李淑 ，李曉睿 ，劉杰 ，李詠梅

（1.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201899；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院，上海200032）

慢性蕁麻疹（Chronic urticaria，CU）是由各種因素致使皮膚、黏膜、血管發(fā)生暫時(shí)性炎性充血與組織內(nèi)水腫，若反復(fù)發(fā)作達(dá)每周至少2次并連續(xù)6周以上者稱為慢性蕁麻疹[1]。本病臨床癥狀是皮膚上出現(xiàn)紅色或蒼白色瘙癢性風(fēng)團(tuán)，發(fā)無(wú)定處，驟起驟退，消退后不留任何痕跡。李詠梅教授系上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院皮膚科主任，主任醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，第3批全國(guó)名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，深得“顧氏外科”第4代傳人馬紹堯教授真?zhèn)鳎诒星拜呏嗅t(yī)辨證治療理論精髓的基礎(chǔ)上力求治療手段的創(chuàng)新，對(duì)治療慢性蕁麻疹積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者于臨床隨師研習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)介紹如下，與同道共勉。

1 病因病機(jī)

慢性蕁麻疹歸屬中醫(yī)“癮疹”范疇。癮疹之名首見于《素問(wèn)·四時(shí)刺逆從論》“少陰有余，病皮痹隱疹”，“癮疹”因皮疹時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，抓之即起而得名。李師認(rèn)為慢性蕁麻疹的發(fā)生多由于先天稟賦不足，表虛不固，營(yíng)衛(wèi)失和，風(fēng)寒、風(fēng)熱之邪乘虛侵襲；或飲食不節(jié)，腸胃積熱，疏泄透達(dá)不能，邪郁腠理所致；反復(fù)不已者多由肝腎不足，沖任失調(diào)，血虛生風(fēng)化燥而成。

2 治則治法

李老師認(rèn)為慢性蕁麻疹治療上要重視從先天稟賦、臟腑功能、氣血調(diào)和等原因入手，強(qiáng)調(diào)益氣固表，養(yǎng)血調(diào)血，消風(fēng)止癢為本病的治療原則，運(yùn)用“抗敏方”加減聯(lián)合穴位注射治療本病，這種聯(lián)合的方法不僅能充分發(fā)揮各自的治療優(yōu)勢(shì)；而且可以做到治療作用的雙向調(diào)節(jié)，集二者的治療特點(diǎn)于一體，相輔相成，因以“辨證施治”為治療核心，故臨床效果更為顯著。

3 抗敏方藥加減

抗敏方的運(yùn)用是根據(jù)慢性蕁麻疹患者的臨床主癥及舌脈，分別從風(fēng)、血、脾、腎、胃論治，予以遣方用藥，具體如下。

3.1 從風(fēng)論治，祛風(fēng)止癢 慢性蕁麻疹多數(shù)是由于素體稟賦不足、衛(wèi)外不固、外邪侵襲所致，本病外邪主要為風(fēng)邪?！秲?nèi)經(jīng)》云：“風(fēng)為百病之長(zhǎng)，善行而數(shù)變?！薄吧菩小?，是指風(fēng)邪致病具有病位游移，行無(wú)定處的特性，客于腠理表現(xiàn)為皮膚瘙癢?！皵?shù)變”，是指風(fēng)邪致病具有變幻無(wú)常和發(fā)病迅速的特征而言?！鞍a疹”的皮疹就有皮膚瘙癢，發(fā)無(wú)定處，此起彼伏，亦是此原理。治宜祛風(fēng)止癢，表里分消。常用藥物：荊芥、防風(fēng)、菊花、桑葉、苦參、白鮮皮、浮萍、蒼耳草、木賊草等皆能入肺達(dá)表皮，散風(fēng)止癢；尤以防風(fēng)氣味俱薄，性浮達(dá)表，《本經(jīng)》主“大風(fēng)”冠于句首，乃治風(fēng)必不可少之藥。

3.2 從血論治，養(yǎng)血活血 慢性蕁麻疹遷延不愈，“久病必瘀”；積年癮疹，外來(lái)之風(fēng)稽久不解，內(nèi)耗陰血，血虛生風(fēng)，也可引發(fā)風(fēng)團(tuán)；倘若心經(jīng)有火，血熱生風(fēng)也可發(fā)為本病，故內(nèi)經(jīng)曰“少陰有余，病皮痹隱疹”?？v使血熱、血虛生風(fēng)，抑或外風(fēng)淫氣客于肌膚、日久侵及血絡(luò)，瘀阻不暢，均可引發(fā)風(fēng)團(tuán)。治宜熄風(fēng)清熱，養(yǎng)血活血。常用藥物：生地、丹皮、赤芍、紫草、茜草、生槐花、地骨皮等調(diào)治血分余熱、血燥風(fēng)盛及血瘀致虛、血虛生風(fēng)所致慢性蕁麻疹可獲良效，此乃“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理。

3.3 從脾論治，益氣補(bǔ)脾 慢性蕁麻疹反復(fù)發(fā)作，符合濕邪“濕性黏膩，難易速去”的致病特點(diǎn)，病多纏綿難愈，病程較長(zhǎng)。蕁麻疹發(fā)生乃由內(nèi)外病因相應(yīng)而致，外由風(fēng)濕熱邪，內(nèi)由肺脾失調(diào)，因肺主皮毛，脾主肌肉，口鼻又為肺脾之門戶，故若肺失宣肅，脾失運(yùn)化則易發(fā)生癮疹，又因脾為肺母，喜燥惡濕，凡腸胃濕熱、飲食不節(jié)，導(dǎo)致脾氣受損，運(yùn)化失健，母病及子，肺脾氣虛，衛(wèi)外不固，外邪乘虛而襲，游走肌腠之間，以致皮膚瘙癢，引發(fā)癮疹。治宜益氣健脾，培土生金。常用健脾利濕藥：白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓、薏苡仁、白扁豆等；或用利水滲濕藥：茯苓、豬苓、澤瀉、車前子、赤小豆、冬瓜皮等。

3.4 從腎論治，滋補(bǔ)腎陰 臨床所見慢性蕁麻疹若為腎虛稟賦不耐，素體虛弱之人，即屬過(guò)敏體質(zhì)者往往癥情更甚。病久氣陰耗傷，陰血不足，生風(fēng)化燥；或由情志內(nèi)傷，沖任失調(diào)，肝腎不足，肌膚失養(yǎng)均可導(dǎo)致癮疹發(fā)生。由于肝與腎是子母之臟，肝藏血，腎藏精，精血同源，腎陰虛虧，水不涵木，肝陰不足，則肝陽(yáng)偏旺，引發(fā)肝火、肝風(fēng)，病情更為復(fù)雜；又因“腎為五臟之本”，故“五臟之傷，窮必傷腎”，治療理當(dāng)針對(duì)“腎陰不足”而宜滋陰補(bǔ)腎。常用藥物：熟地、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、丹皮、枸杞子、女貞子、墨旱蓮、仙鶴草、沙參、麥冬、玉竹、鱉甲等。

3.5 固護(hù)胃氣，貫穿始終 李老師認(rèn)為在慢性蕁麻疹治療過(guò)程中“顧護(hù)胃氣”十分重要。張景岳云：“凡欲察病者，必先察胃氣；凡治病者，必先顧護(hù)胃氣，胃氣無(wú)損，諸可無(wú)慮?！蔽笟馐軅兄菔Ы?，不利于藥物的傳化吸收，影響藥效發(fā)揮，使疾病纏綿不愈。因陳皮能理氣調(diào)中，焦六曲能消食和胃，白扁豆、金蕎麥、淮山藥健脾養(yǎng)胃，益肺氣，故常用陳皮、焦六曲、淮山藥、白扁豆、金蕎麥等入藥。

3.6 利用藥性，酸性收斂 慢性蕁麻疹常由表虛不固，風(fēng)邪乘虛而入，營(yíng)衛(wèi)失和而發(fā)疹。因酸性收斂氣陰，故治療上可應(yīng)用重鎮(zhèn)味酸的收斂固表之品，常用藥物：烏梅、五味子、生龍骨、生牡蠣、石榴皮、芡實(shí)等，其中烏梅，歸肝、肺、胃、大腸經(jīng)。因本品味酸微澀，性善收斂，上可斂肺氣，下可固腸脫，故常用于皮膚病肺氣虛，表衛(wèi)不固，營(yíng)衛(wèi)不和之證。

李老師正是在上述中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，總結(jié)出“抗敏方”應(yīng)用于臨床?？姑舴浇M成：黃芪12 g、白術(shù)12 g、白芍 12 g、防風(fēng) 9 g、烏梅 9 g、紫草 12 g、茜草12 g、旱蓮草 30 g、白鮮皮 9 g、浮萍 12 g、蒼耳草9 g、生甘草3 g等。夜寐欠安加：合歡皮、遠(yuǎn)志、夜交藤、煅龍骨、煅牡蠣等；煩躁易怒加：柴胡、佛手、香附、香櫞皮等；怕冷，四肢不溫加：官桂、川桂枝、附子等；瘙癢嚴(yán)重加蟬衣、干蟾皮、烏梢蛇等。

4 穴位注射結(jié)合

穴位注射是將中醫(yī)傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論與現(xiàn)代中藥制劑聯(lián)合應(yīng)用于患者的一種治療方法。一方面針刺和藥物可直接刺激經(jīng)絡(luò)上的穴位，增強(qiáng)及延長(zhǎng)穴位的治療功能，使之沿經(jīng)絡(luò)循行以疏通激發(fā)經(jīng)氣，促進(jìn)氣血運(yùn)行，從而調(diào)節(jié)臟腑功能；另一方面，藥物對(duì)穴位的作用可通過(guò)神經(jīng)系統(tǒng)作用于機(jī)體，激發(fā)人體的抗病能力，產(chǎn)生更好的療效[2]。

4.1 運(yùn)用五行，培土生金 肺主皮毛，皮膚疾病與肺密切相關(guān)，“肺朝百脈”與胃經(jīng)相連，故臨床上通過(guò)胃經(jīng)的取穴也可以治療皮膚疾病。足三里穴歸屬于足陽(yáng)明胃經(jīng)，是五腧穴之一，其性屬土經(jīng)土穴?！拔刚?，五臟六腑之海也”。胃為水谷之海，能包容五谷，容養(yǎng)四旁。另脾與胃相表里，均為倉(cāng)癝之官，氣血生化之源，主要職責(zé)是受納、運(yùn)化水谷，輸布精氣、津液于全身。足三里為胃經(jīng)之主要穴位，它有理脾氣、調(diào)血、主消化、補(bǔ)虛弱之功效[3]。而脾屬土，臨床上常用培土生金法治療疾病，即用補(bǔ)益脾氣的方法補(bǔ)益肺氣，又稱補(bǔ)養(yǎng)脾肺法。常適宜于脾肺虛弱，衛(wèi)外不固的患者。脾胃之氣充足，氣血生化有序，皮膚得以濡養(yǎng)則瘙癢自止。

4.2 善用經(jīng)絡(luò)，聯(lián)系臟腑 曲池屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)合穴，足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)合穴，《靈樞·本輸》：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽(yáng)明也”，說(shuō)明大腸與脾胃關(guān)系密切，又根據(jù)合穴主治臟腑的中醫(yī)理論，而選用此兩穴位，以健脾益胃，通腑瀉濁。因陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，活血行氣、清泄里熱作用較強(qiáng)，且胃為水谷之海，若氣血生化乏源，腠理則無(wú)以內(nèi)充，皮毛則乏精以潤(rùn)[4]，另曲池、足三里兩穴常用于體弱、過(guò)敏體質(zhì)者，古人曰：“若要安，三里常不干”，具有增強(qiáng)體質(zhì)，抗過(guò)敏作用[5]。此外足三里、曲池兩穴注射還有穴藥效迭加作用[6]?，F(xiàn)代研究認(rèn)為足三里對(duì)消化、神經(jīng)系統(tǒng)等均具有調(diào)節(jié)作用，能夠提高機(jī)體免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，有強(qiáng)壯身體抗御病邪功效。

4.3 穴位注射操作 用2個(gè)2 mL注射器分別抽吸丹參注射液和黃芪注射液各2 mL，取雙穴曲池、雙穴足三里局部皮膚常規(guī)消毒后，用無(wú)痛快速進(jìn)針?lè)▽⑨槾倘肫は陆M織，然后緩慢推進(jìn)或上下提插，探得酸麻脹等“得氣”感應(yīng)后，回抽一下，如無(wú)回血，即可將藥物（曲池穴注射黃芪注射液；足三里穴注射丹參注射液）緩慢輕輕推入，左右各1 mL，2次/周。

5 典型案例

患者女，65歲，2013年5月8日初診。患者全身反復(fù)皮疹10余年，屢經(jīng)中西藥物治療，癥情反復(fù)不已，皮疹驟發(fā)驟退，伴劇烈瘙癢，近半個(gè)月來(lái)皮疹以晨起為多，已服氯雷他定片，皮疹仍然此起彼伏，大便日行，舌紅，苔薄，脈細(xì)數(shù)。軀干及四肢可見散在大小不等的淡紅色風(fēng)團(tuán)樣損害，壓之退色，皮膚劃痕征陽(yáng)性。輔助檢查：IgE、化驗(yàn)示塵螨（+）、蟑螂（+），肝腎功能及甲狀腺功能正常。診斷：慢性蕁麻疹。中醫(yī)辨證表虛不固，營(yíng)衛(wèi)失和，治擬益氣固表，祛風(fēng)和營(yíng)，佐以酸斂，方以抗敏方加減。處方：①黃芪 12 g、白術(shù) 12 g、防風(fēng) 9 g、荊芥 9 g、白芍 12 g、紫草 12 g、茜草 12 g、墨旱蓮 30 g、烏梅 9 g、白鮮皮12 g、浮萍 9 g、蒼耳草 9 g、生甘草 3 g、煅牡蠣 30 g、佛手9 g、焦六曲15 g×14劑。②氯雷他定片10 mg，1次/d，口服。③穴位注射：取穴為雙側(cè)曲池、足三里，黃芪針、丹參針各2 mL/次，2次/周，連續(xù)2個(gè)月為1個(gè)療程。二診：皮疹入夜仍有新發(fā)，大便日行1～2次，舌紅，苔薄膩，脈弦。前方加生地15 g、蒼術(shù)12 g、黃柏 9 g、煅瓦楞（先）15 g、夜交藤 30 g×14 劑。三診：瘙癢減輕，風(fēng)團(tuán)減少，減服抗組胺藥，開瑞坦10 mg/次，隔日1次。舌淡紅，苔薄，脈細(xì)。前方去夜交藤，加元參9 g×14劑。四診：病情見好，入夜風(fēng)團(tuán)少發(fā)。前方去蒼耳草，加金蕎麥30 g、茅蘆根各30 g×14劑。五診：皮疹發(fā)作頻率減少，3～4 d時(shí)有少許風(fēng)團(tuán)，已減開瑞坦為5 mg/次，隔日1次。時(shí)有咽癢，大便質(zhì)干，舌紅，苔薄，脈弦。前方去煅瓦楞、白茅根，加瓜蔞仁 12 g、薄荷（后）6 g×14劑。六診：皮疹偶發(fā)，舌紅，苔薄膩。停服氯雷他定片。前方去瓜蔞仁，加白蒺藜12 g×14劑。七診：幾無(wú)風(fēng)團(tuán)，無(wú)瘙癢，癥趨痊愈。舌淡紅，苔薄，脈弦。前方去烏梅，加仙靈脾12 g、枳殼9 g。續(xù)服28劑鞏固治療。囑患者注意飲食起居，忌辛辣魚腥發(fā)物。隨訪3個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：本案所治蕁麻疹病程綿長(zhǎng)乃屬平素體弱，氣血不足，表衛(wèi)不固，感受風(fēng)邪而致內(nèi)不得疏泄，外不得透達(dá)，郁于皮膚腠理之間，邪正相搏而發(fā)病?！额惤?jīng)》云：“正氣即虛，則邪氣雖盛，亦不可攻，蓋恐邪去而正先脫?！敝委熞苑稣钚埃瑯?biāo)本兼固為法，治宜益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、祛風(fēng)止癢。處方為“玉屏風(fēng)散”、“烏梅丸”與“三草湯”等化裁而成?！坝衿溜L(fēng)”黃芪、防風(fēng)、白術(shù)：益氣固表、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；方中黃芪益氣養(yǎng)血；白術(shù)健脾益氣生血而扶正；防風(fēng)祛風(fēng)止癢而不留邪；“烏梅丸”中烏梅味酸、收斂；凡皮膚病肺氣虛表衛(wèi)不固者，可配黃芪、白術(shù)、甘草[7]，現(xiàn)代研究具有抗過(guò)敏及脫敏作用。善用“三草湯”指：紫草、茜草、墨旱蓮；紫草涼血，茜草止血，旱蓮草補(bǔ)血，白芍養(yǎng)血活血，正是“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之理，兼有免疫調(diào)節(jié)作用；白鮮皮、蒼耳草、浮萍清熱涼血、止癢祛風(fēng)；甘草調(diào)和諸藥，同時(shí)有類糖皮質(zhì)激素樣作用。諸藥合用共奏益氣養(yǎng)血、固表和營(yíng)而扶正，祛風(fēng)清熱而祛邪，邪去正自安。另穴位注射的藥物：丹參和黃芪，丹參味苦微辛，善入血分，可升可降，活血通經(jīng)，取其“血行風(fēng)自滅”理論。現(xiàn)代藥理研究有增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，丹參注射液足三里療法起到了消癰散瘀、通經(jīng)和絡(luò)作用；黃芪味甘性微溫。歸脾、胃經(jīng)，功能助衛(wèi)氣，固皮表，補(bǔ)中氣，補(bǔ)氣生血，氣血互根，氣行則血行，血行風(fēng)自滅。黃芪注射液曲池療法有調(diào)節(jié)免疫作用。臨床上通過(guò)補(bǔ)足三里、曲池兩穴以益氣和血，祛瘀通絡(luò)，兼能益氣健脾、扶正祛邪，增強(qiáng)體質(zhì)，所謂“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

運(yùn)用“抗敏方”聯(lián)合曲池、足三里穴位注射黃芪、丹參注射液治療慢性蕁麻疹，可發(fā)揮良好的益氣固表，活血和營(yíng)，消風(fēng)止癢、扶正祛邪的臨床功效，通過(guò)體質(zhì)的逐步調(diào)理增強(qiáng)，可使機(jī)體處于“正氣存內(nèi)，邪不可干”的健康狀態(tài)，同時(shí)此方法體現(xiàn)了中醫(yī)“治病必求于本”的辨證施治特色，在治療慢性蕁麻疹過(guò)程中值得臨床加以拓展運(yùn)用。