨之發(fā)生臥床并發(fā)癥和手術(shù)區(qū)感染的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。因此，腹部護(hù)理的目的就是預(yù)防腸道功能性問(wèn)題的發(fā)生。具體措施包括：詳細(xì)記錄進(jìn)食及排便排氣情況，密切觀察腹部體征及癥狀，術(shù)后48小時(shí)無(wú)通氣通便者應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，指導(dǎo)患者行臍周按摩，指壓刺激足三里，必要時(shí)清潔灌腸。清淡飲食，少量多次。

（5）呼吸的護(hù)理。呼吸護(hù)理的重點(diǎn)是盡量排除肺內(nèi)積痰，目標(biāo)是預(yù)防肺部感染。指導(dǎo)患者深呼吸每天數(shù)次。查房時(shí)囑病人主動(dòng)咳嗽，可直接聽出肺或氣道內(nèi)有無(wú)積痰。平臥咳嗽時(shí)用雙手緊緊捂住腹部，再用力咳嗽，這樣可明顯減輕傷口疼痛，病人就容易配合。同時(shí)要告訴患者，排出的痰液應(yīng)含少量血絲，這樣咳嗽排痰才是有效的。此外，需和手術(shù)醫(yī)生溝通，如果無(wú)特殊要求，可盡早將病人置于半坐臥位，能明顯改善病人的呼吸情況。

3.討論

3.1 胸腰椎后路手術(shù)幾乎適用于所有的胸腰椎疾病，也因此就有大量接受胸腰椎后路手術(shù)的病人。隨之而來(lái)的術(shù)后并發(fā)癥的問(wèn)題就凸顯出來(lái)，這必然對(duì)護(hù)理工作提出了相應(yīng)的要求。

3.2 實(shí)踐也證明，加強(qiáng)護(hù)理工作對(duì)預(yù)防和早期發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥具有舉足輕重的作用。我們?cè)诒疚闹兴鶑?qiáng)調(diào)的護(hù)理內(nèi)容很少，但每一項(xiàng)都是針對(duì)一類并發(fā)癥的。除此之外，其他的護(hù)理內(nèi)容同樣不容忽視。

3.3 所謂精細(xì)化護(hù)理，首先是護(hù)理程序的每個(gè)步驟都是詳盡而具體的，便于初學(xué)者學(xué)習(xí)掌握，也便于患者及家屬理解配合；其次，某些護(hù)理程序中的護(hù)理操作盡量做到量化，便于護(hù)士能夠精準(zhǔn)規(guī)范地實(shí)施；最后，精細(xì)化護(hù)理要求針對(duì)個(gè)別病人的特殊情況及病情變化，及時(shí)做出合理的調(diào)整。我們注意到，在護(hù)理實(shí)施過(guò)程中，要求護(hù)士具備較高的綜合素質(zhì)，有些護(hù)理措施有?？谱o(hù)理的特征，而低年資護(hù)士在這方面的能力有欠缺，需加強(qiáng)培訓(xùn)及幫教。