劉映紅 謝向東 沈靜 符賽瓊 張楊

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 云南 昆明 650000）

跟腱對(duì)于行走、跑步、跳躍等動(dòng)作的完成起著重要作用。跟腱斷裂為常見(jiàn)運(yùn)動(dòng)損傷，多發(fā)于青壯年。跟腱斷裂后患者的行走功能將受到嚴(yán)重影響。跟腱斷裂常見(jiàn)于運(yùn)動(dòng)中。近年來(lái)，其發(fā)生率不斷增加，這與人們對(duì)體育運(yùn)動(dòng)的興趣不斷增大、參與量不斷增加，造成跟腱慢性勞損有關(guān)。開(kāi)放性跟腱斷裂可通過(guò)臨床檢查確診，但閉合性跟腱斷裂因仍有踝關(guān)節(jié)屈伸功能易誤診或漏診。新鮮損傷處理得當(dāng)預(yù)后良好，陳舊性損傷治療困難且并發(fā)癥較多，因此及時(shí)確診非常重要。

1.資料與方法

1.1 一般資料

2015年9月—2018年6月來(lái)我院就診的閉合性跟腱斷裂患者30例，其中男20例，女10例。均為單側(cè)，左側(cè)21例，右側(cè)9例。年齡18～60歲，平均38歲。病史最短1h，最長(zhǎng)1月余。臨床表現(xiàn)為患踝腫脹、疼痛，跟腱斷裂處可觸及凹陷，足跖屈無(wú)力。

1.2 儀器與方法

應(yīng)用 GE Vivid E9，PHILIPS-IE型彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～10MHz?；颊呷「┡P位，雙小腿暴露，雙踝于床沿外，探頭垂直置于患側(cè)跟腱上，從腓腸肌和比目魚(yú)肌的起始處開(kāi)始，直至跟骨附著處，行縱、橫向連續(xù)滑行掃查。檢查中，動(dòng)態(tài)與靜態(tài)相結(jié)合，于踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈時(shí)掃查，并與健側(cè)進(jìn)行對(duì)比。觀(guān)察患側(cè)跟腱的連續(xù)性及其內(nèi)部結(jié)構(gòu)，判斷斷裂部位及受損程度、局部聲像圖改變及踝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)受損跟腱的聲像圖變化，測(cè)量斷端間距，同時(shí)采集特征性圖像。

2.結(jié)果

全部病例均經(jīng)手術(shù)證實(shí)，完全斷裂者22例，不完全斷裂8例，通過(guò)與手術(shù)對(duì)比，超聲診斷正確率達(dá)到100%，斷端位置與手術(shù)相符。正常跟腱超聲聲像圖表現(xiàn)為：縱切呈連續(xù)的束帶狀均質(zhì)高回聲，腱周膜表現(xiàn)為纖細(xì)的強(qiáng)回聲線(xiàn)，其近端是腓腸肌及比目魚(yú)肌的肌腹，遠(yuǎn)端止于跟骨結(jié)節(jié)。短軸切面顯示跟腱起點(diǎn)呈橢圓形高回聲，中段呈圓形高回聲，止點(diǎn)呈半月形高回聲。跟腱完全斷裂縱切表現(xiàn)為跟腱高回聲帶連續(xù)性中斷或消失，橫切面可見(jiàn)高回聲帶消失，代之低或無(wú)回聲，斷端間距長(zhǎng)短不一，斷端局部增厚。跟腱不完全斷裂縱切時(shí)可見(jiàn)部分腱纖維回聲帶消失，橫切時(shí)見(jiàn)正常跟腱部分呈高回聲，斷裂部分呈低或無(wú)回聲。

3.討論

近年來(lái)跟斷裂較以前有所增多，成為肌腱斷裂中比較常見(jiàn)的一種。臨床表現(xiàn)：多數(shù)跟斷裂發(fā)生于運(yùn)動(dòng)中做彈跳或置踏動(dòng)作時(shí)。思者訴足跟后方有擊感。隨卻出攻提重?zé)o力，無(wú)法完成組地、跳躍等動(dòng)作，表現(xiàn)為行走難及術(shù)進(jìn)無(wú)力，查體最初表現(xiàn)為跟后方凹陷。隨著軟組織逐腫脹，這些體征常會(huì)被掩蓋。正常超聲聲像，縱掃時(shí)，跟腱呈索狀結(jié)構(gòu)，內(nèi)部為平行連續(xù)的線(xiàn)樣中等回聲，外周為光滑的線(xiàn)樣強(qiáng)回聲包繞。橫掃時(shí)，跟腱呈橢圓形，近端為高回聲，中段為斑點(diǎn)狀較強(qiáng)回聲，腱止點(diǎn)為月牙形的高回聲，邊界清楚。跟腱斷裂的超聲判斷標(biāo)準(zhǔn)：完全跟腱斷裂的判斷標(biāo)準(zhǔn)縱掃時(shí)，受損跟腱連續(xù)性中斷，斷端攣縮分離且不規(guī)則，斷端間充填低或無(wú)回聲區(qū)，斷端兩側(cè)跟腱腫脹，較健側(cè)同一節(jié)段增粗，回聲不均。橫掃時(shí)，斷端兩側(cè)跟腱腫脹，較健側(cè)同一節(jié)段增粗，回聲不均。探至斷裂間隙時(shí)，正常橢圓形結(jié)構(gòu)消失，局部見(jiàn)不規(guī)則低或無(wú)回聲區(qū)。捏擠小腿三頭肌試驗(yàn)，斷腱近端隨肌肉向心移動(dòng)，斷端間距增寬，斷腱遠(yuǎn)端無(wú)運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸時(shí)，斷腱遠(yuǎn)端呈離心運(yùn)動(dòng)，斷端間距增大，斷腱近端未被牽拉而不動(dòng)，此征為跟腱完全斷裂的特異性改變；被動(dòng)跖屈時(shí)，斷端距離縮短，但斷端間仍有間隙，難以完全對(duì)合。

部分跟腱斷裂的判斷標(biāo)準(zhǔn)縱掃時(shí)，跟腱邊緣不光滑，跟腱纖維見(jiàn)部分連續(xù)性中斷，斷裂處可見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)。斷端兩側(cè)跟腱腫脹，較健側(cè)同一節(jié)段增粗。橫掃時(shí)，損傷處跟腱周邊不光滑，內(nèi)部回聲不均，斷裂處回聲減低，斷端兩側(cè)跟腱腫脹，較健側(cè)同一節(jié)段增粗。捏擠小腿三頭肌試驗(yàn)，斷腱近端隨肌肉向心移動(dòng)，斷端間隙增寬，斷腱遠(yuǎn)端被部分未斷裂的腱纖維牽拉可有微弱運(yùn)動(dòng)。踝關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸時(shí)，斷腱遠(yuǎn)端呈離心運(yùn)動(dòng)，斷端間距增大，未斷裂的腱纖維可被拉直斷腱近端被未斷裂的纖維牽拉，此征為跟腱部分?jǐn)嗔训奶禺愋愿淖儯槐粍?dòng)跖屈時(shí)，斷端距離縮短，但斷端間仍有間隙，僅存部分對(duì)合。

利用超聲檢查技術(shù)診斷跟腱病理改變和損傷的研究在國(guó)外已有報(bào)道，其在跟腱斷裂的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%～90%，患者術(shù)前超聲檢查均與術(shù)中診斷一我們認(rèn)為高頻超聲對(duì)淺表軟組織有較高分辨力，可以清晰分辨下組織、跟腱、腱膜及鄰近組織，對(duì)損傷跟腱可了解斷裂的位置范圍，斷端的形狀及回縮情況，斷口是否有血腫，斷口鄰近結(jié)構(gòu)損傷狀況，具有經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，是檢查跟腱斷裂行之效的方法，能夠明顯降低臨床的誤診率，值得推廣應(yīng)用。