魯兆毅 潘滔

北京大學(xué)第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（100191）

隨著人工耳蝸植入（cochlear implant，CI）在國(guó)內(nèi)外的逐漸普及，其相關(guān)并發(fā)癥需同時(shí)受到重視。CI術(shù)后并發(fā)癥根據(jù)其嚴(yán)重程度及所需的處理方式，可分為嚴(yán)重并發(fā)癥以及輕度并發(fā)癥，此外Co?hen等[1]在并發(fā)癥的早期研究中將威脅生命的并發(fā)癥單獨(dú)分為一類。嚴(yán)重并發(fā)癥需進(jìn)行二次手術(shù)治療，主要包括嚴(yán)重的皮瓣感染、電極移位/脫出、設(shè)備故障等，其中威脅生命的并發(fā)癥較少見，如腦膜炎等；輕度并發(fā)癥可自愈或者僅需簡(jiǎn)單的保守治療（如門診用藥、外科換藥等）即可[2]。按發(fā)生時(shí)間，可分為早期并發(fā)癥及遠(yuǎn)期并發(fā)癥[3]。早期并發(fā)癥定義為發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)的并發(fā)癥，其中發(fā)生于術(shù)后7天以內(nèi)居多，目前隨著CI的逐漸普及，此類并發(fā)癥比較易于觀察及處理；遠(yuǎn)期并發(fā)癥為發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月以內(nèi)的并發(fā)癥，可發(fā)生于術(shù)后數(shù)月甚至數(shù)年，隨著時(shí)間的推進(jìn)，CI遠(yuǎn)期并發(fā)癥逐漸顯露，并受到大家的重視。本文對(duì)CI遠(yuǎn)期并發(fā)癥及其處理方式進(jìn)行分析。

隨著技術(shù)的成熟，CI并發(fā)癥的整體發(fā)生率逐漸降低。Cohen等[1]在30年前（1988年）對(duì)459例CI病例進(jìn)行分析，術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率為11．8%，其中嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率4．8%（包括1例威脅生命的并發(fā)癥）、輕度并發(fā)癥發(fā)生率7%。Terry等[4]對(duì)近5年至15年間（2003年至2013年）的88篇相關(guān)文獻(xiàn)共22842例CI病例進(jìn)行匯總分析表明，CI遠(yuǎn)期并發(fā)癥總體發(fā)生率為5．7%，其中最常見的依次為前庭并發(fā)癥（3．9%）、設(shè)備故障（3．4%）以及味覺障礙（2．8%），皮瓣感染及中耳乳突炎亦較常見，較少見的并發(fā)癥包括膽脂瘤形成（0．5%）及面神經(jīng)麻痹（0．6%）等。對(duì)于嚴(yán)重并發(fā)癥，Wang等[5]分析235例CI再手術(shù)病例的原因主要包括設(shè)備故障（57．8%）、植入體移位/脫出（23．4%）、感染/傷口并發(fā)癥（17．0%）以及效果不佳（6．4%）等。王宇等[3]回顧280例CI患者的遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率為2．1%，其中包括中耳炎合并植入體周圍感染（1．1%），植入體裝置故障（0．7%），皮瓣感染及壞死（0．4%）等。

1 感染相關(guān)并發(fā)癥

由于耳部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，人工耳蝸術(shù)后感染可涉及皮膚及皮下軟組織、中耳、內(nèi)耳，甚至顱內(nèi)等多個(gè)部位，下文依次分別進(jìn)行分析。由于皮瓣相關(guān)并發(fā)癥種類多樣、表現(xiàn)各異，故在后文單獨(dú)進(jìn)行分析。

1.1中耳炎及相關(guān)問(wèn)題

根據(jù)我國(guó)最新人工耳蝸植入指南規(guī)定[6]，中耳乳突急性化膿性炎癥為CI手術(shù)絕對(duì)禁忌證，慢性中耳炎伴有鼓膜穿孔者如果炎性反應(yīng)得到控制，可選擇一期或分期手術(shù)。Jang等[7]對(duì)30例合并慢性中耳炎的患者進(jìn)行分析，其中17例接受分期手術(shù)、13例接受分期手術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)感染或膽脂瘤復(fù)發(fā)，但分期手術(shù)中2例在術(shù)后多年出現(xiàn)乳突腔電極暴露，兩組間術(shù)后2年以上的長(zhǎng)期開放言語(yǔ)識(shí)別能力差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。潘滔等[8]回顧了合并慢性化膿性中耳炎的人工耳蝸植入6例患者，其中3例接受1期顳骨巖部次全切除及人工耳蝸植入術(shù)，3例1期接受顳骨巖部次全切除、2期行人工耳蝸植入術(shù)，術(shù)后均未出現(xiàn)并發(fā)癥，獲得良好的開放語(yǔ)言識(shí)別能力。對(duì)于合并開放式乳突術(shù)腔的CI處理，Hunter等[9]對(duì)42篇相關(guān)文獻(xiàn)共424例病例Meta分析表明，手術(shù)封閉外耳道可顯著減少CI并發(fā)癥的總體發(fā)生率。

對(duì)于合并分泌性中耳炎的患者，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為并不影響CI手術(shù)進(jìn)行。Cevizci等[10]對(duì)890例兒童分析，分泌性中耳炎對(duì)CI術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)顯著影響，盡管其仍會(huì)增加手術(shù)難度，例如出血、肉芽形成等，并可能延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。Soko?lov等[11]分析194例兒童CI患者，合并分泌性中耳炎患者不論是否放置鼓膜通氣管，其CI術(shù)后并發(fā)癥均與中耳正常者無(wú)顯著差異。

CI術(shù)后急性中耳乳突炎發(fā)生率為0．9%-3．5%[12,13]，術(shù)前合并中耳炎病史者較易發(fā)生，其中嚴(yán)重者可發(fā)展為耳周骨膜下膿腫（約占14．3%[14]），治療方式包括抗生素、鼓膜切開及乳突切開引流等，個(gè)別嚴(yán)重者需手術(shù)取出植入體。

1.2內(nèi)耳炎癥

耳蝸內(nèi)炎癥在CI術(shù)后并發(fā)癥中較少見[15]，包括耳蝸炎以及迷路炎等，可在術(shù)后若干年后出現(xiàn)。其常見表現(xiàn)為局部水腫、感染，以及眩暈等，由于此類情況會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致耳蝸纖維化、骨化或腐蝕等，甚至可造成設(shè)備失效，有些需手術(shù)取出電極方可治愈。此類問(wèn)題需及早發(fā)現(xiàn)及處理。

1.3腦脊液漏及腦膜炎

內(nèi)耳畸形等特殊CI病例術(shù)中可出現(xiàn)井噴[16]，亦可在術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏，此類情況屬于CI早期并發(fā)癥，及時(shí)處理即可治愈，引起遲發(fā)性腦脊液漏者較少見。遲發(fā)性腦脊液漏可表現(xiàn)為無(wú)癥狀的植入體區(qū)水腫[17]，可能與術(shù)中接收-刺激器骨床過(guò)度磨除有關(guān)。一般經(jīng)過(guò)保守治療或者手術(shù)修補(bǔ)瘺口，無(wú)需取出植入體即可治愈。

腦膜炎是CI術(shù)后并發(fā)癥中較嚴(yán)重的一種，可危及生命，盡管其較少出現(xiàn)（發(fā)生率約0．2%），且目前其發(fā)生率逐漸降低，仍需受到足夠重視。Cohen等[18]認(rèn)為，既往的腦膜炎病史、合并耳蝸畸形、低齡、免疫力低下，以及耳蝸開窗技術(shù)的差異，均是導(dǎo)致腦膜炎發(fā)生的潛在危險(xiǎn)因素，由于上述部分不可控因素的存在，如出現(xiàn)中耳乳突炎癥需積極控制感染，手術(shù)中亦須盡量避免額外損傷，并建議CI兒童盡量按時(shí)注射疫苗預(yù)防感染。

1.4膽脂瘤

膽脂瘤形成是一種較少見的CI遠(yuǎn)期并發(fā)癥[19]。其原因可能包括術(shù)中對(duì)外耳道后壁骨質(zhì)的過(guò)度磨除甚至突破，或者術(shù)中出現(xiàn)鼓膜的破損等。如發(fā)生此類情況，術(shù)后應(yīng)注意進(jìn)行長(zhǎng)期嚴(yán)密的隨訪觀察。

2 皮瓣相關(guān)并發(fā)癥

CI術(shù)后皮膚、皮瓣及軟組織相關(guān)并發(fā)癥多與感染相關(guān)，盡管其發(fā)生率并不高，但因其種類較多，處理方式各異，故在此單獨(dú)進(jìn)行分析。其中輕度并發(fā)癥包括輕度的血清腫、血腫，以及皮瓣的輕度感染等，經(jīng)過(guò)藥物及外科換藥等保守治療即可痊愈；嚴(yán)重并發(fā)癥包括嚴(yán)重的血清腫/血腫、軟組織感染、皮瓣壞死，甚至造成植入體移位或脫出，需進(jìn)行手術(shù)治療。Davids等[20]分析462例CI病例軟組織并發(fā)癥的總體發(fā)生率為1．51%。

植入體周圍腫脹通常屬于輕度并發(fā)癥，保守治療即可。此類情況應(yīng)鑒別軟組織腫脹[21]、血腫[22]或膿腫形成，以及局部腦脊液漏[17]等，此外還有氣腫[23]等罕見情況。Catli等[21]分析516例CI患者植入體周圍腫脹出現(xiàn)率為3．1%，此類患者一般有頭部外傷史，或近期上呼吸道感染病史。

Gawecki等[24]對(duì)1076例CI患者研究表明，皮瓣嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率為1．76%，其中兒童較成人發(fā)生率更高，行大C形切口者較小切口發(fā)生率更高，其相關(guān)危險(xiǎn)因素包括頭部外傷、中耳炎、衛(wèi)生條件差、全身合并疾病等。其處理方式復(fù)雜且困難，且與皮瓣并發(fā)癥的嚴(yán)重程度有關(guān)。輕者可進(jìn)行局部皮瓣修復(fù)手術(shù)，其成功率約40%，最有效的方式為局部清創(chuàng)聯(lián)合雙層旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。如出現(xiàn)植入體自發(fā)脫出、膿腫形成，或者皮瓣修復(fù)失敗，應(yīng)考慮取出植入體。出現(xiàn)皮瓣嚴(yán)重并發(fā)癥者中近半數(shù)需行植入體取出，最終均可確保傷口愈合。上述處理同時(shí)均需聯(lián)合充分的抗生素治療。

3 植入裝置相關(guān)并發(fā)癥

3.1設(shè)備故障

如前文所述，設(shè)備故障為CI第二常見的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，且在嚴(yán)重并發(fā)癥為最為常見。設(shè)備故障包括硬件及軟件故障，通常需進(jìn)行手術(shù)取出裝置，并重新植入新的裝置。

3.2接收-刺激器相關(guān)并發(fā)癥

接收-刺激器放置于顱骨表面的骨床內(nèi)，其中含有磁鐵，用于吸附連接體外的聲音處理器。相關(guān)的并發(fā)癥包括移位、脫出，以及異物反應(yīng)等。

除了前文所述的皮瓣相關(guān)問(wèn)題外，術(shù)后進(jìn)行核磁共振檢查是最主要的原因。Hassepass等[25]對(duì)1706例CI病例分析，術(shù)后植入體移位發(fā)生率為1．23%，其中近半數(shù)由于進(jìn)行1．5T核磁共振檢查所致。盡管檢查時(shí)已經(jīng)進(jìn)行局部的加壓固定，仍難以避免植入體移位的發(fā)生，故建議CI患者行核磁共振檢查后應(yīng)行頭部X線確認(rèn)植入體位置，對(duì)植入體移位進(jìn)行早期識(shí)別，以避免進(jìn)一步并發(fā)癥的發(fā)生。核磁共振檢查還可造成體內(nèi)磁鐵的磁性反轉(zhuǎn)[26]，一般將體外對(duì)應(yīng)磁鐵的磁性進(jìn)行反轉(zhuǎn)即可。另外，頭部外傷等原因也可導(dǎo)致植入體移位[27]。植入體移位嚴(yán)重者需進(jìn)行手術(shù)糾正其位置。

此外植入體少數(shù)情況下可出現(xiàn)異物反應(yīng)，表現(xiàn)與皮瓣并發(fā)癥類似[28]，如局部反復(fù)感染、植入體移位或脫出等，嚴(yán)重者同樣需要手術(shù)修補(bǔ)皮瓣以及重新植入。

3.3電極相關(guān)并發(fā)癥

電極相關(guān)問(wèn)題包括移位、錯(cuò)位、脫出等，一般可直接影響術(shù)后聽力效果。Dietz等[29]對(duì)201例CI患者進(jìn)行研究，通過(guò)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)的電極移位發(fā)生率為6．0%，一般表現(xiàn)為基底轉(zhuǎn)的阻抗逐漸增加或者出現(xiàn)非聽覺刺激，而神經(jīng)反應(yīng)遙測(cè)可能并無(wú)明顯異常。Rader等[30]對(duì)358例外側(cè)壁電極（如直電極）及468例蝸軸旁電極進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)電極脫出僅發(fā)生于外側(cè)壁電極，約占其中2．8%。電極脫出嚴(yán)重者需重新植入電極。

此外，極少數(shù)情況下電極還可發(fā)生突破外耳道后壁[31]或者突破鼓膜[32]等情況，這可能與手術(shù)中外耳道后壁磨除過(guò)度，或電極盤繞方式及位置等問(wèn)題有關(guān)。

對(duì)于內(nèi)耳畸形患者，術(shù)中電極可能會(huì)錯(cuò)誤植入到前庭[33]、內(nèi)聽道，或者 Hyrtl裂[34]等位置，因此對(duì)于此類特殊需在術(shù)前對(duì)于其內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了解準(zhǔn)備，術(shù)后行影像學(xué)檢查確認(rèn)電極位置。如發(fā)現(xiàn)位置異常，影響術(shù)后聽力表現(xiàn)，應(yīng)再次手術(shù)糾正電極位置。

4 神經(jīng)及感覺相關(guān)并發(fā)癥

4.1面神經(jīng)相關(guān)并發(fā)癥

由于面神經(jīng)走行于顳骨內(nèi)，與CI手術(shù)區(qū)域關(guān)系密切，易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，包括面神經(jīng)麻痹、面神經(jīng)刺激以及味覺障礙等。

CI術(shù)后除了由于術(shù)中損傷面神經(jīng)即刻發(fā)生面神經(jīng)麻痹外，亦可出現(xiàn)遲發(fā)型面癱。Joseph等[35]認(rèn)為，CI術(shù)后遲發(fā)性面癱可能的機(jī)制包括神經(jīng)水腫、血管痙攣和病毒再激活等。Alzhrani等[36]對(duì)3403例CI患者進(jìn)行分析，CI術(shù)后面癱發(fā)生率為0．76%，其中遲發(fā)性面癱發(fā)生率為0．62%。其House-Brackmann分級(jí)多數(shù)為III或IV級(jí)。遲發(fā)性面癱病例中僅9．5%在術(shù)中出現(xiàn)面神經(jīng)暴露，發(fā)現(xiàn)后應(yīng)即刻進(jìn)行藥物治療，僅部分需要二次手術(shù)，面癱恢復(fù)率為90．5%。

由于CI電極與面神經(jīng)的直接或間接接觸，可導(dǎo)致面神經(jīng)刺激。此類情況最常發(fā)生于耳硬化癥的CI病例中。Seyyedi等[37]通過(guò)病理解剖分析認(rèn)為，在耳硬化癥患者中，耳蝸基底轉(zhuǎn)與面神經(jīng)骨管間的組織同時(shí)受累的直電極CI患者易出現(xiàn)面神經(jīng)刺激，而蝸軸旁電極則不易出現(xiàn)上述情況。一般情況下關(guān)閉引起面神經(jīng)刺激的個(gè)別電極即可解決。

味覺障礙在CI術(shù)后較為常見，多數(shù)與術(shù)中對(duì)鼓索神經(jīng)的損傷有關(guān)。由于此類情況對(duì)于患者術(shù)后生活質(zhì)量影響并不大，故很少有專門研究報(bào)道，一般也無(wú)需特殊處理。

4.2前庭并發(fā)癥

Terry等[4]分析表明前庭并發(fā)癥的發(fā)生率占CI術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的首位（3．9%）。CI術(shù)后眩暈多發(fā)生于術(shù)后短期內(nèi)，可能與術(shù)中對(duì)內(nèi)耳的刺激有關(guān)，但有些患者術(shù)后眩暈或平衡障礙可持續(xù)數(shù)月，一般通過(guò)藥物保守治療及前庭康復(fù)即可。如前文所述，術(shù)后內(nèi)耳炎癥可導(dǎo)致遲發(fā)性眩暈。此外，CI術(shù)后遠(yuǎn)期還可出現(xiàn)聲音誘發(fā)性眩暈。Coordes等[38]對(duì)114例CI患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)18%的患者術(shù)后出現(xiàn)聲音誘發(fā)眩暈。進(jìn)一步對(duì)26例患者進(jìn)行CI電刺激前庭誘發(fā)肌源性電位測(cè)試，其中4例可引出，提示此類患者出現(xiàn)了球囊斑的前庭共同刺激。

4.3耳鳴

CI術(shù)后耳鳴可出現(xiàn)加重或減輕。Pan等[39]對(duì)244例成人CI患者進(jìn)行量表研究表明，術(shù)前存在耳鳴的患者中61%術(shù)后耳鳴加重，39%術(shù)后原有耳鳴減輕；術(shù)前無(wú)耳鳴的患者中12%術(shù)后出現(xiàn)耳鳴；術(shù)后耳鳴量表評(píng)分整體較術(shù)前下降。Arts等[40]對(duì)192例CI患者進(jìn)行耳鳴量表研究，19．8%患者術(shù)后新發(fā)生耳鳴或原有耳鳴加重，耳鳴加重與術(shù)后殘余聽力下降無(wú)明顯相關(guān)。

4.4疼痛

CI術(shù)后植入體區(qū)疼痛除了局部的炎癥、腫脹，以及局部外傷外，也可出現(xiàn)不明原因的長(zhǎng)期孤立性疼痛。Celerier等[41]對(duì)1448例CI患者進(jìn)行視覺模擬量表評(píng)估，CI術(shù)后特發(fā)性疼痛發(fā)生率為1．4%，發(fā)生于術(shù)后3個(gè)月至14年，平均5．8年。40%的患者經(jīng)過(guò)抗炎、鎮(zhèn)痛以及抗感染等藥物保守治療后可治愈，其余患者則需手術(shù)更換磁鐵或者重新植入。Shapira等[42]對(duì)1044例CI患者研究表明，特發(fā)性疼痛發(fā)生率為2．8%，疼痛區(qū)域主要位于接收-刺激器部位，即使不連接體外裝置疼痛亦可存在。除了藥物保守治療外，20%患者進(jìn)行了手術(shù)重新植入，術(shù)后疼痛均可緩解。

隨著人工耳蝸植入逐漸普及，手術(shù)技術(shù)逐漸成熟，并發(fā)癥的發(fā)生率整體較低。盡管如此，術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生仍可能影響人工耳蝸的效果，并且對(duì)患者的健康及生命造成危害。因此，在人工耳蝸術(shù)后應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪觀察，警惕遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)進(jìn)行識(shí)別及處理，保證人工耳蝸的遠(yuǎn)期療效。

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