祝崇雪 戴顯風 金平湖 李夢夢 陳思思 鄭東月

大面積肢體皮膚軟組織缺損伴深部組織外露在臨床上常見，隨著顯微外科技術的發(fā)展,游離皮瓣移植已成為臨床創(chuàng)面修復的常用手段。其中股前外側皮瓣、肩胛皮瓣、胸臍皮瓣是目前修復中、大面積肢體皮膚缺損的常用皮瓣,皮瓣術后的血管危象時有發(fā)生[1]，及時發(fā)現(xiàn)及手術探查是挽救皮瓣成活的最有效方法。探查手術后的皮瓣血液循環(huán)觀察及護理原則與首次手術基本相同，但觀察及護理難度卻大為增加，若發(fā)現(xiàn)不及時將導致皮瓣移植手術的失敗。筆者總結了2012年8月至2016年8月10例游離皮瓣發(fā)生血管危象經手術探查后血液循環(huán)的觀察和護理經驗，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組10例患者，男7例，女3例；年齡19～45歲；前臂4例，腕背部4例，小腿下段1例，內外踝1例。皮膚缺損面積10cm×6cm～14cm×20cm,受傷原因主要為車禍傷和機器碾壓傷。股前外側皮瓣修復前臂、腕部及內外踝創(chuàng)面8例，肩胛皮瓣修復前臂創(chuàng)面皮瓣1例，胸臍皮瓣修復小腿創(chuàng)面1例。術后發(fā)生血管危象（動脈危象3例，靜脈危象7例），及時行手術探查，其中1例靜脈危象探查手術后再次發(fā)生靜脈危象，經再次探查發(fā)現(xiàn)靜脈長段栓塞，行靜脈移植手術后，皮瓣血液循環(huán)恢復正常，所有皮瓣均成活。隨訪3～12個月，皮瓣外觀總體滿意，質地柔軟，無瘢痕攣縮，7例靜脈危象患者皮瓣有不同程度的色素沉著。

2 血管危象術后皮瓣的常規(guī)護理

室溫保持在20～25℃，絕對臥床1周，病房禁煙，患肢制動。經手術醫(yī)師確認后用記號筆標記血管蒂準確位置，及時糾正患者體位，避免血管蒂卡壓。調整和變換體位時要注意不可牽拉皮瓣尤其是血管蒂部。皮瓣避免壓迫，以免影響供血。保持皮膚清潔、干燥，皮瓣皮下注意及時引流。手術后鎮(zhèn)痛仍是皮瓣術后的常規(guī)處理。疼痛是術后出現(xiàn)最早的臨床表現(xiàn)，也是導致移植皮瓣血管痙攣造成手術失敗的重要原因，疼痛使肌體釋放5-羥色胺[2]，它具有強烈收縮血管作用，如不及時處理可導致皮瓣壞死。

2.1 觀察的基本原則 皮瓣血管危象探查術后觀察的基本原則與首次手術基本相同，但觀察難度卻大大增加。護理人員需掌握以下基本信息和知識：（1）患者在經歷數次手術后，全身的基本情況如何，對皮瓣影響較大的如患者血壓下降、血容量不足等。血壓降低將會導致動脈供血不足，直接影響皮瓣的灌注[2]，造成皮瓣遠端缺血壞死。皮瓣術后的患者在心功能允許的情況下均需要高容量補液。如患者患有糖尿病，血糖控制不良將會增加皮瓣術后的感染概率。（2）再次明確皮瓣血管蒂的具體部位。部分皮瓣在行血管探查修復術后會更改血管蒂的接入部位，尤其是進行血管移植后血管蒂位置變化較大，需及時詢問手術醫(yī)師，確認血管蒂位置，用記號筆標記，并標記出彩色多普勒超聲測量出的動脈最強搏動點。（3）避免皮瓣卡壓。外界的卡壓也是影響皮瓣血液循環(huán)的常見因素；皮瓣周圍紗布敷料吸入滲血后干燥變硬，容易對周圍皮瓣造成卡壓，需及時檢查更換敷料。肢體制動石膏過緊會對皮瓣及周圍皮膚造成卡壓，從而引起血液回流障礙。皮瓣周圍創(chuàng)面如有真空封閉引流（vacuum sealing drainage，VSD）負壓吸引，需注意調整吸引壓力，VSD的封膜容易引起皮瓣及周圍皮膚張力增高，從而導致血管卡壓。（4）創(chuàng)面有無感染。由于肢體皮膚軟組織缺損創(chuàng)面往往伴有長期的骨外露和肌肉外露，容易形成感染創(chuàng)面。皮瓣覆蓋后注意觀察創(chuàng)面皮緣有無紅腫，皮下有無積血、積液、積膿，及時引流，并對創(chuàng)面分泌物進行藥敏試驗，以便及時調整抗感染治療方案。創(chuàng)面感染會直接刺激血管引起再次栓塞。

2.2 探查術后皮瓣血液循環(huán)指標的觀察 皮瓣經歷1次血液循環(huán)障礙后，再次手術后臨床常用的4項血液循環(huán)觀察指標（皮膚溫度、顏色、張力、毛細血管回流反應）仍然是觀察的主要指標。術后24h內每15～30min觀察記錄1次，24～72h每1h觀察記錄1次，72h后根據個體情況確定[2]。通過對4項血液循環(huán)觀察指標的綜合分析，能夠及時發(fā)現(xiàn)血管危象異常，是保障皮瓣成活的關鍵。

2.2.1 皮膚溫度 皮瓣經歷缺血再灌注后，缺血再灌注引起的炎性損傷、皮瓣本身的皮膚溫度調節(jié)功能喪失和再次手術暴露時間延長等因素都會導致皮瓣溫度較健側低。但也有其他因素對皮瓣溫度造成干擾：（1）皮瓣術后，為了給患肢保暖，將患肢覆蓋多層紗布后置于棉被中，可能導致皮瓣溫度高于健側皮膚溫度；（2）靜脈危象探查術后會造成皮瓣腫脹，所以在皮瓣與創(chuàng)緣的縫合一般行減張縫合或者遠端皮瓣不予縫合，待腫脹消退后再進行縫合。這種情況下，皮瓣皮緣及創(chuàng)面的滲血都會降低皮瓣的溫度。綜上，很多因素影響皮瓣溫度，所以無論是首次手術或者探查術后，皮膚溫度都不能準確地反映皮瓣的血液循環(huán)狀態(tài)，探查術后尤為不準確。

2.2.2 皮膚顏色 皮瓣經歷血管危象后皮膚的顏色將出現(xiàn)不同程度的異常，即使再次恢復正常血液循環(huán)，有些顏色變化也是不可逆的，在皮瓣成活后遠期也會出現(xiàn)因血管危象而留下的色素沉著，短期內難以恢復正常。（1）動脈危象探查術后，可能會使部分皮膚有暗紫色花斑皮瓣殘留，但皮瓣的大部分區(qū)域仍能觀察到正常的動脈供血顏色，不影響對顏色的判斷。（2）發(fā)生靜脈危象后皮膚會殘留大量紫斑或者整個皮瓣的顏色都呈現(xiàn)為暗紫色，而且皮膚腫脹程度高，這種情況下的觀察比較困難，不能作為可靠指標。但有些發(fā)生靜脈危象的皮瓣術后在少部分區(qū)域仍殘留正常色澤的皮膚，可以將此區(qū)域皮膚作為觀察窗口，從局部來判斷皮瓣的整體狀態(tài)，窗口皮膚的選取在皮瓣遠端更為準確。

2.2.3 皮膚張力 在皮膚溫度可靠程度下降，膚色難以觀察的情況下，皮瓣組織的腫脹程度是相對可靠的觀察指標。仔細觀察皮膚張力可對皮瓣的血液循環(huán)作出良好判斷。一般的移植組織都會有輕微腫脹，皮瓣如果出現(xiàn)灌注不足，皮瓣的組織張力必定下降，表現(xiàn)為皮膚紋路不明顯，皮瓣組織整體不充盈，組織干癟。皮膚張力大，如出現(xiàn)皮膚紋路消失、張力性水泡時則說明靜脈回流仍存在不足，需提高警惕。當動靜脈都栓塞時，腫脹程度不發(fā)生變化。本組1例患者因皮瓣靜脈危象行血管探查術，術中發(fā)現(xiàn)伴行靜脈吻合口栓塞，吻合口進行重新吻合。手術后4h再次出現(xiàn)皮膚張力增加，皮瓣膚色因發(fā)生過一次靜脈危象而呈現(xiàn)為“豬肝樣”暗紫色，無法通過膚色來判斷皮瓣血液循環(huán)狀態(tài)，但皮瓣的皮紋完全消失，皮膚呈現(xiàn)為高亮狀態(tài)。

2.2.4 毛細血管反應時間 動脈危象術后皮瓣的毛細血管反應時間容易觀察，而且能準確反應皮瓣血液循環(huán)狀態(tài)。靜脈危象術后皮瓣毛細血管反應時間因皮膚顏色改變較大，不容易測定，但仍可以將皮瓣殘存的正常皮膚顏色區(qū)域作為觀察窗口。

3 探查術后皮瓣血液循環(huán)的輔助監(jiān)測

3.1 應用超聲多普勒血流儀 與手術醫(yī)師共同確定皮瓣的皮支穿出點，標記后定時監(jiān)測。超聲多普勒血流儀具有簡單、快速、準確、不受皮瓣探查術后4項常用觀察指標干擾等優(yōu)點。

3.2 皮瓣遠端小切口觀察血流 可采用皮瓣遠端作一長約3mm的小切口，深度為切開皮膚全層，能看到皮下脂肪，觀察血流速度及色澤來判斷。若切開后即刻有鮮紅血液流出，即說明血液循環(huán)正常；若切開后不出血，按壓皮瓣后有少許血液流出，說明動脈供血障礙，吻合口可能已部分栓塞；若切開后流出暗紅色血液，說明靜脈栓塞；若切開后由暗紅色血液變成鮮紅色血液說明靜脈回流不足，也提示了靜脈吻合有不全栓塞可能。

皮瓣發(fā)生血管危象后，6h是挽救皮瓣的黃金時間[1]。6h內如藥物治療及局部措施無法緩解血管危象時，應積極地再次行手術探查。探查術后的皮瓣觀察較首次手術困難，且更容易發(fā)生再次血管危象，需綜合4項血液循環(huán)觀察指標輔以多普勒監(jiān)測和皮瓣小切口血流來判斷，及時發(fā)現(xiàn)血管危象，確保皮瓣成活。