侯文肖，劉笑雷，段 軍?

（1.中日友好醫(yī)院 外科重癥醫(yī)學(xué)科；2.普通外科三部，北京 100029）

患者女性，19 歲，主因“腹痛、腹脹4d，伴肛門停止排氣排便2d”，于2018年6月22日入我院急診?；颊?d 前無明顯誘因出現(xiàn)腹部間斷疼痛，伴有腹脹，未予特殊處理；2018年6月20日起腹部疼痛持續(xù)時(shí)間延長，同時(shí)伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物；未有排氣、排便。就診于我院急診，入院查體：T：36.9°C，P：82 次/mim，R：21 次/min，Bp：127/76mmHg。急性面容，神志清，精神稍差，情緒躁動(dòng)，心肺聽診未見明顯異常；腹微隆，未見腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹式呼吸減弱；腹軟，中上腹深壓痛，無反跳痛；全腹未捫及明確腫物，肝脾肋下未及，Murphy 征陰性；叩診鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，未聞及腸鳴音。行腹部CT示（圖1，見封三）：回腸末端腸管明顯狹窄，闌尾系膜粘連，小腸不全梗阻可能。急查血常規(guī)、生化等未見明顯異常。暫予以禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、抑酸、灌腸等對(duì)癥治療。治療后，患者癥狀未見緩解，6月26日再次復(fù)查腹部CT 示（圖2，見封三）：小腸梗阻，考慮腹內(nèi)疝可能，梗阻位于下腹部，腹盆腔積液，較前加重。請(qǐng)普外科會(huì)診建議剖腹探查。

術(shù)中見腹腔內(nèi)大量淡黃色腹水，洗凈后探查可見小腸明顯擴(kuò)張。于屈氏韌帶起始處開始逐段檢查小腸，至距屈氏韌帶約250cm 處，可見小腸有一憩室（圖3，見封三），長約7cm，憩室末端有一系膜組織連接于臍處腹壁，部分小腸繞該束帶旋轉(zhuǎn)。離斷該束帶后，再次確認(rèn)為小腸梅克爾憩室，憩室近端為梗阻部位。于憩室末端切開一小口，置入吸引器，將梗阻部位近端擴(kuò)張小腸內(nèi)的內(nèi)容物逐漸推擠至此處，行小腸減壓。減壓徹底后，用切割縫合器切除憩室（圖4，見封三），并檢查憩室處腸腔通暢，腸內(nèi)容物可以順利通過。再次將小腸從屈氏韌帶處逐段檢查，至回盲部，未見其它異常。于盆腔置引流管一根，引出體外固定，逐層關(guān)腹。術(shù)后胃腸減壓、腹腔引流、抗感染、補(bǔ)液等對(duì)癥治療。患者預(yù)后良好，痊愈出院。

討論 梅克爾憩室（Meckel's diverticulum，MD）是1809年由德國解剖學(xué)家梅克爾最先提出并完整描述[1]，故以此命名。MD 又稱先天性回腸末端憩室，是先天性胃腸道真性憩室中最常見的一種；它是在胚胎發(fā)育過程中，卵黃管退化不全所形成的產(chǎn)物；是由粘膜層、肌層和漿膜層等組織學(xué)分層構(gòu)成。MD 發(fā)生率很低，僅為1.0%～2.5%，同時(shí)有癥狀者僅占其中的4%，10 歲以下兒童多發(fā)； 成人少見，以MD 的并發(fā)癥就診多見，男女比例1.8∶1～3∶1[2，3]。MD 大部分位于腸系膜的對(duì)側(cè)緣，在回腸末端約100cm 內(nèi)；多有異位胰腺組織或胃黏膜覆蓋，血供來自于腸系膜上動(dòng)脈的回腸分支[4]。

MD 大多數(shù)的臨床表現(xiàn)是無特征性的，甚至終身無癥狀；臨床癥狀和體征主要取決于梅克爾憩室有無并發(fā)癥以及并發(fā)癥的種類和程度。兒童MD 最常見的癥狀是小腸出血，在有癥狀患者中約占30%[5]。出血多與MD 異位胃黏膜或胰腺組織分泌胃酸和消化酶有關(guān)[6]；臨床主訴多為便血和黑便。在青少年及成人MD 中，小腸梗阻為常見并發(fā)癥，主要是由于纖維束連接腹壁與憩室致腸扭轉(zhuǎn)引起；臨床主訴多為腹脹、腹痛、嘔吐及便秘。少數(shù)MD 還可繼發(fā)憩室炎、腸穿孔、腹膜炎、腸壁炎性粘連、室內(nèi)結(jié)石、憩室疝等疾病。

MD 無特異性臨床表現(xiàn)，這就使得早期的明確診斷極為重要。雙氣囊小腸鏡（DBE）及锝酸鹽掃描顯影技術(shù)在臨床運(yùn)用，令MD 的確診率得到提高。雙氣囊小腸鏡是通過內(nèi)窺鏡識(shí)別回腸處雙腔征和（或）管腔處并發(fā)的潰瘍?cè)畲_診MD[7]。因此，雙氣囊小腸鏡能精確定位病灶，觀察憩室形態(tài)，估測(cè)大小，明確診斷。锝酸鹽掃描顯影技術(shù)是予患者靜脈注射99mTc 顯影劑，通過高分辨率伽馬攝像在體外觀測(cè)99mTc 離子形成的放射性濃聚灶，可定位病灶。锝酸鹽掃描顯影技術(shù)具有靈敏、簡(jiǎn)便、無創(chuàng)的特點(diǎn)。術(shù)前腹部CT 很難確診MD，且易被誤診。本例術(shù)前腹部CT 考慮腹內(nèi)疝可能，行剖腹探查術(shù)才使診斷明確。通過回顧該病例，發(fā)現(xiàn)患者從起病到病情迅速進(jìn)展，若救治不及時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果。MD成人患者少見，且以腸梗阻就診，入院病情較重，若治療延誤很可能加重彌漫性腹膜炎，甚至死亡。所以，在有明確手術(shù)探查指征的情況下及早手術(shù)，以免造成不良后果。目前，有癥狀的MD 確診后，能有效治療該病及并發(fā)癥的唯一方法就是外科手術(shù)切除；同時(shí)，手術(shù)切除憩室要根據(jù)其底部大小及相鄰腸道的病變狀況，選擇不同的憩室切除方法。