李曉冉，衣桂燕，李俊峽

作者單位：1 100000 北京,北京友誼醫(yī)院心血管內(nèi)科;2 100700北京,中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心心血管內(nèi)科

隨著生活方式的改變、平均壽命增加及醫(yī)療技術(shù)水平的提高，造成冠心病CHIP患者眾多，同時合并急性心肌梗死（心梗）明顯增加。急性心梗CHIP患者因病情復雜、病變高危，死亡率高、預后較差，對人類健康和生存造成了嚴重威脅。本文綜述高危急性心梗CHIP患者的處理策略。

1 CHIP的含義

從定義上講，CHIP是指復雜、高危、有介入指征的患者，因此，CHIP有兩重含義：一個是復雜、高危，另一個是有介入指征。復雜高危是特征，有指征是關(guān)鍵。同時CHIP概念包含了外科手術(shù)治療存在很大風險或有禁忌癥，喪失外科手術(shù)機會的患者。因此，對于CHIP患者，介入治療有可能是他們生存的唯一機會。這類患者冠狀動脈（冠脈）病變復雜、臨床合并疾病多、心功能差。經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）中缺血、心力衰竭、惡性心律失常、無血流等并發(fā)癥的概率增加，患者耐受并發(fā)癥造成的心肌缺血的能力下降，血流動力學崩潰的風險較高，手術(shù)風險明顯增大。

2 急性心梗CHIP患者的含義

急性心梗CHIP患者即復雜高危的急性心梗患者，因病變復雜或心功能差或合并疾病多或高齡等，血流動力學崩潰的風險較高，手術(shù)風險較大[1]。從病變類型看，包括①冠脈主支血管近端閉塞，包括左主干閉塞、LAD根部、右優(yōu)勢型RCA近端閉塞等；②冠脈雙支急性閉塞；③急性冠脈閉塞合并陳舊性心?；蚱渌蹸TO病變：④急性冠脈閉塞合并三支血管病變等。從臨床表現(xiàn)看，這些患者常表現(xiàn)為：①急性心梗合并心源性休克或近休克狀態(tài)；②急性心梗合并急性左心衰；③急性心梗合并機械并發(fā)癥等；④急性心梗合并惡性心律失常、血流動力學不穩(wěn)定等；⑤急性心梗合并高出血風險、慢阻肺、腎功能不全、高齡者。從評分上看：危險評分均較高，如SYNTAX積分≥33分，GRACE＞140分，TIMI評分＞5分，EuroSCORE Ⅱ＞6分，CRUSADE出血評分＞51分，屬高?；颊?。SYNTAXⅡ評分在預測左主干和復雜三支病變血運重建的遠期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分。這些患者常被排除在研究之外，沒有針對此類患者的特定指南或共識，也缺乏相應(yīng)大規(guī)模研究。

3 定義急性心梗CHIP的意義

臨床定義急性心梗CHIP患者有利于評估手術(shù)風險、評估患者預后，從而選擇合理的治療方案，降低患者不良心血管事件（MACEs）。如GRACE＞140應(yīng)選擇2 h內(nèi)進行緊急有創(chuàng)治療策略；對于一個如SYNTAX積分≥33分，同時EuroSCORE Ⅱ＞6分的患者，雖然患者不宜做PCI，但患者外科手術(shù)的風險死亡率＞10%，此時也可以選擇介入治療。而對于CRUSADE出血評分比較高的患者，應(yīng)該使用質(zhì)子泵抑制劑等藥物以預防出血的發(fā)生。

4 急性心梗CHIP患者的治療

目前，經(jīng)皮冠脈介入治療（PPCI）已成為AMI患者的首選治療手段。2015年AHA急性心肌梗死治療指南、2016中國PCI指南[2]及2017歐洲ESC STEMI指南[3]均一致推薦，只要醫(yī)院具備PPCI條件，應(yīng)盡快實施PPCI治療。但因患者手術(shù)風險大，術(shù)前充分溝通及精心的圍手術(shù)期管理非常重要。

4.1 縮短FMC2017 ESC STEMI指南[3]移除了“門球時間”，明確定義了FMC（首次醫(yī)療接觸）的概念：即醫(yī)護人員首次對患者進行ECG檢查并解讀、且提供初步的干預（如除顫）的時間點。貫穿了“時間就是心肌，時間就是生命”的理念，強調(diào)醫(yī)務(wù)人員到達急救現(xiàn)場對STEMI患者應(yīng)該盡快啟動醫(yī)學干預，這一過程在急救系統(tǒng)就應(yīng)開始，強調(diào)了從D2B到FMCTB的變化，因此醫(yī)院不能坐等病人的到來，必須參與院前急救，尤其是參與到基層醫(yī)院的急救和轉(zhuǎn)診。明確常規(guī)選擇開通梗死相關(guān)血管（IRA）的時間限制為：0～12 h（I）；12～48 h（Ⅱa）；＞48 h（Ⅲ）。

4.2 充分預判風險急性心梗CHIP患者手術(shù)風險高、發(fā)生并發(fā)癥機率高、死亡率高，因此要求術(shù)者團隊一定要有做復雜病變、處理應(yīng)急情況的經(jīng)驗，導管室要配備IABP或ECMO等左室輔助裝置及呼吸機等，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)會熟練應(yīng)用等。

4.3 重視鉀離子鉀離子決定心肌膜電生理特性，對心律失常發(fā)生起著重要作用，低鉀可以導致惡性心律失常[4]，特別是在缺血情況下，低血鉀致心室肌細胞電位水平下降，室顫閾值降低，因此可以把鉀稱為生命離子。AMI是一種嚴重的應(yīng)激狀態(tài)，可造成交感-兒茶酚胺系統(tǒng)激活，兒茶酚胺選擇性地作用于細胞膜β受體，通過cAMP激 活Na+-K+-ATP酶, 促進鉀離子由細胞外轉(zhuǎn)入細胞內(nèi)，造成低鉀血癥。同時心梗時大量出汗、嘔吐、進食少等也加重了低鉀血癥的發(fā)生。因此對于急性心梗患者只要沒有腎功能不全的病史，術(shù)前術(shù)中給予鉀離子對于預防惡性心律失常有一定意義[5]。

4.4 強化抗栓治療 PCI 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)充分抗栓治療。4.4.1 肝素及低分子肝素所有指南及2017 ESC STEMI指南[3]建議所有直接PCI病人均推薦在抗血小板治療同時進行抗凝治療（Ⅰ，C）。推薦常規(guī)使用普通肝素（Ⅰ，C）。ATOLL研究[6]是一個在STEMI患者行急診PCI時對比兩種抗凝劑的多中心隨機臨床試驗。研究共納入了910例患者，在行冠脈造影前將患者隨機分為依諾肝素組和普通肝素組，隨訪30 d。結(jié)果示依諾肝素與普通肝素比較， 主要終點有下降趨勢，次要終點顯著降低，大出血無差異，結(jié)論示依諾肝素用于STEMI患者直接PCI抗凝，較普通肝素實現(xiàn)更佳臨床凈獲益。一項薈萃分析[7]在行PCI治療的ACS患者中比較依諾肝素與普通肝素療效和安全性的薈萃分析，納入了23項隨機和非隨機研究，共30 966例患者，其中包括10 243例STEMI行直接PCI的患者，8750例行溶栓后PCI治療的患者；11 973例UA/NSTEMI和穩(wěn)定型心絞痛擇期PCI的患者。結(jié)果顯示：與普通肝素相比，依諾肝素顯著降低PCI患者的死亡率34%，降低心梗并發(fā)癥25%，降低大出血風險20%，尤其在行直接PCI的STEMI患者中這一差異更顯著。因此2017ESC STEMI指南[3]建議STEMI 直接PCI 應(yīng)該考慮常規(guī)使用依諾肝素。常規(guī)依諾肝素治療的推薦級別由Ⅱb類提升為Ⅱa類。直接PCI不推薦使用磺達肝癸鈉（Ⅲ，B）。

4.4.2 比伐蘆定目前STEMI患者抗凝治療爭議焦點是比伐蘆定與肝素孰優(yōu)孰劣。HORIZONS-AM和EUROMAX研究顯示，STEMI患者行直接 PCI 期間使用比伐蘆定與肝素（常規(guī)或臨時合用GPI）相比，前者可顯著減少死亡和主要出血事件，但均伴有急性支架內(nèi)血栓風險增高。但我國的BRIGHT研究[8]采用延長注射中大劑量比伐蘆定的方式，發(fā)現(xiàn)AMI直接PCI期間，使用比伐蘆定相比肝素或肝素聯(lián)合GPI可減少總不良事件和出血風險，且不增加支架內(nèi)血栓風險。因此比伐蘆定由2015中國STEMI指南Ⅱa推薦升級到2016版中國經(jīng)皮冠脈介入治療指南建議[2]Ⅰ/A類推薦。但ESC 2017年會上D.Erlinge教授在公布了一項比較急性心梗患者應(yīng)用比伐盧定與肝素單藥治療抗凝效果的多中心、隨機對照注冊研究-VALIDATE-SWEDEHEART研究[9]，結(jié)果示比伐盧定并未比普通肝素顯示出臨床優(yōu)勢。新近發(fā)表的MATRIX研究[10]，旨在探討以比伐盧定為基礎(chǔ)或以普通肝素為基礎(chǔ)的抗凝治療在行PCI治療的患者中的應(yīng)用效果。結(jié)果示：與普通肝素相比，比伐盧定并未降低MACE事件，應(yīng)用比伐盧定治療的患者出血并發(fā)癥發(fā)生率降低，但是支架內(nèi)血栓發(fā)生率升高。即使術(shù)后延長比伐蘆定使用時間也未得到進一步改善。HEATPPCI研究[11]：比伐盧定MACE事件顯著高于UFH，兩組大出血發(fā)生率相當。根據(jù)以上結(jié)果，2017ESC STEMI指南[3]對于比伐盧定的應(yīng)用由Ⅰ類推薦降為Ⅱa類推薦，但對于高齡、近期出血史、出血性卒中史、血小板水平偏低等出血高風險患者，考慮使用比伐蘆定還是有意義的。

4.4.3 靜脈抗栓治療On-TIME 2[12]研究提示在可能進行直接PCI的STEMI患者在入院前加用高劑量替羅非班：60 min ST段回落的患者顯著增加、顯著減少再次抗血栓治療，降低1年死亡率，而兩組30 d TIMI重度和輕度出血以及血小板減少均無顯著性差異。一項STEMI注冊登記研究[13]連續(xù)入組了2995例患者，在所有患者均服用阿司匹林和氯吡格雷的基礎(chǔ)上，發(fā)現(xiàn)直接PCI前應(yīng)用替羅非班的患者較未應(yīng)用者30 d MACE發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P=0.03） ，而 1 年出血事件無明顯差異（P=0.07）。2013年美國ACCF/AHA STEMI治療指南STEMI患者在直接PCI時（無論支架植入或者氯吡格雷預處理與否），從手術(shù)開始就靜脈使用GPI Ⅱb/Ⅲa 受體拮抗劑是合理的。計劃行直接PCI的STEMI患者，在進入導管室前（如急救車、急診室）就開始靜脈使用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑是合理的。但近年一些研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用替羅非班增加了出血的風險，因此2017 ESC STEMI指南[3]建議所有無禁忌癥的患者在有證據(jù)顯示無復流或者出現(xiàn)血栓時應(yīng)該考慮盡快使 GPIⅡb/Ⅲa 拮抗劑作為補救措施（Ⅱa）。中國專家共識[14]建議：接受直接PCI的STEMI患者無論是否置入支架，在無使用GPI禁忌癥的情況時，出現(xiàn)下列情況時應(yīng)用GPI的建議: ①血栓負荷重、造影出現(xiàn)血流慢、無復流等情況時；②患者出現(xiàn)嘔吐或處于無法進食狀態(tài)，雙聯(lián)抗血小板藥物服用時間距直接PCI時間間隔較短或存在氯吡格雷抵抗等情況時；③高危STEMI患者可考慮在轉(zhuǎn)運行直接PCI前給予GPI；④對已給予雙聯(lián)抗血小板治療并使用比伐盧定抗凝的患者暫不建議給予GPI。

4.4.4 口服抗血小板藥物基于（TRITON-TIMI 38、PLATO）研究，2017ESC STEMI指南氯吡格雷的推薦級別從2012版指南的IC上升至IA，直接PCI圍手術(shù)期及術(shù)后的抗血小板治療在阿司匹林應(yīng)用基礎(chǔ)上，三種P2Y12抑制劑推薦級別均為（Ⅰ，A），建議于術(shù)后至少維持12個月。 聯(lián)合替格瑞洛或普拉格雷（或者在替格瑞洛和普拉格雷不能獲得或者禁忌的情況下選擇氯吡格雷）行雙聯(lián)抗血小板治療至12個月，除非有嚴重的出血風險等禁忌癥（Ⅰ，A）。

中國替格瑞洛臨床應(yīng)用中國專家共識[15]指出對于STEMI替格瑞洛應(yīng)盡早使用，若無禁忌證推薦在首次醫(yī)療接觸時給予負荷劑量180 mg，然后維持劑量，若患者無法整片吞服，可將替格瑞洛碾碎沖服或鼻胃管給藥。

4.4.5 DAPT療程2017ESC STEMI指南建議使用風險評分來評估不同DAPT療程的獲益和風險（Ⅱb，A）。置入支架時用PRECISE-DATP評分，評分＜25分建議標準或長期DAPT，安全使用DAPT 12個月后用DAPT評分，對于評分≥2分者可以長期DAPT。對于高危冠心病對于使用替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林雙抗治療12個月無出血的患者可以考慮將治療時間延長至3年。但對于置入支架的ACS患者如果PRECISE-DAPT評分≥25分，可在使用P2Y12抑制劑治療6個月后停用。

4.5 器械輔助治療目前常用的MCS主要包括IABP、IMPELLA、ECMO以及TandemHeart等。國內(nèi)使用較多的IABP，其次是ECMO。

4.5.1 IABP2001年公布的SHOCK隨機研究可以說是STEMI合并心源性休克治療里程碑式的研究。與保守治療組比較，早期血運重建組12個月死亡率明顯下降（46%vs. 33%）。而在SHOCK隨機研究中，有86%的患者置入了主動脈球囊反搏（IABP）。因此，在SHOCK研究之后，IABP支持下早期血管重建成為AMI合并CS的首選治療策略[16]。但IABP-SHOCKⅡ[17]研究顯示在早期血運重建和強化藥物治療基礎(chǔ)上，IABP循環(huán)支持不能進一步改善患者30 d內(nèi)的全因死亡率。因此2016中國PCI指南[2]及2017年ESC STEMI指南對于STEMI合并心源性休克者不做常規(guī)推薦IABP（Ⅲ，B）。但對藥物治療后血液動力學仍不能穩(wěn)定者（Ⅱa，B）或合并機械并發(fā)癥血液動力學不穩(wěn)定者可置入IABP（Ⅱa，C）。同年，AHA 建議在伴有急性二尖瓣反流或室間隔缺損的心源性休克患者中應(yīng)用 IABP 或者在沒有其他機械輔助循環(huán)裝置、應(yīng)用禁忌、無法安置的情況使用 IABP[18]。

4.5.2 體外膜肺氧合（ECMO）是一種短期呼吸替代兼有循環(huán)輔助功能的裝置，可以為心力衰竭和呼吸衰竭的患者提供循環(huán)和呼吸支持，主要用于心源性休克等嚴重心肺功能不全或心臟完全無做功的患者，可以改善心源性休克患者平均動脈血壓和心率，明顯提高患者的生存率[19]。最近的臨床研究認為，AMI導致心源性休克患者在ECMO支持下行PCI術(shù)，能夠改善生存率[20]。因此，2015年SCAI/ACC/HFSA/STS高危冠心病PCI術(shù)使用心臟輔助裝置的建議指出： ECMO在患者合并有低氧血癥或右心衰竭時可以使用。2016年中國經(jīng)皮冠脈介入治療指南的建議[2]：對于ECMO等左心室輔助裝置，可降低危重復雜患者PCI病死率，有條件時可選用，2017 ESC STEMI指南中對ECMO的推薦級別為Ⅱb/C，用于AMI合并CS的短期循環(huán)支持[3]。

4.5.3 Impella目前常用的Impella Recover LP 2.5系統(tǒng)是一種新型的左室輔助裝置，作用機制是通過插入到左心室的中空軸流導管將左心室的氧合血液泵入到升主動脈，減低左心后負荷，提高心輸出量，改善冠脈灌注。臨床研究證明[21]，Impella可以提高心源性休克患者的心輸出量和平均動脈壓，降低肺毛細血管楔壓，用于頑固性休克的短期過渡性治療。因此2017年ESC STEMI指南[3]對于頑固性休克者可以考慮使用機械輔助裝置（Ⅱb，C）。

4.5.4 TandemHeartTandemHear是一個左心房至股動脈旁路系統(tǒng)，其工作原理是通過將含氧的血液直接從左心房運送至體循環(huán)提供循環(huán)支持，降低心臟前負荷和心臟做功，維持有效循環(huán)血容量和血壓，保證重要組織器官灌注和功能。在臨床上主要用于急性心肌梗死并心源性休克患者等。Thiele等[22]研究報道，將行PCI術(shù)的急性心肌梗死并心源性休克患者隨機分至IABP支持組（n=20）和TandemHeart支持組（n=21），結(jié)果顯示，TandemHeart組患者心臟指數(shù)提高和肺毛細血管楔壓降低更顯著，但嚴重出血和下肢缺血發(fā)生率在TandemHeart組更多，兩組30 d死亡率沒有顯著差別。目前歐美指南僅以Ⅱb（C）推薦TandemHeart用于頑固性心源性休克患者。

4.6 病變處理基本原則

4.6.1 盡快恢復血流在處理心肌梗死相關(guān)動脈時，當解剖學復雜時，以簡單處理、恢復血流為目標。真性分叉病變可以采用拘禁球囊技術(shù)等邊支保護策略，單支架保證了梗死相關(guān)動脈的有效開通，又降低了術(shù)中缺血、慢血流或無復流的風險，降低了術(shù)后心衰、對比劑腎病等并發(fā)癥。對合并嚴重鈣化的病變，血流恢復、癥狀改善后再行延期PCI。FITT-STEMI研究提示對于合并心源性休克患者，每10 min治療延遲，在第一次醫(yī)療接觸后的60～180 min內(nèi)，每100名接受PCI治療的患者中增加3.3例死亡，而對于穩(wěn)定的STEMI患者，則上述例數(shù)明顯為少，僅增加0.3例死亡。提示在心梗合并CS患者中首次醫(yī)療接觸到直接PCI的時間是治療關(guān)鍵，因此有必要努力縮短首次醫(yī)療接觸到PCI的時間。

4.6.2 合并多支病變的處理2015最新研究PRAMI、CVLPRIT、DANAMI-3-PRIMULTI等研究結(jié)果顯示，多支血管完全血運重建與部分血運重建相比，降低主要終點風險達44%。Thiele等研究報道，完全再血管化患者住院期間再發(fā)缺血事件、再發(fā)心梗、再次介入治療、急性心衰的發(fā)生率明顯減低，但一過性腎功能不全多見，提示合并CS的AMI患者直接多支血管PCI治療獲益增加。因此2016中國PCI指南對STEMI合并多支血管病變的患者行急診PCI時，干預非IRA可能有益且安全（Ⅱb）。而在血液動力學穩(wěn)定情況下?lián)衿谕瓿煞荌RA的PCI是可行的（Ⅱa，B）。2017ESC STEMI指南建議合并多支血管病變的STEMI患者推薦完全性血運重建：由Ⅲ類推薦升級為Ⅱa類推薦（立即處理或分期處理）。對于STEMI合并休克的患者，推薦行PCI完全血運重建（Ⅱa類）。若IRA的PCI無法實施，而患者出現(xiàn)進行性缺血和大面積心肌損傷，則考慮冠脈搭橋手術(shù)（Ⅱa，C）。在臨床上，對于急性心梗CHIP患者處理策略與此相同，要選擇完全再血管化策略，罪犯血管要與非罪犯血管同時處理，而不是分步治療，必要時進行IMPELLA、ECMO心臟支持，最大程度減少并發(fā)癥，降低死亡率。對于合并心源性休克的患者，2017 ESC STEMI指南建議完全血運重建（Ⅱa類）。但最近的CULPRIT-SHOCK研究提示只處理罪犯病變降低了30 d的全因死亡率及嚴重腎功能障礙的發(fā)生率。因此2018 ESC心肌血運重建指南依據(jù)CULPRIT-SHOCK研究建議：對于心源性休克患者，不推薦對非梗死相關(guān)動脈病變進行常規(guī)血運重建。CULPRIT-SHOCK無疑是有意義的，但因心衰住院及再次血運重建在僅罪犯血管處理組明顯升高，臨床應(yīng)根據(jù)患者情況（如罪犯血管及非罪犯血管病變部位、嚴重程度、對心功能影響程度、腎功能情況）、醫(yī)生團隊情況、心臟輔助支持情況、患者意愿等綜合考慮。

4.6.3 血栓抽吸血栓抽吸治療曾經(jīng)是急診PCI的重要手段，2012版指南推薦級別為Ⅱa級，但是，臨床試驗卻未能得出理想的結(jié)果反而增加了卒中風險。2016年中國PCI指南及2017ESC STEMI指南根據(jù) TOTAL、TASTE試驗結(jié)果， 將常規(guī)血栓抽吸的建議級別降為Ⅲ/A級。盡管TASTE、TOTAL研究對于血栓抽吸的臨床獲益仍有爭議，對于高危血栓負荷嚴重的患者，仍主張積極行血栓抽吸治療。中國指南認為對經(jīng)過選擇的患者(如血栓負荷較重、支架內(nèi)血栓)，可用手動或機械血栓抽吸，或作為應(yīng)急使用（Ⅱb，C）。血栓抽吸時應(yīng)注意技術(shù)方法的規(guī)范化，以發(fā)揮其對血栓性病變的治療作用。手動抽吸血栓需反復進行，可以聯(lián)合冠脈內(nèi)Ⅱb/Ⅲa拮抗劑、硝酸甘油、硝普鈉使用，抽吸效果較好。

5 圍手術(shù)期管理

圍術(shù)期繼續(xù)抗栓、降脂、糾正缺血等，預防缺血、出血、心衰、心源性休克、腎衰、呼吸衰竭等：預防性應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑可以防止消化道出血；IABP、ECMO、無創(chuàng)或有創(chuàng)呼吸機、CRRT等有利于疾病的恢復，同時要防止水、電解質(zhì)紊亂。對于行PCI后又經(jīng)藥物治療合并心源性休克者，聯(lián)合應(yīng)用IABP和ECMO有一定的價值?？傊?，對于急性心梗CHIP患者要強調(diào)術(shù)前充分準備及預防，重視風險與獲益的評估，術(shù)中根據(jù)實際臨床情況及冠脈解剖情況，制定個體化治療策略，必要時及時應(yīng)用左室輔助裝置等，最大程度減少并發(fā)癥，降低死亡率。