龔義偉 彭承東 區(qū)軍杰

（梧州市人民醫(yī)院普外科 廣西 梧州 543000）

膽道梗阻性疾病依然是膽道外科常見病，多發(fā)病，部分也是疑難雜癥。如何提高這一類疾病的治療水平，值得同道共同努力?，F(xiàn)就經(jīng)皮經(jīng)肝硬性膽道鏡在膽道梗阻性疾病的應(yīng)用情況作一綜述。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺并結(jié)合膽道鏡應(yīng)用現(xiàn)狀：目前較多應(yīng)用于膽道梗阻性疾病的診斷、治療[1]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡原來是指先行經(jīng)皮經(jīng)肝置管膽管引流，兩周后再行瘺道擴張術(shù)，再行纖維膽道鏡檢查和治療。但是由于等待瘺管形成時間長，纖維膽道鏡是軟鏡，價值昂貴，易損壞，該技術(shù)難以在國內(nèi)普遍推廣。

肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后復(fù)發(fā)的治療一直是肝膽外科的難題，由于肝內(nèi)膽管生理解剖的特點，如果肝內(nèi)膽管形成結(jié)石，使切開手術(shù)的方法和途徑均受考驗，特別是急診情況下，患者術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)，合并感染、腸管與肝門粘連、水腫，更增加手術(shù)的風(fēng)險和死亡率。這樣基層單位在臨床上遇到急性結(jié)石復(fù)發(fā)的患者，多以解決梗阻，控制感染為主，導(dǎo)致術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)率較高[4]。

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石是在泌尿外科經(jīng)皮腎穿碎石技術(shù)的基礎(chǔ)上，結(jié)合經(jīng)皮肝穿刺技術(shù)進行改良。[6]但是肝主要收藏右肋弓，肋間隙的狹小，限制了對肝穿刺時擴張瘺管的動作，而劍突下為腹壁，柔軟，在B超引導(dǎo)下可以較容易穿中肝門一、二級膽管，不影響進鏡的操作。故經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石一般采用近劍突右肋緣下穿刺。術(shù)前應(yīng)用維生素K及抗生素；術(shù)前定位：患者術(shù)前進行影像學(xué)檢查，掌握肝膽管梗阻的詳細(xì)信息，確定膽管梗阻的病因和手術(shù)適應(yīng)癥，考慮穿刺入路。術(shù)中定位：患者進行全身麻醉，在彩超引導(dǎo)下定穿刺位置，結(jié)合大體解剖，確定適合穿刺與否。有時彩超醫(yī)師與外科醫(yī)師有不同的理解。在超聲探頭定位器的指引下進針，對著取石方向或肝門，方便膽道鏡鏡進入的操作。因硬性內(nèi)鏡的原因，左肝結(jié)石要穿右肝膽管，右肝結(jié)石要穿左肝膽管。穿刺成功有條件造影，證實進入膽道。后置入0.035英寸超滑導(dǎo)絲，順著導(dǎo)絲，由小到大逐漸擴張瘺道，直至能進硬性膽道鏡。在操作過程中要注意觀察穿刺孔出血情況，如果出血較多，要考慮進入肝血管可能。先試壓迫瘺道止血。一旦出現(xiàn)出血較多，需暫時終止手術(shù)，1周后才能繼續(xù)治療。不要輕易拔除導(dǎo)絲；最后將相匹配的鞘管穿到擴張器上，一起穿入目標(biāo)膽管，退出擴張器，留下鞘管，建立治療操作的通道。硬質(zhì)膽道鏡接生理鹽水，維持穩(wěn)定的壓力，順著導(dǎo)絲引入。經(jīng)鞘管直達(dá)目標(biāo)膽管，術(shù)前明確是結(jié)石的，尋找結(jié)石并處理。術(shù)前不明確的，探查活檢，排除腫瘤因素。碎石工具有液電，彈道和超聲等。發(fā)現(xiàn)膽管狹窄，用膽道球囊擴張器擴張。所有操作在鞘內(nèi)、膽道內(nèi)進行，器械不與竇道壁接觸。手術(shù)結(jié)束前置入引流管，送入到膽總管。術(shù)后根據(jù)復(fù)查情況確定下一步治療計劃，有結(jié)石殘留可以等待下次取石。

1.經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的療效

經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石與經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺軟性膽道鏡碎石，兩組患者的結(jié)石取凈率、并發(fā)癥發(fā)生率以及住院時間差異均無顯著性，采取經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的在出血量方面明顯低于采用經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺軟性膽道鏡鏡碎石法，穿刺的膽管最細(xì)3毫米取得了滿意的治療效果，術(shù)后隨訪2～3次，主要膽管結(jié)石全部碎石沖出，患者及家屬非常滿意。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的適應(yīng)證與禁忌證，主要適應(yīng)證包括：已行包括膽腸內(nèi)引流術(shù)在內(nèi)多次手術(shù)后肝內(nèi)膽管結(jié)石又復(fù)發(fā)者；不能、不宜或患者多次手術(shù)不愿意采取其它技術(shù)治療的肝內(nèi)外膽管結(jié)石；膽管擴張0.3厘米以上；原則上膽管擴張越粗越易于穿刺成功；合并有膽管狹窄存在的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者，行胰十二指腸鏡逆行插管困難或操作失敗者；肝內(nèi)膽管存在單純可逆性狹窄者；梗阻性黃疸由惡性腫瘤所致者在經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡下放置內(nèi)引流管，取材活檢；也可局部灌注抗腫瘤藥物或留置放射探頭進行局部放化療[7]。

并發(fā)癥及其防治：經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法穿刺引流所致并發(fā)癥，包括膽道出血、膽瘺、膽汁性腹膜炎、休克、膽道感染、胃腸道反應(yīng)、水中毒、心腦血管意外等。出血：出血部位包括：肝血管系統(tǒng)穿刺出血、腹腔出血、膽道出血、肋間動脈出血。經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法可能穿破或擴張撕破肝臟血管分支造成出血，膽管撕裂出血。預(yù)防措施：術(shù)前充分做好B超、CT、MRI等影像學(xué)資料，對穿刺點的選擇，要反復(fù)思考穿刺角度及穿刺方向，穿刺時回抽有血容易，說明刺中血管，換個角度再穿。瘺管擴張時動作輕柔，并注意循序漸進，避免暴力操作[8]。推送鞘管時宜輕柔，避免鞘管切割引起瘺管膽管壁損傷。操作過程中需注意保護瘺道，防止鞘管脫落。膽道留置斑馬導(dǎo)絲，防止鞘管脫落后仍然可順利置入，術(shù)中操作均在鞘管內(nèi)進行，防止碎石操作桿接觸膽道壁引起損傷。出血時的處理：盲穿出血，位置深。比較難壓迫止血，關(guān)鍵還是謹(jǐn)慎操作；更換直徑大的引流管或氣囊壓迫止血，如果是肋間血管出血予局部加壓及更換大的引流管壓迫止血；如果出血量數(shù)小時內(nèi)超過200ml可能需介入止血治療[2-3]；經(jīng)上述處理方法，止血效果差，嚴(yán)重的腹腔內(nèi)出血者急診手術(shù)止血。膽瘺及膽汁性腹膜炎：膽瘺原因：穿刺針穿破膽管或瘺管擴張、鞘管插入、用力取石撕破膽管、引流管堵塞、脫落等致膽汁從管周滲出。出現(xiàn)膽汁性腹膜炎宜相應(yīng)處理。

預(yù)防措施：術(shù)前檢查充分B超、CT、MRI等，正確選擇穿刺點精確計算穿刺角度及穿刺深度，穿刺時在超聲引導(dǎo)下進行。瘺管擴張時動作輕柔，并注意循序漸進，避免暴力操作，推送鞘管時宜輕柔避免鞘管切割引起瘺管膽管壁損傷；操作過程中需注意保護瘺道，防止鞘管脫落，操作過程，膽道留置斑馬導(dǎo)絲，防止鞘管脫落后仍然可順利置入，術(shù)中操作均在鞘管內(nèi)進行，防止碎石操作桿接觸膽道壁引起損傷。碰到較硬的大結(jié)石要有耐心，避免暴力取石。特別是進了套石籃的大石頭拖出要小心。引流固定牢靠，防止其滑脫。處理措施：如果膽瘺保持引流管引流通暢，一般經(jīng)加強抗炎保守治療可治愈。嚴(yán)重膽瘺可發(fā)生膽汁性腹膜炎，一旦出現(xiàn)膽汁性腹膜炎立即手術(shù)治療。

休克：梗阻性黃疸病人在行經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法穿刺引流后膽道高壓立即解除，可誘發(fā)休克，故要注意監(jiān)測中心靜脈壓。膽心反射，導(dǎo)致心率下降，術(shù)中應(yīng)先用抗生素，及時補液，并保持引流通暢。應(yīng)加強監(jiān)護，必要時終止手術(shù)。

發(fā)熱；主要是膽管炎、膽道感染和膿毒血癥。應(yīng)術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素和術(shù)中嚴(yán)格無菌操作。為預(yù)防膽管炎誘發(fā)毒血癥，術(shù)中盡量使用低壓灌注生理鹽水，灌注壓應(yīng)在30cm水柱以下膽道感染的原因為多發(fā)結(jié)石或膽管狹窄，膽管某區(qū)域不能充分引流術(shù)，術(shù)后注意維持膽道引流通暢，應(yīng)用廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物，有助于避免發(fā)生膽道感染。

胃腸道反應(yīng)、水中毒、腹脹：診療過程中不注意鹽水用量過多過快會出現(xiàn)發(fā)生腹脹、胃管引流較多，呼吸道阻力大。故術(shù)中鹽水用量應(yīng)控制在3000 ml左右，控制注水壓力，術(shù)中仔細(xì)吸引，必要時及時終止手術(shù)，防止水中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥。

對以上的適應(yīng)癥、并發(fā)癥及處理的提出，我們初步實踐，基本認(rèn)同，在惡性膽道腫瘤至膽道梗阻方面穿刺后活檢還欠缺經(jīng)驗。

2.展望

膽道結(jié)石性疾病目前較常見的治療路徑主要有改良經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法和傳統(tǒng)開放手術(shù)、經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺纖維膽道鏡鏡碎石方法。傳統(tǒng)傳統(tǒng)開放手術(shù)依然是技術(shù)保障，經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺纖維膽道鏡鏡碎石方法瘺道歷時長，設(shè)備高損耗，難以為醫(yī)、患雙方接受[5]。近年來，改良經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺硬性膽道鏡碎石法的開展克服上述缺點，提高了安全性，給肝內(nèi)外膽管結(jié)石治療帶來了希望。治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石效果較好。本技術(shù)采用了硬質(zhì)鞘管，通過鞘管建立操作通道，保護肝穿刺創(chuàng)道，是最大的特點。并將硬性腎鏡改良了膽道鏡，方便操作，大大縮短了住院時間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

我們認(rèn)為直接使用鞘管代替瘺道壁，用硬性膽道鏡替代纖維膽道鏡，優(yōu)化經(jīng)皮肝膽道造瘺取石的時間，進一步縮短治療周期，優(yōu)化取石方法，取石更方便快速。

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[2]王自健，楊業(yè)發(fā).游離空腸通道式膽道造口成形術(shù)治療肝膽管結(jié)石并狹窄126例的遠(yuǎn)期療效[J].中華普通外科雜志，2000，15(10)：590-592.

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