陳鏡

（重慶市高新區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室 重慶 400039）

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（Postoperative Cognitive Dysfunction，POCD）是神經(jīng)系統(tǒng)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，多發(fā)生于老年患者，不僅會(huì)降低患者生活質(zhì)量，而且可延長(zhǎng)康復(fù)時(shí)間，甚至導(dǎo)致患者死亡[1]。據(jù)相關(guān)報(bào)道顯示，POCD發(fā)病率約為10%～62%。本研究通過(guò)綜述的形式，分析探討術(shù)后認(rèn)知功能障礙的防治新進(jìn)展。

1.危險(xiǎn)因素

（1）高齡。隨著年齡的增加，術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著增加，尤其是大于70歲的老年人。

（2）高血壓和糖尿病。術(shù)前合并糖尿病和/或高血壓的老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著增高。糖尿病和高血壓容易并發(fā)心腦血管病變，尤其糖尿病存在代謝紊亂，在手術(shù)、創(chuàng)傷、應(yīng)激或低血壓的情況易對(duì)大腦造成傷害。

（3）心腦血管病變。研究顯示，有心梗和腦中風(fēng)史的老年人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率顯著增加。

（4）長(zhǎng)期酗酒和服用某些藥物。研究證明，長(zhǎng)期酗酒和服用某些藥物，尤其是苯二氮卓類(lèi)藥物和抗膽堿能藥物，可增加老年病人術(shù)后精神障礙的發(fā)生率；另外長(zhǎng)期服用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗癲癇藥、組胺H2受體拮抗劑、心臟藥物如地高辛、β-受體阻滯劑、非甾體抗炎藥也使發(fā)生術(shù)后精神障礙的危險(xiǎn)性增加。

（5）手術(shù)和麻醉。骨科大手術(shù)術(shù)后精神障礙的發(fā)生率也相當(dāng)高，可能與脂肪拴塞有關(guān)；麻醉用藥可對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生影響，術(shù)前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮、氟烷、嗎啡、可待因、哌替啶與術(shù)后精神障礙的發(fā)生有關(guān)。

（6）圍術(shù)期生理變化。術(shù)中顯著低氧血癥和低血壓、大量出血和輸血、過(guò)度通氣、感染都可對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，術(shù)后容易發(fā)生精神障礙。

（7）基因。研究顯示，有精神病家族史的病人術(shù)后容易出現(xiàn)精神癥狀。

2.防治

2.1 藥物防治

（1）膽堿酯酶（ChE）抑制劑與擬膽堿藥：ChE抑制劑，對(duì)乙酰膽堿酯酶（AChE）水解突觸間隙中乙酰膽堿具有抑制作用，強(qiáng)化中樞膽堿能神經(jīng)功能，改善認(rèn)知水平。臨床上，ChE抑制劑常用于中樞神經(jīng)退行性疾病，如石杉?jí)A甲、鹽酸多奈哌齊等。研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期，給予患者鹽酸多奈哌齊，在一定程度上，可減輕老年人術(shù)后記憶力功能衰退程度。

（2）烏司他?。簽跛舅∈且环N蛋白酶抑制劑，從人體尿液中提取所得，對(duì)胰蛋白酶、多糖核粒細(xì)胞彈性蛋白酶及胰腺?gòu)椥缘鞍酌富钚跃哂幸种谱饔?，可減輕內(nèi)毒素刺激作用，控制IL-6、IL-1、TNF-a及IL-8的釋放，且能夠抑制凝血與纖維蛋白溶解，調(diào)節(jié)微循環(huán)，防治臟器功能障礙。

（3）右美托咪定（DEX）：DEX經(jīng)由高選擇性激動(dòng)a2腎上腺素能受體，不僅可抗交感，而且可達(dá)到鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的目的，手術(shù)中，受手術(shù)創(chuàng)傷影響，引起高水平腎上腺皮質(zhì)激素與氧化應(yīng)激，增加c-fos基因表達(dá)，對(duì)腦組織產(chǎn)生損傷。DEX對(duì)c-fos與松弛素3過(guò)度表達(dá)具有抑制作用，改善認(rèn)知功能。

（4）鎮(zhèn)靜安定藥：在臨床中發(fā)現(xiàn)對(duì)有精神障礙的患者使用鎮(zhèn)靜安定藥能改善認(rèn)知功能，如氯氮平、氟哌啶醇等藥物。現(xiàn)已有對(duì)術(shù)后送入ICU支持治療的患者使用鎮(zhèn)靜安定藥治療認(rèn)知功能障礙。

（5）鈣拮抗劑：鈣離子通道拮抗劑通過(guò)擴(kuò)張腦血管對(duì)神經(jīng)元有保護(hù)作用。鈣離子通道拮抗劑可防止腦血管痙攣引起的缺血性損傷起到治療認(rèn)知功能障礙的作用。代表藥物有尼卡地平、尼莫地平等。

（6）興奮性氨基酸（EAA）受體拮抗劑：EAA屬于內(nèi)源性神經(jīng)遞質(zhì)，存在于哺乳類(lèi)動(dòng)物中，經(jīng)由氨基酸能神經(jīng)元通路，參與到中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮傳遞。然而，EAA與其結(jié)構(gòu)類(lèi)似物不當(dāng)或過(guò)量釋放，可對(duì)興奮性氨基酸受體產(chǎn)生刺激作用，促使神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，或者呈慢性潰變。以往，EAA受體拮抗劑常用于治療AD。有研究顯示,將丙泊酚麻醉下的成年鼠作為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，給予EAA受體拮抗劑鹽酸美金剛，結(jié)果顯示，麻醉后，恢復(fù)迅速，且認(rèn)知功能恢復(fù)良好，術(shù)后疼痛輕[3]。

2.2 非藥物防治

第一，光生物調(diào)節(jié)（PBM）。PBM是借助低水平/強(qiáng)度/功率的激光或者是單色光調(diào)節(jié)生物功能，具有鎮(zhèn)痛、消除炎癥的作用，不僅可預(yù)防細(xì)胞死亡，而且可減輕組織損傷，改善微循環(huán)。有研究發(fā)現(xiàn)，PBM對(duì)術(shù)后腦功能具有一定程度上的保護(hù)作用，可能是通過(guò)抑制神經(jīng)元中微管分解與形成小的可逆性靜脈曲張，阻斷神經(jīng)，緩解疼痛。

第二，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）。關(guān)于SGB改善術(shù)后認(rèn)知功能障礙的機(jī)制，可能涉及以下幾點(diǎn)：（1）通過(guò)抑制中樞炎性反應(yīng)，控制中性粒細(xì)胞釋放炎性細(xì)胞因子，減輕對(duì)神經(jīng)元細(xì)胞的損傷。（2）通過(guò)擴(kuò)張腦血管，增加腦灌注壓，實(shí)現(xiàn)對(duì)腦氧代謝平衡的調(diào)節(jié)。（3）有效控制海馬組織磷酸化tau蛋白表達(dá)，從而抑制海馬細(xì)胞變性。

2.3 手術(shù)防治

第一，麻醉藥選擇。全身麻醉藥，藥動(dòng)力學(xué)特殊，引起的認(rèn)知功能損傷可能比預(yù)期的更長(zhǎng)?，F(xiàn)目前，認(rèn)為作用機(jī)制主要是激活CI-通道、增強(qiáng)r-氨基丁酸受體（GABAA）、直接激活GABAA受體，與拮抗N-甲基-D-天門(mén)冬氨酸（NMDA）、強(qiáng)化抑制性突觸后電位等作用有關(guān)。其中，GABAA與NMDA是術(shù)后認(rèn)知功能損傷的必需條件，與認(rèn)知功能恢復(fù)有一定關(guān)系。七氟醚具有抑制NMDA受體的作用，在阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞后，且增強(qiáng)抑制海馬突觸的長(zhǎng)時(shí)，對(duì)學(xué)習(xí)及記憶產(chǎn)生影響。

第二，麻醉方式。全身麻醉中，靜脈全身麻醉與氣體全身麻醉對(duì)POCD有著不同的影響。有研究證實(shí)，全身麻醉是引起術(shù)后POCD的危險(xiǎn)因素，一般存在于術(shù)后3d，相比全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉可提供較好地神經(jīng)功能學(xué)結(jié)果。

綜上，POCD危害大，嚴(yán)重影響患者日常生活，降低生存質(zhì)量，因此，臨床上，需積極評(píng)估POCD風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)患者實(shí)際情況，采取可行的防治措施，控制POCD。

[1]陳琛(綜述),徐光紅(審校),李元海(審校)，等.麻醉與老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2014,(1):133-136.

[2]鄒魯.術(shù)后認(rèn)知功能障礙防治研究進(jìn)展[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2017,17(5):377-380.

[3]吳祥,高濤,徐義國(guó)，等.術(shù)后認(rèn)知功能障礙的研究進(jìn)展[J].新醫(yī)學(xué),2015,(10):650-652.