尚翠香，李錚，張娜

（河南省三門峽市中心醫(yī)院 1.門診部；2.腫瘤內(nèi)科，河南 三門峽 472000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central venous catheters, PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床腫瘤化療及長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持治療患者，操作簡(jiǎn)單，使用安全方便，留置時(shí)間長(zhǎng)，但導(dǎo)管堵塞是常見的并發(fā)癥，本科巧用肝素帽替代三通配合指腹揉搓法疏通外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管（PICC）堵塞38例，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7月‐2017年7月在本院專科門診維護(hù)的1 080例患者，均使用美國(guó)BD公司生產(chǎn)的4Fr導(dǎo)管置入至上腔靜脈，發(fā)生導(dǎo)管堵塞38例，其中男15例，女23例；年齡13～78歲，帶管時(shí)間最短18 d，最長(zhǎng)178 d，末次維護(hù)到發(fā)現(xiàn)堵管時(shí)間 3～14 d。

1.2 方法

1.2.1 用物準(zhǔn)備 尿激酶2萬(wàn)單位+生理鹽水1 ml稀釋后抽入1 ml注射器內(nèi)，20 ml注射器1具，7號(hào)頭皮針1個(gè)，止血鉗1把，無(wú)菌無(wú)粉手套1雙，無(wú)菌治療巾2塊，吉爾碘1瓶，酒精1瓶，棉簽數(shù)包，彎盤1個(gè)。

1.2.2 操作步驟 患者臥床休息，置管側(cè)肢體下墊一次性治療巾，平于心臟水平位置，操作者洗手戴口罩，揭膜，用酒精、吉爾碘消毒穿刺部位、導(dǎo)管、導(dǎo)管接頭及肝素帽各3遍，膠布固定導(dǎo)管，鋪無(wú)菌治療巾，戴無(wú)粉無(wú)菌手套，20 ml注射器抽生理鹽水2 ml連接7號(hào)頭皮針排氣后，插入肝素帽內(nèi)回抽至18 ml使管腔內(nèi)形成負(fù)壓，立即用止血鉗夾住頭皮針，把抽好尿激酶溶液的1 ml注射器插入肝素帽內(nèi)，利用負(fù)壓作用自動(dòng)吸入導(dǎo)管內(nèi)約0.1～0.3 ml，然后拔出注射器套上針套，用棉簽蘸取吉爾碘消毒左手拇指和示指指腹，將導(dǎo)管放于兩指腹之間，從導(dǎo)管接口處開始輕輕揉搓至穿刺點(diǎn)1 cm處，揉搓導(dǎo)管可使尿激酶與血液充分接觸并將血栓揉碎易于抽出[1]，停留10～15 min后放開止血鉗抽吸，抽出鮮紅色血液并且無(wú)阻力表示通暢，繼續(xù)抽出鮮紅色全血約3 ml左右棄去，若回血斷續(xù)或僅混有少量暗紅色血水抽出，可反復(fù)此操作過(guò)程數(shù)次，直至順利疏通為止，取下肝素帽消毒導(dǎo)管接頭，然后用生理鹽水20 ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，可重復(fù)沖洗至管腔徹底干凈透亮無(wú)掛壁現(xiàn)象，換用10 ml注射器抽肝素鹽水（濃度100 u/ ml）4～5 ml插入新肝素帽排氣后，連接導(dǎo)管接頭正壓封管。

1.2.3 操作注意事項(xiàng) ①嚴(yán)格無(wú)菌操作，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管感染及脫出。②評(píng)估體外導(dǎo)管顏色及軟硬度，顏色越深越硬，估計(jì)堵管時(shí)間越長(zhǎng)，溶栓所需時(shí)間相對(duì)越長(zhǎng)，要告知和安慰患者情緒，有信心和耐心。③準(zhǔn)確記錄尿激酶的用量、每次吸入計(jì)量、總用量及所用時(shí)間。④嚴(yán)禁用力強(qiáng)行推注藥物、用力擠壓導(dǎo)管、用指尖揉搓導(dǎo)管，避免血栓進(jìn)入體內(nèi)引起血管拴塞以及導(dǎo)管破損[2]。⑤在反復(fù)回抽后可以試著輕推，增加尿激酶與血栓的接觸量[3]，或輕拉出導(dǎo)管1 cm左右，防止導(dǎo)管貼血管壁導(dǎo)致回抽血液不暢。

2 結(jié)果

在本科門診PICC維護(hù)的1 080例發(fā)生導(dǎo)管堵塞38例患者，堵管率3.52%，巧用肝素帽替代三通配合指腹揉搓，使用尿激酶溶栓，再通率100%，疏通時(shí)間最短40 min，最長(zhǎng)4.5 h，平均1.5 h，尿激酶總用量0.2～1.0 ml，無(wú)導(dǎo)管破損及導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生，無(wú)皮膚黏膜及牙齦出血等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)的使用三通負(fù)壓法的弊端

①操作復(fù)雜，需移除肝素帽，消毒導(dǎo)管接頭，將三通閥連接至導(dǎo)管接頭，一通接導(dǎo)管、另兩通分別接抽取尿激酶的10 ml注射器和空20 ml注射器，先打開連接空20 ml注射器的三通口，回抽注射器18 ml形成負(fù)壓，用手控制住注射器活塞不能松，另一只手轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥關(guān)閉此三通口，同時(shí)打開連接尿激酶的10 ml注射器三通口，通過(guò)負(fù)壓使尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，導(dǎo)管完全堵塞時(shí)每次吸入藥液量很少，操作者需要反復(fù)數(shù)十次上百次轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥，容易出現(xiàn)手疲勞，特別是出現(xiàn)三通閥轉(zhuǎn)向錯(cuò)誤時(shí)，尿激酶溶液被吸入另一個(gè)空注射器而不是導(dǎo)管內(nèi)，或者是空氣進(jìn)入導(dǎo)管內(nèi)，影響溶栓效果。②轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥時(shí)壓力分散產(chǎn)生的負(fù)壓小，并且不利于自由調(diào)節(jié)，一次吸入藥液量少，溶栓用時(shí)長(zhǎng)，再通效果差[4]。③操作裝置龐大，有3個(gè)口與外界相通，直臂端和側(cè)臂端分別連接20 ml注射器和10 ml注射器，連接不緊密牢靠，操作時(shí)容易斷開，增加污染機(jī)會(huì)。

3.2 使用肝素帽代替三通的優(yōu)勢(shì)

①操作簡(jiǎn)單，無(wú)需移除肝素帽，只需用一把止血鉗，一個(gè)7號(hào)頭皮針，代替頻繁轉(zhuǎn)動(dòng)三通閥來(lái)調(diào)節(jié)壓力，減輕手的疲勞感及勞動(dòng)成本。②操作者可自由調(diào)控壓力并且負(fù)壓不會(huì)損失，先回抽一次，用止血鉗夾住頭皮針，分開注射器放松后，再連接上回抽，根據(jù)等量置換的原理并盡量抽出導(dǎo)管內(nèi)混有血栓的液體，使導(dǎo)管內(nèi)形成理想的負(fù)壓真空狀態(tài)，再用止血鉗夾住，此時(shí)插入抽有尿激酶溶液的1 ml注射器，自動(dòng)吸入導(dǎo)管內(nèi)藥液相對(duì)較多，并且1 ml注射器能觀察到準(zhǔn)確的劑量。③操作時(shí)肝素帽與導(dǎo)管連接緊密牢靠，僅有一個(gè)頭皮針與外界相通連接20 ml注射器，減少污染機(jī)會(huì)，防止導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生[5]，溶栓一般所需時(shí)間較長(zhǎng)，預(yù)防感染非常重要。

3.3 使用尿激酶溶栓的安全性

使用尿激酶溶栓是安全，有效的，一般一次吸入導(dǎo)管內(nèi)0.1～0.3 ml，美國(guó)BD公司的4Fr導(dǎo)管管腔容積為0.7 ml[6]，而每次吸入導(dǎo)管內(nèi)尿激酶的量為0.1～0.3 ml，并且每次回抽時(shí)又把導(dǎo)管內(nèi)的尿激酶抽出，只有在溶通的一瞬間少量進(jìn)入體內(nèi)，如果患者凝血機(jī)制差或有出血傾向，可在溶栓后期降低尿激酶的濃度[7]。關(guān)于尿激酶溶栓的濃度500～50 000 u/ml不等，效果不一致[8]，本作者認(rèn)為20 000 u/ml的尿激酶濃度可以增加溶栓效率[9]，用時(shí)短，效果好，再通率高，并且不會(huì)出現(xiàn)皮膚黏膜及牙齦出血等并發(fā)癥發(fā)生。

以上方法是作者團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)之談，由于實(shí)踐的病例數(shù)有限，時(shí)間短，缺乏相關(guān)的試驗(yàn)數(shù)據(jù)，有待作者團(tuán)隊(duì)及同行進(jìn)一步驗(yàn)證或改進(jìn)，關(guān)于使用1 ml注射器溶栓與PICC維護(hù)指南上禁止使用10 ml以下注射器沖封管是否矛盾，是否會(huì)引起導(dǎo)管破損？作者使用1 ml注射器并沒有用力推注，只是在負(fù)壓作用下自動(dòng)吸入或輕推，沒有出現(xiàn)導(dǎo)管破損現(xiàn)象，有待研究。