劉 薇 劉佳瑋 錢玥彤 馬東來

慢性苔蘚樣角化病(keratosis lichenoides chronica, KLC)是一種角化性皮膚病，慢性病程。最初在1895年Kaposi命名為疣狀或網(wǎng)狀紅苔蘚(lichen ruber acuminatus verrucosus et reticularis)，隨后又被稱為線狀苔蘚樣汗孔角化癥(porokeratosis striata lichenoides)、線狀汗孔角化癥(porokeratosis striat)、疣狀網(wǎng)狀苔蘚( lichen verrucosus et reticularis)、苔蘚樣角化三聯(lián)癥(lichenoid trikeratosis)、線狀苔蘚樣角化病(keratose lichenoide strièe)等，直到1972年本病由Margolis命名為慢性苔蘚樣角化病并一直沿用至今[1,2]。由于本病少見且和扁平苔蘚等疾病難以鑒別，臨床上常常誤診。本文對KLC的病因及發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、組織病理、診斷及鑒別診斷、治療等方面分別作簡要的綜述。

1 病因及發(fā)病機制

KLC作為一種獨立疾病還是其他疾病(如扁平苔蘚、紅斑狼瘡、銀屑病等)病譜中的特殊類型仍有爭議。本病發(fā)病機制尚不清楚，文獻報道藥物、紅皮病、血液學腫瘤、肝腎疾病、結(jié)核、糖尿病、甲狀腺功能亢進/低下、梅毒、紅外線放射暴露、機械創(chuàng)傷、各類感染及炎癥性疾病等均有可能與KLC發(fā)病有關(guān)[2]。KLC的真皮淺層苔蘚樣浸潤已被證實主要由CD8+T細胞構(gòu)成，且皮損處CD1a+朗格漢斯細胞減少甚至消失，故而細胞免疫可能在本病的發(fā)生、發(fā)展中起重要作用[1]。此外，免疫學說也可以部分解釋一些KLC患者伴發(fā)腫瘤、甲狀腺疾病、肝炎等情況，所以有學者認為本病只是機體潛在免疫機制紊亂所導致的一種皮膚表現(xiàn)[3]。

2 臨床表現(xiàn)

本病好發(fā)于20～50歲成人，無性別差異[4]。皮損好發(fā)于面部、四肢及臀部，也可發(fā)生于外陰、生殖器等處[5]。典型皮損為角化過度的丘疹、斑塊、結(jié)節(jié)，表面覆蓋灰色鱗屑，初始可為散發(fā)性，但常常會融合成線狀或網(wǎng)狀排列的疣狀苔蘚樣損害。皮損可伴有明顯角栓及毛細血管擴張，部分患者掌跖處可見散在角化性丘疹。面部皮損常表現(xiàn)為境界清楚的紅斑、鱗屑、毛細血管擴張，患者可伴有脂溢性皮炎或玫瑰痤瘡樣損害，本病兒童罕見，多于1歲內(nèi)發(fā)生，因部分患兒有家族史，故目前認為兒童發(fā)病的KLC可能為常染色體隱性遺傳[6]，兒童發(fā)病者面部受累常見，且常伴有毛發(fā)脫落，如睫毛、眉毛、頭發(fā)等[1，6]。日曬后皮損常可減輕甚至基本消退[7]，但也有日曬后患者皮損加重的報道[6]。約25%患者可出現(xiàn)口腔損害，可表現(xiàn)為口腔阿弗他潰瘍、紅斑角化性丘疹、毛舌，且口腔潰瘍可先于皮疹出現(xiàn)，并隨皮疹加重而潰瘍數(shù)量增多或復發(fā)[8，9]。少數(shù)患者還可伴有眼損害及甲損害。多無明顯自覺癥狀，也可伴有瘙癢。此外，KLC可伴發(fā)多種疾病，如結(jié)核、肝炎、弓形體病、腎小球腎炎、甲狀腺功能減退、糖尿病、多發(fā)性硬化、淋巴瘤和多發(fā)性骨髓瘤等[10]。

3 組織病理學特征

本病的組織病理學表現(xiàn)為表皮角化過度伴角化不全，棘層不規(guī)則肥厚，伴有局部顆粒層增厚，棘層肥厚與萎縮相交替出現(xiàn)，基底細胞液化變性。真皮淺層主要由淋巴細胞、組織細胞等組成的苔蘚樣浸潤，有時可見到較多漿細胞和嗜酸粒細胞[6]。真皮毛囊及汗腺等附屬器周圍炎癥細胞浸潤常常比較明顯。多數(shù)患者可見毛囊角栓和膠樣小體[11]。

4 診斷及鑒別診斷

結(jié)合本病臨床表現(xiàn)及組織病理特點，一般不難診斷，但因本病臨床上罕見，很多醫(yī)師對其不了解，因此常常造成誤診。本病的診斷要點如下[9，12]：①皮損呈慢性進行性加重，累及面部呈脂溢性皮炎樣或玫瑰痤瘡樣損害；②軀干、四肢角化性丘疹及斑塊融合成線狀、網(wǎng)狀，且多數(shù)丘疹均是以毛囊及汗腺為中心；③組織學上可見表皮角化不全、苔蘚樣浸潤及膠樣小體，毛囊、附屬器周圍可見淋巴細胞為主的炎細胞浸潤；④可伴有口腔黏膜、眼、甲等損害；⑤常常對治療抵抗。

本病需和以下疾病相鑒別[7，11]：①扁平苔蘚,常對口服及外用糖皮質(zhì)激素效果較好，皮損表面有Wickham紋，炎癥浸潤沒有KLC明顯；②扁平苔蘚樣角化病,臨床上多為單發(fā)的紫紅色丘疹或斑塊，組織學上可見彈性纖維變性，皮損邊緣常有日光性雀斑樣痣樣改變；③紅斑狼瘡,常常日曬后皮損加重，血清中常有有抗核抗體(ANA)及抗可溶性抗原抗體(ENA)等免疫指標陽性，對激素及抗瘧藥物治療比較敏感。此外，本病尚需與銀屑病、疣狀二期梅毒、Darier病相鑒別。

5 治療

本病慢性病程，治療困難，常常對各種治療抵抗。一般對局部或系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素、甲氨蝶呤、氨苯砜、抗瘧藥物、金制劑、紅霉素、蒽林等藥物治療無效。但有學者近期報道1例軀干皮損酷似銀屑病，面部皮損酷似紅斑狼瘡的KLC患者，系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素獲得良好效果，故而推測皮損表現(xiàn)類似于銀屑病和紅斑狼瘡的本病患者使用糖皮質(zhì)激素治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)常見類型[3]，但此結(jié)論仍需進一步的臨床驗證。文獻表明使用維A酸類藥物治療KLC可取得一定效果，可促進皮損變平和消退，且優(yōu)于其他藥物，但目前關(guān)于維A酸治療KLC的機制尚不十分明確，且其不良反應限制了維A酸類藥物的長期使用[13]。Nomura等[14]使用NV-UVB治療1例本病患者，隔周1次，累計劑量6.80 J/cm2，治療3個月后患者皮損明顯消退。也有學者使用他克莫司軟膏、依法珠單抗(efalizumab，商品名Raptiva)、光動力( PDT)等方法治療本病取得良好效果[12，15，16]。

6 小結(jié)

KLC為一種罕見的角化性皮膚病，發(fā)病機制不清，臨床上表現(xiàn)為面部、軀干四肢角化性丘疹、斑塊，常相互融合成線狀或網(wǎng)狀，可伴有掌跖角化、口及生殖器潰瘍、聲帶水腫至聲音嘶啞、甲異常及眼受累(結(jié)膜炎、角膜炎)等。本病組織病理學表現(xiàn)為不規(guī)則棘層肥厚，伴有角化過度及角化不全，棘層肥厚與萎縮相交替出現(xiàn)，基底細胞液化變性。真皮淋巴細胞為主的苔蘚樣帶狀浸潤，常可見毛囊角栓和膠樣小體。臨床上需要與扁平苔蘚、扁平苔蘚樣角化病、紅斑狼瘡、銀屑病、疣狀二期梅毒、Darier病等相鑒別。本病治療困難，個性化、針對性治療是關(guān)鍵，可局部使用鈣泊三醇、PUVA、NB-UVB、光動力或口服維A酸類藥物。

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