鄭繼行 潘浩 艾鵬 陳聰 鄧超頻 陳魁

根據(jù)泛大西洋協(xié)作組織共識（TASCⅡ），下肢動脈硬化閉塞癥按主髂動脈及股腘動脈病變程度和范圍可分為TASCⅡ A、B、C、D 4型，對于股腘動脈長段閉塞（TASCⅡ C、D型）病變，臨床首選外科手術治療[1]。近年來，越來越多的血管外科醫(yī)生采用腔內(nèi)介入方法治療股腘動脈長段閉塞病變。然而，股腘動脈長段閉塞病變常是在慢性短段狹窄閉塞基礎上繼發(fā)血栓形成，單純的球囊擴張和/或支架置入可能會增加血管腔內(nèi)治療的強度，導致血栓脫落栓塞遠端動脈。因此，臨床對于術前或術中懷疑動脈硬化閉塞繼發(fā)血栓形成病變者，應考慮在導管接觸性溶栓（CDT）基礎上聯(lián)合血管腔內(nèi)成形以改善治療效果[2]。筆者團隊對股腘動脈長段閉塞疑診繼發(fā)血栓形成患者行CDT治療，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年1月至2016年8月本院收治的擬行CDT聯(lián)合血管腔內(nèi)成形（球囊擴張或球囊擴張加支架置入術）治療股腘動脈長段閉塞患者42例。納入標準：術前經(jīng)CT血管造影（CTA）或磁共振血管成像（MRA）檢查確診股腘動脈長段閉塞，結(jié)合術中介入操作考慮繼發(fā)血栓形成。排除標準：存在活動性出血灶；近10d內(nèi)有胃腸道出血史；近2個月內(nèi)曾發(fā)生腦血管事件（短暫性腦缺血發(fā)作除外）；近3個月內(nèi)神經(jīng)系統(tǒng)手術史（顱腦、脊髓）或顱腦創(chuàng)傷史[1]。本組患者男29例，女13例；年齡61~90歲，平均77.1歲，＞70歲32例；合并糖尿病20例（47.62%），高血壓32例（76.19%），冠心病15例（35.71%），陳舊性腦梗死12例（28.57%），腎功能不全4例（9.52%），高脂血癥27例（64.29%）；吸煙15例（35.71%）；TASCⅡ C型32例，D型10例；左下肢病變23例，右下肢病變19例；臨床癥狀Fontaine分期中重度間歇性跛行（Ⅱb期）9例，靜息痛（Ⅲ期）20例，組織潰瘍、壞疽（Ⅳ期）13例?；颊呦轮匀毖Y狀均有逐漸加重史，加重時間為3d~5個月，平均（2.42±1.67）個月；術前踝肱指數(shù)（ABI）0~0.64（0.31±0.20）。

1.2 方法 根據(jù)患者的病變部位及入路條件選擇具體手術方式。局部麻醉下采用Seldinger技術選擇同側(cè)股動脈順穿（11例）或?qū)?cè)股動脈逆行穿刺結(jié)合翻山技術（31例），穿刺成功后常規(guī)造影明確血管病變部位以及側(cè)支代償情況。以直徑0．035英寸超滑導絲配合單彎導管或椎動脈導管通過動脈閉塞段。動脈造影確定動脈真腔及遠端血管情況，撤出導管，置入適當長度的4F Unifuse溶栓導管至動脈狹窄閉塞段（保證導管側(cè)孔區(qū)域能夠完全覆蓋狹窄閉塞段）。撤出超滑導絲，引入內(nèi)芯。將20萬U尿激酶溶解于0.9%氯化鈉溶液20ml中，經(jīng)溶栓導管緩慢注入動脈內(nèi)，隨后患者返回病房，將20萬U尿激酶溶解于0.9%氯化鈉溶液50ml中，經(jīng)溶栓導管持續(xù)緩慢滴注（共60~100萬U/d尿激酶）?；颊呷芩ㄆ陂g，經(jīng)血管鞘緩慢滴注肝素，或者皮下注射低分子肝素，每6h復查出凝血功能，維持纖維蛋白原（Fb）＞1.5g/L，APTT 60～90s。溶栓 12~24h 后經(jīng)溶栓導管行血管造影，根據(jù)溶栓效果決定繼續(xù)溶栓或行血管腔內(nèi)球囊擴張，必要時行支架置入，若存在膝下病變血管則同步處理?；颊咝g后繼續(xù)使用氯吡格雷、阿司匹林等抗血小板及低分子肝素抗凝治療。

1.3 療效評價 觀察并比較CDT前后閉塞段血管長度；觀察血管腔內(nèi)成形術后患者下肢皮膚顏色、皮膚溫度、ABI、臨床癥狀、血管搏動、圍術期并發(fā)癥等情況以評價手術效果?；颊叱鲈汉箅S訪1年，觀察癥狀體征、ABI、下肢血管B超或CTA檢查結(jié)果，統(tǒng)計靶血管通暢率。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件；計量資料以表示，CDT前后閉塞段血管長度比較采用配對t檢驗；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術結(jié)果 本組患者手術成功率92.9%（39/42），CDT后單純行球囊擴張15例，球囊擴張聯(lián)合支架植入術24例；因股淺動脈嚴重鈣化閉塞，導絲反復嘗試后無法通過狹窄閉塞段血管而結(jié)束手術2例，轉(zhuǎn)藥物保守治療；溶栓過程中出現(xiàn)心力衰竭而終止手術1例，轉(zhuǎn)心臟內(nèi)科治療?；颊逤DT前后閉塞段血管長度分別為（15.90±3.53）、（12.26±3.86）cm，原病變部位閉塞段血管長度較CDT前明顯縮短（P＜0.05），TASCⅡ分型由 C、D型轉(zhuǎn)變?yōu)锽、C型。本組患者術中同時行膝下病變血管球囊擴張34例。39例手術成功患者患肢皮膚顏色、溫度明顯改善，間歇性跛行距離延長、靜息痛緩解，其中合并足部潰瘍或壞疽患者經(jīng)清創(chuàng)、換藥或截趾術后創(chuàng)面愈合良好，無小腿以上截肢者，臨床癥狀改善率100.0%（39/39）。溶栓時間 8~35（15.93±5.56）h，溶栓尿激酶用量 60~160（72.57±21.15）萬 U。患者 CDT前后ABI分別為 0.31±0.20、0.76±0.15，CDT 后 ABI明顯改善（P＜0.05）。39例患者圍術期主要并發(fā)癥為心功能不全1例，新發(fā)腎功能不全1例，穿刺點血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%（3/39）。

2.2 隨訪結(jié)果 39例患者 CDT后隨訪 1年，3、6、12個月靶血管通暢率分別為97.44%、87.18%、76.92%。CDT后1年內(nèi)，9例患者再次行腔內(nèi)成形治療，無截肢病例，保肢率100%?；颊逤DT后1年ABI為0.59±0.18，與術前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著我國人口不斷老齡化，下肢動脈硬化閉塞癥患者數(shù)量不斷增加，而長段狹窄或閉塞（TASCⅡ C、D型）患者往往容易出現(xiàn)嚴重肢體缺血，大大提高截肢風險，甚至危及生命。同時TASCⅡC、D型的下肢動脈硬化閉塞癥患者往往高齡，合并心、腦血管及全身多系統(tǒng)疾病。本組70歲以上患者占76.2%，F(xiàn)ontaine分期Ⅲ、Ⅳ期占78.6%，多合并有糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥等基礎疾病，該類患者手術耐受性差，風險大。隨著介入技術的發(fā)展，對于指南建議首選旁路手術治療的TASCⅡC、D型病變，越來越多的血管外科醫(yī)生嘗試腔內(nèi)介入治療并取得一定效果[3-5]。

在下肢動脈硬化閉塞癥疾病中，血管的狹窄或閉塞常伴有血栓形成，并非全部的管腔閉塞[6]。本組患者均在術前行血管超聲、CTA/MRA斷層成分分析，除3例患者終止手術外，其余患者在術中經(jīng)導絲反復超選均順利通過狹窄閉塞段，置管溶栓后原病變部位均較術前縮短，TASCⅡ分型由C、D型轉(zhuǎn)變?yōu)锽、C型，提示慢性狹窄閉塞基礎上繼發(fā)動脈血栓形成。下肢動脈硬化閉塞癥患者在病程中常有慢性下肢缺血癥狀明顯加重的病史，本組患者加重時間為3d~5個月，平均（2.42±1.67）個月。對于這類患者，單純的球囊擴張或支架置入易誤判真正的狹窄閉塞段血管長度，且易導致血栓脫落栓塞遠端動脈，產(chǎn)生缺血加重、截肢等嚴重后果。因此，對于術前或術中疑診股腘動脈長段閉塞繼發(fā)血栓形成的患者，應考慮在血管腔內(nèi)成形治療基礎上聯(lián)合CDT。雖然理論上病程越短CDT效果越好，但在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，即使是病程較長者，也仍有部分較新鮮的血栓能被溶解[2]。本組患者中CDT后閉塞段血管長度明顯縮短，有助于暴露真實的血管狹窄或閉塞部位，指導更精準的血管腔內(nèi)成形治療范圍[7]。當然，CDT的選擇切忌盲目，筆者認為對于缺血癥狀重、進展快或者房顫相關的急性肢體缺血可能更適合手術切開取栓，對于已經(jīng)出現(xiàn)不可逆缺血壞死的患者，建議截肢。此外，AngioJet機械血栓抽吸裝置配合傳統(tǒng)置管溶栓和支架成形術在部分動脈栓塞及血栓形成病例中亦有較滿意的臨床療效[8]。

在CDT藥物選擇上，尿激酶是常用藥物之一，其使用劑量和方法尚無統(tǒng)一標準，國際推薦劑量為6~24萬U/h，一般需持續(xù)滴注72h，國內(nèi)有學者推薦為100~125萬U/d，總量盡量控制在300萬U左右[2]。本組患者由于高齡比例大，基礎疾病多，筆者團隊慎重地采取低劑量尿激酶短時間CDT治療，溶栓時間最長35h，尿激酶用量最大160萬U，圍術期輔以抗凝治療，并無出現(xiàn)嚴重的出血并發(fā)癥。而對于更大劑量、更長時間的CDT是否具有更好的臨床療效及可控的出血風險，尚不得知；此外，術后祛聚治療同時輔以長期抗凝治療是否有助于更好的術后通暢率尚需進一步研究。

本組患者圍術期并發(fā)癥包括心功能不全、腎功能不全、穿刺點血腫，另有1例患者CDT過程中因心功能衰竭預后不佳。由此可見，高齡、合并癥多的股腘動脈長段閉塞患者手術耐受性差，風險大。低劑量尿激酶短時間CDT治療股腘動脈長段閉塞臨床癥狀改善明顯，短期術后血管通暢率高，遠期結(jié)果尚需進一步研究。