劉利敏， 鄧朝暉

上海交通大學附屬上海兒童醫(yī)學中心消化內(nèi)科，上海 200127

Epstein-Barr病毒(EBV)相關(guān)的移植后淋巴組織增殖性疾病(post-transplant lymphoproliferative disorder, PTLD) 是造血干細胞移植(hematopoietic stem cell transplantation, HSCT)及實體器官移植(solid organ transplantation, SOT)后，在免疫抑制背景下，由EBV感染導致的淋巴組織增殖性疾病，是移植后最嚴重的并發(fā)癥。兒童SOT后免疫抑制最強烈的第1年發(fā)病率最高，總體發(fā)病率為2%～15%[1]。90%以上的PTLD患兒體內(nèi)EBV為陽性[2]，其總體死亡率高達50%，為移植術(shù)后死亡的重要原因之一[3]。

PTLD是一組異質(zhì)性疾病，包含多種病理學類型。2008年世界衛(wèi)生組織將 EBV-PTLD分為早期病變(漿細胞增生癥、傳染性單核細胞增多癥樣病變)、多形性PTLD(多種細胞存在，且B細胞常為EBV陽性)、單形性PTLD(B細胞淋巴瘤、T細胞淋巴瘤和NK細胞淋巴瘤)及霍奇金淋巴瘤型PTLD。2018年，世界衛(wèi)生組織對PTLD分類進行了更新，新增了黏膜相關(guān)淋巴組織濾泡增生(MALT-淋巴瘤)和結(jié)外邊緣區(qū)淋巴瘤[4]。近年來，隨著器官移植人數(shù)的增加及診斷水平的提高，EBV-PTLD患者數(shù)量不斷增加。EBV-PTLD的治療仍是目前的研究熱點，本文將就近年來關(guān)于EBV-PTLD的治療研究做一簡述。

1 流行病學

目前認為EBV是PTLD發(fā)病的重要危險因素。研究[5]顯示，亞洲成人EBV血清學陽性率超過95%。在HSCT患者中，EBV-PTLD常發(fā)生在移植后早期(移植后6～12個月)，即強效免疫抑制治療階段，或預防移植物抗宿主病(graft-versus-host disease,GVHD)階段。國外報道的小兒SOT后EBV-PTLD發(fā)病率不一，且不同器官移植后EBV-PTLD發(fā)病率不同。其中，以小腸移植和聯(lián)合移植后EBV-PTLD發(fā)病率最高(5%～20%)，其次為心臟和肺移植(2%～10%)，腎臟和肝臟移植后發(fā)病率較低(1%～5%)[6]。小腸組織中含有較為豐富的淋巴組織，因此移植后需要更為強效的免疫抑制劑，這在一定程度上反映了免疫抑制和EBV-PTLD發(fā)病的關(guān)系。

2 發(fā)病機制

EBV是屬于γ皰疹病毒的一種DNA病毒，人類是其唯一的宿主，主要侵襲人B細胞與口咽部上皮細胞。正常免疫活性宿主感染EBV后，免疫系統(tǒng)識別B淋巴細胞表面上表達的病毒抗原，從而產(chǎn)生細胞毒性T淋巴細胞(CTL)，控制感染。EBV可下調(diào)自身抗原的表達，并長期潛伏于B細胞中，與機體免疫系統(tǒng)達到平衡狀態(tài)；一旦EBV重新激活，機體針對EBV的CD8+CTL迅速擴增，以提供持續(xù)的免疫監(jiān)視。在SOT和HSCT后，強效免疫抑制劑的使用使機體T細胞免疫應答受損，潛伏期的EBV重新激活，刺激B細胞使其進行不受控制的增殖，并使其突變增加，導致PTLD發(fā)生。兒童時期的PTLD主要來自Ⅲ期潛伏狀態(tài)的B細胞，在此期間所有病毒抗原都表達，包括免疫原性EBNA3、EBNA2蛋白、EBNA1，以及LMP1、LMP2、BARF1。SOT后，PTLD一般為宿主淋巴細胞來源；HSCT后，PTLD一般為供體淋巴細胞來源[7]。

3 EBV-PTLD治療

EBV-PTLD的治療目前仍是一個挑戰(zhàn)。由于EBV-PTLD的高度異質(zhì)性，一種治療方法在EBV-PTLD的一個階段有效，但其可能在EBV-PTLD發(fā)展的下一個階段無效。目前，關(guān)于EBV-PTLD治療的研究僅限于病例報道和小型臨床研究。

3.1 免疫抑制劑減量 1984年，Starzl等[8]提出，免疫抑制劑減量(reduction of immunosuppression, RI)治療可使EBV-PTLD患者得到部分緩解。此后，患者一旦確診為PTLD，即減少免疫抑制劑開始，并基于患者臨床反應和EBV-PTLD的組織病理學特征進一步調(diào)整治療。 RI可部分恢復EBV相關(guān)特異性T淋巴細胞的功能，使得EBV感染的B細胞的惡性增殖得到控制。RI治療的效果與器官移植類型和患者臨床表現(xiàn)密切相關(guān)，尤其對存在乳酸脫氫酶(LDH)升高、器官功能障礙、多器官受累或BCL-6突變的患者效果不佳[9]；對于不存在上述危險因素者，RI可以使近90%的患者獲得完全或部分緩解。RI起效時間通常為2～4周，治療過程中，應每周監(jiān)測移植物功能[10]。如果僅通過RI就可使EBV-PTLD得到完全緩解，則不需要進一步干預；如果EBV-PTLD只有部分反應或疾病有進展，則應立即進行進一步治療。然而，RI并沒有標準的方法，主要根據(jù)器官移植類型和EBV載量來調(diào)整免疫抑制劑用量。由于RI帶來的排斥反應與EBV-PTLD存在一定矛盾，且目前尚缺乏解決辦法，其應用仍有待探討。

3.2 利妥昔單抗 利妥昔單抗是一種嵌合抗CD20單克隆抗體，通過與位于成熟B細胞表面的跨膜蛋白CD20抗原結(jié)合發(fā)揮作用，是首先被批準用于治療復發(fā)性CD20陽性非霍奇金淋巴瘤的藥物[11]。由于大多數(shù)EBV-PTLD病變是由B淋巴細胞來源的，而CD20廣泛表達于成熟和未成熟的B細胞表面，因此該單抗被廣泛應用于多種B細胞淋巴瘤的治療，并且取得了很好的療效。利妥昔單抗聯(lián)合RI治療被認為是目前EBV-PTLD有效的治療方案，且RI對移植物功能的負面影響可以通過利妥昔單抗的免疫抑制作用補償，從而降低化療期間的免疫抑制水平[12]。Evens等[13]分析了80例EBV-PTLD患者的臨床資料，其中59例接受利妥昔單抗治療，結(jié)果顯示接受利妥昔單抗的患者3年無進展存活率(PFS)和總體存活率(OS)分別為70%和73%，而未接受利妥昔單抗的患者3年P(guān)FS和OS分別為21%和33%。Karbasi-Afshar等[14]發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗治療與小兒心臟移植受者的存活率相關(guān)，在PTLD診斷后的4～5年接受利妥昔單抗治療的患兒死亡率明顯下降。以往利妥昔單抗多用于EBV-PTLD確診后對RI治療無反應的患者，而目前多提倡根據(jù)EBV載量先發(fā)性應用利妥昔單抗。Kalra等[15]最新的研究顯示，移植后患者出現(xiàn)至少PTLD的1項癥狀或影像學證據(jù)加EBV-DNA載量> 40 000 U/ mL時，即可先發(fā)性應用利妥昔單抗；當EBV-DNA載量為100 000～500 000 U/mL時，先發(fā)性應用利妥昔單抗后，可使EBV-PTLD相關(guān)死亡率降低，而EBV-DNA載量持續(xù)陰性時表明腫瘤持續(xù)消退。晚期EBV-PTLD患者僅在手術(shù)切除或放療后使用利妥昔單抗治療才會出現(xiàn)積極的臨床結(jié)果[16]。EBV陰性的PTLD患者對利妥昔單抗治療無反應[17]。

盡管利妥昔單抗毒性較低，但不能降低EBV-PTLD的復發(fā)率，遠期效果不理想，且可能導致受者產(chǎn)生腫瘤溶解綜合征、長期B細胞缺乏所致的低丙種球蛋白血癥、腸穿孔、巨細胞病毒再活化等[18-19]

3.3 供者EBV特異性淋巴細胞輸注 鑒于EBV-PTLD的發(fā)病機制是病毒特異性細胞毒性T淋巴細胞功能損失，所以給予EBV特異性淋巴細胞(CTL)靜脈滴注是可行的方案。但鑒于CTL輸注后主要通過釋放細胞因子發(fā)揮抗病毒作用，其可能誘發(fā)GVHD風險，目前多用于對RI和利妥昔單抗均無反應的患者。EBV-CTL輸注是一種新型細胞免疫療法，其主要攻擊腫瘤細胞表面表達的EBV抗原。Doubrovina等[20]研究顯示，HSCT-PTLD患者應用EBV-CTL后，EBV-PTLD的緩解率為72%。鑒于EBV-CTL對HSCT-PTLD的良好效果，近年來逐漸將其應用于SOT患者。Chiou等[21]分析了10例接受EBV-PTLD的SOT后患兒的臨床資料，發(fā)現(xiàn)其大多為單形性PTLD、結(jié)外受累，其中4例患兒對利妥昔單抗治療無反應，而EBV-CTL總體有效率為80%；患兒經(jīng)EBV-CTL治療后2年和5年生存率分別為89%和86%，且沒有發(fā)生GVHD、機會感染和移植物功能障礙，表明EBV-CTL是SOT后EBV-PTLD患兒的有效輔助治療手段。

3.4 化 療 化療多用于利妥昔單抗治療失敗的EBV-PTLD患者。其不僅能殺傷異常增殖的淋巴細胞，且具有免疫抑制作用，能夠防治移植物排斥反應PTLD化療以CHOP方案(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長春新堿、潑尼松)為主，也采用ACVBP(多柔比星、環(huán)磷酰胺、長春地辛、博來霉素和潑尼松)等方案。化療后，EBV-PTLD緩解率為42%～92%[13]。Trappe等[22]研究發(fā)現(xiàn)，利妥昔單抗聯(lián)合CHOP方案(R-CHOP)治療EBV-PTLD的總有效率為90%(完全緩解率為68%)，化療相關(guān)并發(fā)癥主要有白細胞減少(68%)和感染(41%)；CHOP相關(guān)的治療死亡率為11%，患者總體生存中位時間為6年。英國血液學標準委員會(BCSH)和英國胸科協(xié)會(BTS)的指南建議，單獨使用利妥昔單抗8周后仍然無效，或任意階段EBV-PTLD患者出現(xiàn)臨床進展及重要器官受累時，可以選用R-CHOP方案。

3.5 抗病毒治療 由于PTLD主要與EBV感染有關(guān)，因此抗病毒藥物已作為EBV-PTLD治療方案的一部分?？共《舅幬锟捎绊慐BV復制的周期，因此可一定程度上減少病毒血癥的發(fā)生，減少EBV感染的B細胞的數(shù)量，降低B細胞惡性增殖的潛能。Ville等[23]對EBV-PTLD高?；颊哌M行預防性抗病毒治療，結(jié)果顯示移植>1年時EBV-PTLD的發(fā)病率明顯減少，而早期EBV-PTLD的發(fā)病率無明顯改變，這可能與早期和晚期患者的組織病理學不同有關(guān)。丁酸精氨酸可誘導感染淋巴細胞的EBV從潛伏期轉(zhuǎn)變?yōu)榱呀馄?，進而對抗病毒藥物的敏感性增加[24]。體外研究[25]表明，硼替佐米可能誘導EBV裂解激活，使其有望與更昔洛韋聯(lián)合應用于治療EBV-PTLD。

3.6 放療/手術(shù)切除 放療適用于局灶性EBV-PTLD患者，主要用于縮小腫瘤。最近Murad等用局部放療聯(lián)合RI成功治療1例皮膚PTLD患者，隨訪3個月，無復發(fā)[26]。手術(shù)切除多用于局灶非侵襲性和急癥PTLD患者，包括穿刺失敗以及出現(xiàn)腸穿孔、腸梗阻和胃腸道出血等患者；而復雜性腸道PTLD患者手術(shù)切除后早期具有較高的死亡率。研究[27]顯示，EBV-PTLD患者經(jīng)利妥昔單抗治療聯(lián)合化療后，腸穿孔的發(fā)病率較高，因此建議對這些患者進行密切隨訪，及早發(fā)現(xiàn)腸道并發(fā)癥。

3.7 干擾素 由于干擾素具有抗增殖作用，在20世紀90年代被認為可應用于對RI沒有反應的患者。但是，相關(guān)研究較少且小型，干擾素治療后患者的緩解率也不確定。Swinnen等[28]的研究中，13例患者接受干擾素治療，完全緩解率為15%(2/13)，部分緩解率15%(2/13)。其中，2例獲得完全緩解的患者治療20個月后復發(fā)；4例患者在治療期間死亡，分別死于急性排斥、心肌梗死、敗血癥和意外事故。INF相關(guān)不良反應分別為肌酐升高4例(31%)、中性粒細胞減少4例(31%)、疲勞4例(31%)、無力3例(23%)、低血壓2例(15%)、癲癇發(fā)作1例(8%)，干擾素減量或停藥后癥狀可控制。雖然干擾素治療后，EBV-PTLD有一定的緩解率，但由于其不良反應和排斥風險高，目前在臨床上很少使用。

4 預后及影響因素

近年來隨著診斷及治療水平的提高，EBV-PTLD患者的預后已明顯改善。由于EBV-PTLD的預后危險因素研究大多為回顧性研究，納入的多為近20年的患者，而此期間診斷及治療水平發(fā)生很大變化，且EBV-PTLD本身具有一定異質(zhì)性，使得EBV-PTLD預后危險因素的研究結(jié)論各有差異。目前認為高齡、臨床表現(xiàn)較差、節(jié)外部位受累、低白蛋白血癥和國際預后指數(shù)(IPI)評分是影響EBV-PTLD患者的主要危險因素[29]。研究[13]認為，早期應用利妥昔單抗與較好的預后有關(guān)，但尚需進一步驗證。因此，EBV-PTLD的預后風險因素仍須更多的研究確定，進而指導其治療。

5 小結(jié)與展望

EBV-PTLD作為移植術(shù)后致命性并發(fā)癥，已嚴重影響移植術(shù)后患者的預后和存活率。國外對于EBV-PTLD的研究越來越多，但我國對EBV-PTLD仍缺乏足夠的認識。移植術(shù)后定期監(jiān)測EBV載量并及時處理可提高患者的預后。目前，RI仍然是EBV-PTLD的首選治療方案，結(jié)合利妥昔單抗可獲得滿意的緩解率，而利妥昔單抗的給藥時機是目前研究的熱點。最新研究[30]發(fā)現(xiàn)，在41%PTLD患者的腫瘤浸潤細胞中檢測到程序死亡受體-1(programed death-1，PD-1)，分別在50%和32%的所有PTLD患者中檢測到其配體PD-L1、PD-L2。由于PD-1/PD-L1信號通路能抑制T細胞的免疫反應而促進腫瘤發(fā)生免疫逃逸，因此PD-(L)1抑制劑有望成為難治性PTLD治療研究的新方向。目前，EBV-PTLD的治療仍需要進一步探索。