田小雅，柏燕軍，郎娜

（中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院，北京100091）

濕疹是皮膚科常見的變態(tài)反應(yīng)性疾病，好發(fā)于兒童[1]，70%在5歲以內(nèi)發(fā)病[2]，其中，又以嬰兒階段發(fā)病最多見，約占33%[3]，在世界范圍內(nèi)，每100例嬰兒中，大約有10～15例患有嬰兒濕疹[4]。發(fā)病的主要原因是對食入物、吸入物或接觸物不耐受或過敏所致。臨床多以皮損形態(tài)多樣，分布大多對稱，皮膚紅斑、丘疹、水皰、糜爛、滲出伴劇烈瘙癢為特征，易反復(fù)發(fā)作，主要發(fā)生于頭面部，可延及軀干四肢，多見于人工哺育的嬰兒，常有家族過敏史，嚴重可影響小兒的身體健康和正常發(fā)育。中醫(yī)學稱幼兒濕疹為“胎瀲瘡”、“奶癬”、“戀眉瘡”等，《醫(yī)宗金鑒》稱：“此證生嬰兒頭頂，或生眉端，又名奶癬，癢起白屑，形如癬疥，由胎中血熱，落草受風纏綿”。

1 病因

1.1 中醫(yī)病因病機 《醫(yī)宗金鑒·血風瘡》示：“此證由肝、脾二經(jīng)濕熱，外受風邪，襲于皮膚，郁于肺經(jīng)，致遍身生瘡，形如粟米，瘙癢無度，抓破時津脂水浸淫成片，令人煩躁、口渴、瘙癢，日輕夜甚。”《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》言：“初生如疥，搔癢無比，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片，由心火脾濕受風而成”?！队子仔聲贩Q“奶癬脾積熱氣行?！睂τ跐裾畎l(fā)生的病因病機，歷代醫(yī)家認識各有不同。大多認為濕疹由風、濕、熱邪內(nèi)侵所致，具有“本虛標實”的病機特點[5]，其中本虛多指先天稟賦不足，脾胃虛弱；標實為濕、熱郁于腠理，由外風引動內(nèi)熱或因稟賦不耐，飲食不節(jié)，或產(chǎn)母嗜食辛辣刺激等動風之品遺熱于兒而發(fā)病。加之濕性纏綿，內(nèi)外因相搏，日久耗血傷津，導(dǎo)致脾虛血燥，肌膚失養(yǎng)，故病程多遷延難愈。

錢乙在《小兒藥證直訣》中指出：“脾胃虛衰，四肢不舉，諸邪遂生”，認為瘡瘍等病與脾胃相關(guān)，重視脾胃在發(fā)病學上的意義，強調(diào)脾胃在疾病轉(zhuǎn)歸中的作用，治療上時時以脾胃為重，照顧脾胃的生生之氣[6]?！端貑栔琳嬉笳摗贩Q：“諸痛癢瘡，皆屬于心；諸濕腫滿，皆屬于脾?！被純簜捌⑽?，脾失健運，濕熱由生，且內(nèi)有胎火濕熱，又兼外受風濕熱邪[7]，內(nèi)外兩邪相搏蘊阻肌膚而致；或因脾胃運化失司，消化不良，水濕內(nèi)停，氣機不暢，郁而化火而生。濕疹以皮膚改變?yōu)橹饕卣鳎饕l(fā)生在皮膚、肌肉之間，脾主肌肉，肺主皮毛，手太陰肺經(jīng)與足陽明胃經(jīng)也有著不可分割的聯(lián)系，小兒肺常不足，衛(wèi)外功能低下，藩籬不固，抵御外邪能力較弱，風邪為百病之長，入侵皮毛腠理，夾濕熱之邪，內(nèi)不可疏泄，外不可透達，客于肌膚，引發(fā)濕疹，《諸病源候論》言：“肺主氣，候于皮毛；脾主肌肉，氣虛則肌腠開，為風濕所盛；內(nèi)熱則脾氣溫，脾氣溫則肌肉熱，濕熱相搏，故頭面、身體皆生瘡也?！毙荷硭赜懈纬Ｓ杏?，肺脾腎常不足的特點，又因小兒雖為純陽之體，然腎氣未充，腎陽對脾陽的溫煦則相對不足，而小兒生長發(fā)育迅速，所需營養(yǎng)多，脾胃功能相對不足，加之神識未開，乳食不自節(jié)，寒暖不可自調(diào)，故脾胃病較大人更多，終致先天之本不足，后天之本乏源的地步，疾病亦由此而生。因此，濕疹之為病，應(yīng)當以顧護脾胃為主。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學 現(xiàn)代醫(yī)學認為導(dǎo)致濕疹的病因很復(fù)雜，可能為某種內(nèi)部或外部原因單獨或綜合作用的結(jié)果，具體病因常常難以確定。內(nèi)部因素主要包括免疫機能異常和內(nèi)在疾病；遺傳性或獲得性皮膚結(jié)構(gòu)異?；蚬δ苋毕菀踩菀滓l(fā)本病。外部因素，如對環(huán)境中的物質(zhì)過敏或環(huán)境對皮膚的刺激等因素；微生物如金黃色葡萄球菌可以通過直接侵襲或誘導(dǎo)免疫反應(yīng)引發(fā)或加重濕疹。

近年來，在防治幼兒濕疹的過程中，逐漸關(guān)注和重視腸道菌群。腸道菌群指人體腸道的正常微生物，其能合成多種人體生長發(fā)育必需的維生素，還能利用蛋白質(zhì)殘渣合成必需氨基酸，并參與糖類和蛋白質(zhì)的代謝，同時還能促進鐵、鎂、鋅等礦物元素的吸收，承擔著70%的免疫力。腸道正常菌落結(jié)構(gòu)異常變化對于濕疹的發(fā)生起著重要作用[8]?，F(xiàn)代醫(yī)學認為腸道菌群是嬰兒時期最早和最主要的免疫刺激源，腸道菌群的定植是免疫系統(tǒng)建立的關(guān)鍵[9]，同時是形成口服耐受的先決條件。在幼兒時期，腸道菌群的性質(zhì)與濕疹有聯(lián)系[10]。目前絕大多數(shù)出生以后的隨訪或隊列研究證實，在日后發(fā)展成過敏疾病的患兒中，其早期的腸道菌群中雙歧桿菌等有益菌減少，而大腸桿菌等數(shù)量增多，從而證實了腸道菌群紊亂是過敏性疾病的原因，而非結(jié)果[11]。科學家已經(jīng)證實以雙歧桿菌等有益菌為主的腸道菌群，對兒童的健康有益。小兒濕疹的根源是胃腸道系統(tǒng)的不完善，研究表明濕疹與腸道屏障功能受損或腸道通透性減低有關(guān)[12]，某些過敏性體質(zhì)的小兒吃進去的過敏原易透過較薄的腸壁進入血液中，由于皮下毛細血管最豐富，所以濕疹就立刻表現(xiàn)在皮膚上。曾有報道指出：患有濕疹的患兒部分伴有消化不良，隨著年齡增長，消化系統(tǒng)的逐漸完善，患兒濕疹可以逐漸緩解或者治愈[13]。治療濕疹的根本不是要從數(shù)不清的物質(zhì)中測試出過敏原從而回避，而是要完善寶寶的胃腸道系統(tǒng)，2015年EAACI曾提出“腸道微生物群多樣性高對于緩解特應(yīng)性濕疹癥狀起作用”[14]。進一步證實，腸道菌群多樣性減少，可能是過敏性疾病發(fā)生的原因之一[16]。目前幼兒濕疹常規(guī)治療的止癢及糖皮質(zhì)激素外涂，是僅著眼于疾病的表面和患者癥狀改變和緩解的治療，并不能改善患兒體內(nèi)免疫失衡的狀況[16-17]，應(yīng)調(diào)節(jié)腸道菌群輔助治療[18]。嬰兒生后早期服用益生菌，對嬰兒濕疹有預(yù)防作用。濕疹患兒腸道菌群嬰幼兒濕疹早期補充益生菌，通過維持腸道菌群平衡，保持益生菌優(yōu)勢地位，改善寶寶免疫功能、促進腸胃消化吸收，可增進兒童抗過敏的能力，緩解濕疹癥狀，降低復(fù)發(fā)率[19]。

2 治療

中醫(yī)內(nèi)治法、外治法對于濕疹的辨證論治具有較好的療效，現(xiàn)代諸多中醫(yī)名家認為濕疹之為病，多因脾胃損傷、濕熱為患，治療時首當健脾清熱利濕。張士卿指出幼兒濕疹多由脾失健運、濕熱內(nèi)蘊、血虛風燥，又兼受風邪所致[20]。故在此基礎(chǔ)上，更應(yīng)顧護脾胃，防止內(nèi)濕的產(chǎn)生。瘙癢是濕疹患者的主要痛苦癥狀，長期搔抓皮損處，?？梢鹌つw改變，經(jīng)久不愈，因此及時控制瘙癢也是控制病情發(fā)展的關(guān)鍵。臨床多以清熱、健脾、利濕、止癢為基本治則[21]。張士卿臨證時分為干性和濕性兩種類型，干性濕疹用四物湯加減治療，以養(yǎng)血潤燥，祛風止癢；濕性濕疹選用四妙丸加減，以清熱利濕，祛風止癢[20]。任勤將西醫(yī)辨病與中醫(yī)辨證相結(jié)合，認為病機關(guān)鍵在于脾胃不和，分為風濕熱盛證，風盛者以消風散加味，熱盛者以銀翹散加味，濕盛者以三妙散加味；脾虛濕蘊證以萆薢分清飲、三妙散加味健脾利濕，兼以消導(dǎo)；血虛風燥證治宜養(yǎng)血祛風、健脾燥濕、清熱止癢，以四物湯加味[22]。黃明志認為嬰幼兒濕疹主要由心、肺、脾、胃等臟腑功能失調(diào)所致，治療以清心經(jīng)之火、除脾家之濕和散肺經(jīng)之風熱為法則，自擬清火除濕散風湯為基本方[23]。張同園認為脾虛胃熱，食滯不化為兒童濕疹發(fā)病之本，風邪、濕邪和熱邪為發(fā)病之標，治療采用健脾除濕止癢湯口服，強調(diào)臟腑論證，以健脾為根本，兼顧祛邪化濕、養(yǎng)血潤燥[24]。

3 討論

近年來，現(xiàn)代醫(yī)學開始重視腸道菌群在幼兒濕疹的防治過程中所扮演的重要角色，這與中醫(yī)認為治療嬰幼兒濕疹的關(guān)鍵在于調(diào)理脾胃不謀而合。濕疹內(nèi)治方中以清熱藥、補虛藥、利水滲濕藥等功效的藥物最為常用[25]。有研究發(fā)現(xiàn)，具有健脾化濕、清熱解毒、瀉下及補益等作用的單味中藥對腸道微生態(tài)有不同程度的調(diào)節(jié)作用。如中藥白術(shù)具有促進雙歧桿菌和乳酸菌增殖、改善腸道內(nèi)菌群狀況，扶植腸道正常菌群生長，促進腸黏膜損傷修復(fù)的作用；黃連、馬齒莧等清熱解毒藥物也具有扶植正常菌群生長和調(diào)整菌群失調(diào)的作用[26]，茯苓等化濕藥可以增加腸道雙歧桿菌數(shù)量，對調(diào)節(jié)腸道菌群有一定的影響[27]。脾在中醫(yī)藏象學中，指的是能為人體提供物質(zhì)基礎(chǔ)的重要臟象，囊括了現(xiàn)代醫(yī)學消化系統(tǒng)中的消化、吸收、排泄、免疫防疫等各項功能，而腸道菌群的平衡或失調(diào)直接反映了脾臟的功能狀態(tài)[28]。中醫(yī)中藥從脾胃論治嬰幼兒濕疹，就可能是通過改善腸道菌群結(jié)構(gòu)來發(fā)揮療效的。另一方面，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)的平衡也有利于中藥的代謝吸收，有利于藥物療效的更好實現(xiàn)[29]。近年來現(xiàn)代醫(yī)學對于調(diào)節(jié)腸道菌群以防治濕疹的研究成果，也在一定程度證實了調(diào)理脾胃在治療嬰幼兒濕疹中所扮演的重要角色。

腸道菌群與脾胃的關(guān)系越來越受到人們的重視，但這種相互關(guān)系的研究仍處于探索階段，對于腸道菌群失調(diào)及脾臟功能失調(diào)所導(dǎo)致濕疹的各個證型的研究仍較為缺乏，因此，加強對腸道菌群與脾胃的關(guān)系及腸道菌群組成與結(jié)構(gòu)多樣化與濕疹關(guān)系的研究，不僅有助于從微生態(tài)學的角度來詮釋中醫(yī)學的脾胃理論，更對防治嬰幼兒濕疹提供更多可能性。今后醫(yī)者們要加強中醫(yī)藥防治嬰幼兒濕疹的臨床或?qū)嶒炑芯?，以期減輕患兒及家長的痛苦。