楊潔清 塔力甫江·庫(kù)爾班

（新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院腫瘤內(nèi)科 新疆 喀什 844000）

食管癌是一種常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，其位于全球腫瘤發(fā)病率的第8位，死亡率的第6位[1]。全世界每年約有41萬(wàn)人死于食管癌，我國(guó)食管癌的發(fā)病率和死亡率均居世界首位，每年死于食管癌約為21萬(wàn)人。腫瘤放療的理想境界是只照射腫瘤而不照射腫瘤周圍的正常組織。三維適形放射治療是一種高精度的放射治療。在三維計(jì)劃系統(tǒng)中，我們可以在基于病人實(shí)體的虛擬圖像上通過(guò)計(jì)算得出劑量分布的真實(shí)情況，對(duì)照射效果進(jìn)行適時(shí)的評(píng)價(jià)并進(jìn)行優(yōu)化。這樣就改善了放療計(jì)劃個(gè)實(shí)施過(guò)程的精確性，最大程度的照射腫瘤，最好的保護(hù)腫瘤周圍的正常組織。對(duì)于不能根治的食管癌晚期中的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移癌,合理應(yīng)用放療可以達(dá)到改善癥狀、延長(zhǎng)生命的目的。本研究主要探討不同放射治療方法的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年7月—2017年6月期間我院腫瘤內(nèi)科收治并行放射治療180例患者的臨床資料。其中男88例，女92例，年齡在47～79歲，平均年齡（45.3±2.2）歲。腫瘤位于胸上段30例，胸中段121例，胸下段29例。放療前食管鋇餐造影顯示腫瘤長(zhǎng)度≤3cm 26例，3.1cm～5.0cm 84例，5.1cm～7.0cm 43例，＞7.0cm 27例。髓質(zhì)型115例，潰瘍型6例，縮窄型3例，蕈傘型2例。病理證實(shí)鱗癌166例，腺癌2例，未分化癌12例。3例伴有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，9例伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。放療前伴有貧血43例，心血管疾病39例，糖尿病14例，慢性阻塞性肺病13例，中風(fēng)后遺癥7例，同時(shí)伴有2種或2種以上合并癥8例。全組Karnofsky評(píng)分≥70分。126例中161例接受全程3DCRT，19例接受后程3DCRT。

1.2 治療方法

先行常規(guī)放療，普通模擬機(jī)下進(jìn)行定位，然后開展射野放療，具體方法是：在發(fā)生病變的腫瘤上端3厘米與下端4厘米處開展放療，分別保證其前野寬度與后斜野寬度在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，并有效利用MVX線來(lái)開展一周五次的照射，每次照射時(shí)間需達(dá)2.0Gy。同時(shí)，需在兩個(gè)星期內(nèi)完成標(biāo)準(zhǔn)次數(shù)DT20Gy的照射。全部完成后應(yīng)繼續(xù)開展射野定位放療，為保證定位準(zhǔn)確性，且能夠給予患者一個(gè)能夠長(zhǎng)時(shí)間保持不動(dòng)的舒服的體位，多會(huì)利用CT來(lái)進(jìn)行位置設(shè)定與放療計(jì)算，然后將放療區(qū)域組織周邊的三維劑量鮮明的體現(xiàn)出來(lái)。在進(jìn)行射野放療時(shí)，一般是采用仰臥體位，便于患者持續(xù)反復(fù)移動(dòng)與堅(jiān)持。針對(duì)頭頸位置的腫瘤射野放療定位，應(yīng)將雙手垂于體側(cè)；胸腹部腫瘤射野放療定位則需雙手屈伸換肘體位。因CT定位準(zhǔn)確性高，所以會(huì)采用其作為三維適形治療定位的方法。而針對(duì)照射：其所采用的三維適形治療時(shí)，放射源多為6～lSMV的高能x線，也會(huì)利用分割放療。照射治療具體為，根據(jù)患者腫瘤實(shí)際情況來(lái)給予其適量的照射劑量治療，而70～75Gy范圍則為腫瘤靶區(qū)照射治療所能應(yīng)用的最大總劑量，其療程為25～30天。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[2]

食管癌放療近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解：食管片邊緣光滑、腫瘤完全消失，鋇劑能順利通過(guò)，黏膜恢復(fù)正常或有增粗，管腔稍顯狹窄或無(wú)狹窄; 部分緩解：大部分病變消失，食管片邊緣不夠光滑，鋇劑能通過(guò)，管腔明顯狹窄；無(wú)緩解：治療前后，病變部位無(wú)明顯變化。

2.結(jié)果

2.1 隨訪及近期療效

隨訪時(shí)間3～18個(gè)月，失訪3例，隨訪率為98.33%。放療結(jié)束后1個(gè)月復(fù)查食管造影片，有縱隔及鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時(shí)復(fù)查胸部CT，觀察病灶退縮情況，完全緩解(CR)110例，部分緩解(PR)58例，無(wú)緩解(NR)12例，總緩解率93.33%。

2.2 不良反應(yīng)及死亡原因

180例患者中出現(xiàn)放射性食管炎者102例，放射性氣管炎者41例，放射性骨髓抑制18例，急性放射性肺炎者2例。死亡共111例，其中復(fù)發(fā)或末控74例，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移20例，復(fù)發(fā)或未控伴遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移11例，死于放射性肺炎2例，死于伴發(fā)病4例。

3.討論

2015年9月16日第18屆全國(guó)臨床腫瘤學(xué)大會(huì)暨2015年CSCO學(xué)術(shù)年會(huì)在廈門國(guó)際會(huì)議中心隆重召開。會(huì)議中介紹，我國(guó)消化系統(tǒng)腫瘤中應(yīng)該是排第一位的，在整個(gè)腫瘤排序中位次也很高，約四五位水平。與其他國(guó)家相比較，我國(guó)的食管癌發(fā)病率是比較高的，全球近一半的食管癌發(fā)生在中國(guó)[3]，男女食管癌的發(fā)病率分別為16.4/10萬(wàn)和10.2/10萬(wàn)，年平均死亡率為14.59/10萬(wàn)，其中以河南省為最高，死亡率達(dá)32.22/10萬(wàn)，而云南省則最低，死亡率為1.05/10萬(wàn)。

食管癌大部分是鱗狀細(xì)胞癌，對(duì)放射線敏感，放射治療反應(yīng)少，危險(xiǎn)性小，又有肯定的療效，所以適應(yīng)癥范圍寬，尤其是用于老年體弱的食管上1/3及中1/3癌灶不能手術(shù)者，則可能取得一定療效。一般情況中等，無(wú)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無(wú)聲帶麻痹，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，病變短于7cm，狹窄不顯著，無(wú)穿孔前X線征象，無(wú)顯著胸背痛者，均可視為根治性放射治療的適應(yīng)癥。為緩解癥狀，減輕痛苦、改善生存質(zhì)量可行姑息性放射治療。值得注意的是，在放療過(guò)程中，由于病人一般狀況的改變和病情的變化，治療方針也要隨之而改變。為保證給予食管癌患者最佳放射效果，則需保證三維適形放射療法的定位、患者體位保持以及放射劑量設(shè)定等部分的準(zhǔn)確性，同時(shí)要規(guī)范放射人員的行為與操作手段，以求其具備科學(xué)有效性。但在此期間要著重注意三維適形治療時(shí)劑量的控制，減少并發(fā)癥的可能性。

放療劑量是放射治療食管癌的核心問(wèn)題，考慮高齡患者耐受力差，多合并內(nèi)科疾患，通常認(rèn)為對(duì)此類患者不宜追求高劑量。但Fang[4]等認(rèn)為放療劑量與OS相關(guān)，小于60Gy，60～66Gy，大于66Gy中位生存時(shí)間分別為5個(gè)月，11個(gè)月，13個(gè)月，P=0.001。姚波[4]等對(duì)53例老年食管癌患者放療時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡管OS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但接受60～70Gy的放療劑量的患者近期療效要好于小于60Gy與大于70Gy的患者，P=0.045。

綜上所述，在老年食管癌患者的臨床放射治療中，三維適形放療的近期療效顯著，毒副反應(yīng)更小。針對(duì)能耐受放療、體質(zhì)較好的老年食管癌患者，建議采用三維適形放療，以獲得較好的治療效果，延長(zhǎng)存活時(shí)間。

[1]唐寧,蔣迎九.食管癌手術(shù)對(duì)老年患者肺功能的影響與對(duì)策[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2010,07(19):2138-2140.

[2]朱忻.食管癌三維適形放療的療效分析[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2013,17(7):147-148.

[3]張思維,張敏，等.2003～2007年中國(guó)食管癌發(fā)病與死亡分析[J].中國(guó)腫瘤,2012,21(4):241-247.

[4]魏潔,王軍，等.8O歲以上老年人食管癌放射治療臨床分析[J].中華全科醫(yī)學(xué),2012,10(10):1536-1537.