彭楓源 林萬里 吳波猛 何海權(quán)

（高州市人民醫(yī)院 廣東 高州 525200）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，食管癌的手術(shù)治療取得良好的療效，在食管癌手術(shù)中，如何處理吻合口是手術(shù)難點，這直接影響手術(shù)的效果及預(yù)后。有報道稱管狀吻合器可有效降低吻合口狹窄及吻合口漏的發(fā)生率[1]。我們采用管狀吻合器進(jìn)行食管胃的吻合，取得良好療效，先報道如下。

1.材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年2月至2017年2月在我院接受食管癌根治術(shù)的患者80例，應(yīng)用管狀胃食管吻合器行管狀胃頸部食管胃吻合術(shù)。患者年齡45～85歲，平均65.3±9.5歲，其中男45例，女35例。食管上段腫瘤12例，胸中段腫瘤58例；食管下段腫瘤10例，病變長度2～5cm。鱗癌79例，腺癌1例。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)胃鏡活檢及食管吞鋇明確診斷為食管癌患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：癌癥有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；合并心肺疾患，無法耐受手術(shù)者。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用插管全麻，采用右胸、上腹部聯(lián)合左頸部三切口或胸腹腔鏡聯(lián)合左頸小切口進(jìn)行。采用管狀胃食管吻合器進(jìn)行胃食管的吻合。經(jīng)胸部及頸部切口顯露食管，經(jīng)腹部切口游離胃，保留右側(cè)胃網(wǎng)膜血管弓，松解并離斷結(jié)扎胃右血管及所屬小網(wǎng)膜所有組織，然后松解幽門及十二指腸球部，在距小彎側(cè)1～2cm處作為起點采用直線切割縫合器切除胃組織，保留胃大彎部制成管狀胃；行頸部食管胃吻合時，在預(yù)定吻合處遠(yuǎn)側(cè)1.5～2.0cm處切斷食管，縫線縫合食管壁全層懸吊3～4針，對食管用卵圓鉗進(jìn)行均勻擴(kuò)張，選用不同型號的吻合器，將抵釘座經(jīng)該切口置人食管腔內(nèi)，結(jié)扎荷包縫線后再切斷食管，移去標(biāo)本；經(jīng)食管床或胸骨后將胃提至左頸部，用吻合器的塑料棒將抵釘座空心桿引入胃內(nèi)，拔出塑料棒，將抵釘座空心桿與吻合器主件相連接，擊發(fā)吻合器后檢查切下的環(huán)狀組織片，確認(rèn)切除組織完整后完成吻合。然后用閉合器閉合切斷胃底部，探查止血后關(guān)閉切口，防止引流。

2.結(jié)果

本組80例患者均順利完成手術(shù)，7例患者出現(xiàn)吻合口相關(guān)并發(fā)癥，其中吻合口漏4例(5%)，經(jīng)過換藥，加強(qiáng)營養(yǎng)支持等治療后愈合。吻合口狹窄3例(3.8%)，經(jīng)吻合口擴(kuò)張后好轉(zhuǎn)，未發(fā)生手術(shù)死亡及反流性食管炎等并發(fā)癥，未發(fā)生胸胃綜合征及喉返神經(jīng)損傷（約10例）、乳糜胸等并發(fā)癥。80例患者均接受隨訪，隨訪時間1年，72例患者存活，術(shù)后1年生存率為90%。

3.討論

食管癌手術(shù)的難度在于如何重建食管，目前重建食管的方法眾多，由于胃的血管豐富，可塑性較高，是理想的食管替代器官，臨床多采用胃作為食管切除后的重建選擇，該手術(shù)可在消化道的上部完成，對腹部其他器官騷擾較少，而且吻合步驟較少，只需單一吻合即可完成手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時間，降低了手術(shù)難度[2]。然而有報道稱食管胃在頸部吻合后的吻合口漏及狹窄的發(fā)生率較高，而且由于吻合口處較粗大，壓迫肺部，同時肺部膨脹可引起吻合口處壓力升高，引起胸胃綜合征及反流性食管炎，建議采用胸腔內(nèi)縫合[3]。然而部分學(xué)者采用胸腔內(nèi)吻合，術(shù)后的相關(guān)并發(fā)癥仍然較高，未能改善患者的生活質(zhì)量[4]。對此，學(xué)者們又改進(jìn)了胃吻合的方法，采用修剪的方法使胃部的吻合口與食管的口徑相當(dāng)，同時采用管狀吻合器吻合，降低了吻合口狹窄及吻合口漏的發(fā)生率。本研究中，我們采用該技術(shù)，同時進(jìn)行了部分改進(jìn)，不在胃底的最高點，而在吻合前離斷部分胃底，這樣增加了胃部的吻合長度，降低了吻合口除張力，吻合口血運良好，避免了吻合口處狹窄及吻合口漏的發(fā)生。

如何避免吻合技術(shù)帶來的相關(guān)并發(fā)癥，是降低并發(fā)癥的有效措施[3-4]。我們采用管狀胃食管吻合器進(jìn)行胃食管的頸部吻合，術(shù)后吻合口漏并發(fā)癥發(fā)生率僅為5%，吻合口狹窄發(fā)生率為3.8%。與文獻(xiàn)報道的胸內(nèi)吻合的發(fā)生率相差不多，這說明管狀吻合器可降低胃食管吻合口漏、吻合口狹窄的發(fā)生率。同時降低了吻合的難度，避免了吻合技術(shù)不足引起的吻合口并發(fā)癥。

同時我們在手術(shù)操作上進(jìn)行了部分改進(jìn)，傳統(tǒng)方法多先橫斷食管然后置入抵釘座，這時由于食管黏膜回縮，很可能會發(fā)生黏膜對合不良，容易發(fā)生吻合口漏或狹窄。我們的方式是橫斷食管后，縫線縫合食管壁全層懸吊3～4針，再做荷包縫合后在吻合口遠(yuǎn)端縱行切開食管，放入抵釘座，結(jié)扎荷包縫合后再切斷食管，這樣可有效地避免食管黏膜回縮的問題，降低了吻合口漏的發(fā)生率，使吻合口更好的愈合。

綜上所述，采用管狀胃食管吻合器在頸部進(jìn)行吻合，可有效重建食管切除后的消化道，符合生理解剖的要求，臨床效果確切，值得推廣。

[1]丁旭青,陳基升,李國梁,張印,呂明闖,周榮根.管狀胃在食管胃吻合術(shù)中的療效觀察[J].臨床醫(yī)學(xué).2016,23(07),221-4.

[2]虞林湘.食管胃側(cè)側(cè)吻合術(shù)對胸段食管癌術(shù)后吻合口并發(fā)癥的預(yù)防效果分析[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)電子雜志.2015,43(11),445-8.

[3]李輝,張永明,楊文鋒,李兆敏,劉曙光,張百江.食管胃側(cè)側(cè)吻合術(shù)預(yù)防胸段食管癌術(shù)后吻合口并發(fā)癥臨床價值分析[J].中華腫瘤防治雜志.2015,43(17),99-101.

[4]高旭輝,劉雷霆,朱水波,王捷,蔣偉,殷桂林.食管癌患者食管-管狀胃環(huán)形吻合器端側(cè)吻合與半器械側(cè)側(cè)吻合近期治療效果觀察[J].臨床外科雜志.2015,21(04),44-48.