彭 霖 林 彤

1962年Stanley Cohen[1]在研究神經(jīng)生長(zhǎng)因子(NGF)時(shí)首次在小鼠頜下腺發(fā)現(xiàn)表皮生長(zhǎng)因子(EGF)。表皮生長(zhǎng)因子是生長(zhǎng)因子多肽家族中的代表，它能通過結(jié)合表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)，通過EGF/EGFR信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路在不同的細(xì)胞類型，特別是在上皮細(xì)胞的增殖、分化和遷移中發(fā)揮重要作用[1,2]?，F(xiàn)今表皮生長(zhǎng)因子已廣泛應(yīng)用于臨床，包括糖尿病足潰瘍、燒傷、慢性靜脈潰瘍、尋常型天皰瘡[3-6]等疾病的治療，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少瘢痕組織形成[7]。

在2008年6月，美國FDA發(fā)表聲明稱強(qiáng)生公司的促糖尿病潰瘍愈合凝膠藥Regranex可能存在致癌風(fēng)險(xiǎn)。Regranex含有0.01%貝卡普勒明，為血小板生長(zhǎng)因子(PDGF)亞型，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合。他們通過對(duì)一個(gè)保險(xiǎn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫中的成人糖尿病患者進(jìn)行的研究發(fā)現(xiàn)，在1998年1月至2008年3月中，患者的癌癥死亡率增加了[8]。因此，同樣在創(chuàng)傷愈合過程中發(fā)揮重要作用的表皮生長(zhǎng)因子在臨床應(yīng)用方面的安全性令人質(zhì)疑。在腫瘤與慢性創(chuàng)傷之間一直被公認(rèn)存在有一定的聯(lián)系，例如Marjolin潰瘍[9]。Marjolin潰瘍被定義為一種來源于慢性傷口和陳舊性瘢痕的皮膚惡性病變，目前其機(jī)制仍不明確。Arnold 等在研究中發(fā)現(xiàn)腫瘤微環(huán)境具有慢性創(chuàng)傷的特點(diǎn)，在創(chuàng)傷愈合過程中發(fā)揮效應(yīng)的Hedgehog、Notch、Wnt、TGF-β、STAT3等通路能夠促進(jìn)腫瘤干細(xì)胞的生長(zhǎng)，而且炎癥反應(yīng)中的各類炎癥因子如IL-6、IL-8、IL-1β也可能會(huì)促進(jìn)腫瘤干細(xì)胞的生長(zhǎng)[10]。本文旨在探討表皮生長(zhǎng)因子在皮膚科臨床應(yīng)用的安全性問題，除了致敏、刺激等不良反應(yīng)外，特別是與腫瘤相關(guān)的不良反應(yīng)。

1 EGF及EGFR表達(dá)水平與腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移的可能機(jī)制

早在1986年Berlanga-Acosta[11]等提出表皮生長(zhǎng)因子能在體外誘導(dǎo)腫瘤生長(zhǎng)，但有研究者指出這并不具有臨床意義，因?yàn)槿梭w內(nèi)有多種多樣的內(nèi)源性機(jī)制的存在能夠保護(hù)正常細(xì)胞不出現(xiàn)非程序性的有絲分裂[12]。然而，EGF及EGFR與腫瘤之間的確存在密切聯(lián)系。

表皮生長(zhǎng)因子受體是酪氨酸激酶受體，可被配體或自身突變磷酸化后激活，通過多條下游信號(hào)通路傳遞到核內(nèi)，在上皮細(xì)胞正常生理過程包括細(xì)胞增殖，分化等中起重要作用[13]。EGFR的過度表達(dá)和/或過度活化在許多腫瘤中是預(yù)后不良的信號(hào)，它會(huì)促使腫瘤的發(fā)生和發(fā)展[13]，有研究者發(fā)現(xiàn)EGFR在多種腫瘤發(fā)生發(fā)展過程中起重要作用，如肺癌[14]、甲狀腺癌[15]、乳腺癌[16]等。此外現(xiàn)今在腫瘤醫(yī)學(xué)方面通過表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑治療腫瘤的方法也日趨成熟[13-17]。

EGF/EGFR通路啟動(dòng)惡性細(xì)胞生物學(xué)行為主要通過三個(gè)方面：配體的增殖及轉(zhuǎn)化能力；受體的擴(kuò)增、過度表達(dá)及突變；其他致癌基因產(chǎn)物受體的交叉信號(hào)應(yīng)答[12,13,18]。并且可能通過以下機(jī)制促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移：①通過EGFR-MAPK/ERK及EGFR-PI3K/AKT通路促進(jìn)腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移[14]。這兩條信號(hào)通路是胞外信號(hào)傳遞到胞內(nèi)最重要的兩條通路，在調(diào)控細(xì)胞存活、增殖、分化、凋亡中具有重要作用。例如PI3K/AKT信號(hào)通路能夠調(diào)節(jié)腫瘤細(xì)胞的增殖和存活,與腫瘤的侵襲轉(zhuǎn)移行為密切相關(guān)。該通路某些成分的突變所導(dǎo)致的功能獲得或缺失能夠引起細(xì)胞轉(zhuǎn)化。研究表明,PI3K/AKT信號(hào)通路貫穿于非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)的發(fā)生發(fā)展過程，活化的PI3K/AKT通路能通過激活下游多種信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)而導(dǎo)致腫瘤進(jìn)展[19]。②腫瘤侵襲和轉(zhuǎn)移是一個(gè)多階段步驟的復(fù)雜過程，其中基質(zhì)金屬蛋白酶家族是降解細(xì)胞外基質(zhì)和基底膜的關(guān)鍵[20]。EGF/EGFR通路能夠激活基質(zhì)金屬蛋白酶類的表達(dá)，降解細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)腫瘤的侵襲及轉(zhuǎn)移[1,18],也可以通過破壞腫瘤細(xì)胞間的連接復(fù)合體促進(jìn)腫瘤的轉(zhuǎn)移[18]。③miRNA表達(dá)及功能對(duì)癌癥的發(fā)生發(fā)展是現(xiàn)今研究的熱點(diǎn)。miRNA是一種小分子非編碼的RNA序列，在腫瘤發(fā)展中可以發(fā)現(xiàn)miRNA表達(dá)改變。其具體的作用機(jī)制尚不明確，但許多研究表明miRNA主要作為抑癌基因發(fā)揮作用，其通過結(jié)合到mRNA3'端非翻譯區(qū)而對(duì)靶基因起負(fù)性調(diào)節(jié)作用[21]。有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)EGFR通路失調(diào)能夠下調(diào)miRNA的表達(dá)而導(dǎo)致腫瘤生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移[1]。

2 表皮生長(zhǎng)因子臨床應(yīng)用方面安全性的研究

1975年起Elder等開始將EGF系統(tǒng)應(yīng)用治療卓艾綜合征，通過觀察發(fā)現(xiàn)其長(zhǎng)期應(yīng)用安全[11,22]，EGF滴眼液在眼科應(yīng)用也超過20年，包括長(zhǎng)期應(yīng)用治療眼部干燥綜合征及短期應(yīng)用治療急性角膜損傷及角膜潰瘍或者屈光手術(shù)術(shù)后等，臨床試驗(yàn)及長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證實(shí)是安全[23]。在皮膚科臨床實(shí)踐中，各種創(chuàng)面包括糜爛、潰瘍面以及手術(shù)、激光治療術(shù)后修復(fù)等常常會(huì)使用表皮生長(zhǎng)因子，一些研究者還嘗試將其用于治療某些皮膚科疾病如輕中度痤瘡[24]以及改善痤瘡后萎縮性瘢痕的外觀[25]。其安全性值得進(jìn)一步探討。

2.1 腫瘤方面安全性 Bashir等對(duì)EGF系統(tǒng)性應(yīng)用治療潰瘍性胃腸損傷是否會(huì)增加腫瘤風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了研究，他們通過慢性系統(tǒng)性給藥的方式觀察多發(fā)性腸腺瘤小鼠模型的效應(yīng)，該研究使用的EGF劑量(223 μg/kg)遠(yuǎn)超過在人體研究中的劑量(如6 μg靜脈滴注1周2次治療十二指腸潰瘍)，研究發(fā)現(xiàn)EGF并沒有增加腺瘤的數(shù)量及不典型增生的程度，而增加了腺瘤的體積，研究認(rèn)為在該模型中，EGF會(huì)加快腫瘤的生長(zhǎng)，但不支持EGF作為腫瘤發(fā)生的啟動(dòng)因素[26]。此外Sasaki等還將萎縮的腸黏膜共同暴露于EGF和KGF，協(xié)同刺激有絲分裂，萎縮的腸黏膜能迅速恢復(fù)，但研究中沒有確切的證據(jù)證實(shí)有不典型增生及癌變的發(fā)生[27]。以上說明在系統(tǒng)應(yīng)用的情況下，EGF是安全的。而在應(yīng)用更加廣泛的局部外用方面，EGF的安全性吸引了許多研究者的目光。

Joao等[28]研究生長(zhǎng)因子對(duì)雌性大鼠背部創(chuàng)面愈合過程的影響，將45只雌性大鼠隨機(jī)分成3組，每只大鼠背部各有三個(gè)創(chuàng)面，第一個(gè)為對(duì)照組，第二個(gè)皮損內(nèi)注射表皮生長(zhǎng)因子，第三個(gè)創(chuàng)面外用復(fù)合生長(zhǎng)因子，傷口愈合情況，發(fā)現(xiàn)生長(zhǎng)因子能加快創(chuàng)面愈合，且研究中肉眼及顯微鏡下觀察未見非典型增生等不良事件發(fā)生。

Yera等[29]進(jìn)行了一項(xiàng)關(guān)于皮損內(nèi)注射重組人表皮生長(zhǎng)因子治療糖尿病足患者的療效和安全性研究中，納入了1788例患者，隨訪其長(zhǎng)期安全性(中位數(shù)1.2年，最長(zhǎng)4.2年)，治療過程中352例患者死亡，常見原因包括心血管事件(41.8%)，糖尿病及其并發(fā)癥(17%)，腫瘤(8%)等。有42例患者在治療前未診斷腫瘤而在治療過程中確診，但均未發(fā)生在表皮生長(zhǎng)因子的治療區(qū)域，而主要發(fā)生在乳房、小腸等部位。研究結(jié)果不支持表皮生長(zhǎng)因子會(huì)促進(jìn)癌癥發(fā)生的觀點(diǎn)。此外，筆者認(rèn)為還需要考慮到納入者均為糖尿病患者，而糖尿病是癌癥重要的危險(xiǎn)因素。

在古巴則進(jìn)行了一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)15年的隨機(jī)、多中心、全國范圍的臨床研究。研究者在全國范圍的燒傷患者中隨機(jī)使用含有表皮生長(zhǎng)因子的燒傷寧治療創(chuàng)面，比較EGF組與對(duì)照組的患癌風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)果顯示兩者沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此該研究認(rèn)為EGF的臨床應(yīng)用處于一個(gè)合理的風(fēng)險(xiǎn)中[11]。

Ziyadeh等[30]針對(duì)前文中FDA的質(zhì)疑進(jìn)一步探究了血小板生長(zhǎng)因子貝卡普勒明與癌癥發(fā)生的關(guān)系。他們進(jìn)行了一項(xiàng)大型隊(duì)列研究，分為暴露組(貝卡普勒明組)1622例，非暴露組2809例，隨訪6年癌癥的發(fā)病率及9年癌癥的病死率，其中暴露組28例診斷癌癥，9例因癌癥死亡，非暴露組43人診斷癌癥，16例因癌癥死亡(風(fēng)險(xiǎn)比1.2；95% CI,0.7～1.9 )。該研究結(jié)論為貝卡普勒明不會(huì)增加癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及癌癥的病死率。該結(jié)果對(duì)表皮生長(zhǎng)因子臨床應(yīng)用的安全性也有間接啟示作用。

從上述動(dòng)物實(shí)驗(yàn)以及長(zhǎng)期、大規(guī)模臨床研究中我們可以推斷出，在促進(jìn)創(chuàng)面愈合過程中，表皮生長(zhǎng)因子并不會(huì)誘發(fā)腫瘤的發(fā)生，在臨床應(yīng)用上是安全的。

2.2 其他方面安全性 Kang等[31]探討了重組人表皮生長(zhǎng)因子針對(duì)腫瘤患者放射性皮炎的療效及安全性問題，他們納入了2010年12月至2012年4月期間接受放療(≥50Gy)的1172例腫瘤患者，給予EGF乳霜外用，觀察療效及安全性。在最終隨訪的1165例患者中，55例(4.72%)患者出現(xiàn)了與EGF乳霜相關(guān)的不良反應(yīng)。表現(xiàn)為紅斑(31例)、瘙癢(12例)、刺激(5例)、腫脹(4例)、接觸性皮炎(2例)以及燒灼感(1例)。但上述所有癥狀均能耐受。作者認(rèn)為表皮生長(zhǎng)因子外用治療放射性皮炎是安全有效的。而kim等[24]在進(jìn)行的一項(xiàng)表皮生長(zhǎng)因子外用治療痤瘡等隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究中，納入的20例患者中并未出現(xiàn)與之相關(guān)的刺激或過敏反應(yīng)。根據(jù)以上，我們可以推斷出，部分患者可能對(duì)表皮生長(zhǎng)因子外用產(chǎn)生紅斑瘙癢等不適，但耐受性較好，無嚴(yán)重不良反應(yīng)出現(xiàn)。

3 結(jié)語

表皮生長(zhǎng)因子在腫瘤發(fā)展過程中的確有重要的作用，但目前大部分研究認(rèn)為表皮生長(zhǎng)因子不會(huì)誘發(fā)腫瘤，即不作為腫瘤發(fā)生的啟動(dòng)因素，組織學(xué)上也可證明應(yīng)用表皮生長(zhǎng)因子僅僅促進(jìn)上皮細(xì)胞增殖分化，可出現(xiàn)上皮性器官可逆性肥大，但不出現(xiàn)非典型增生及惡變。在現(xiàn)階段大部分動(dòng)物試驗(yàn)及臨床試驗(yàn)中，表皮生長(zhǎng)因子與惡性腫瘤之間無明確聯(lián)系。而目前在皮膚科臨床應(yīng)用中，表皮生長(zhǎng)因子主要作為外用制劑使用，在上述研究中雖有局部紅斑、刺激、瘙癢等不良反應(yīng)出現(xiàn)，但發(fā)生率低，且能耐受，因此認(rèn)為表皮生長(zhǎng)因子在皮膚科臨床應(yīng)用是安全的。

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