邵海燕 李淑燕 許瑛 吳曉艷 張大宏 楊運北

機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術（robotic-assisted laparoscopic partial nephrectomy，RALPN）已被證實是治療局限性腎腫瘤的一種有效、安全手術方式。它擁有更大的放大倍數、更清晰的三維視野以及更靈活的腕臂設計等特性，使術者可以更貼合、完整地切除腫瘤，保留更多的正常腎組織；確切地縫合腎血管、集合系統(tǒng)及對合腎臟的切緣，具有創(chuàng)傷小、恢復快的優(yōu)點[1]。腎部分切除術后臥位傳統(tǒng)參照腎損傷保守治療的體位管理方法[2]，一般要求絕對臥床休息1~2周[3]，以預防腎臟繼發(fā)性出血的發(fā)生。但術后絕對臥床降低了患者的舒適度，增加了術后體位性并發(fā)癥的發(fā)生率，不利于患者術后的康復。目前有關腎部分切除術后患者舒適體位干預方法的研究甚少，且未對機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術后患者的臥位時間、體位干預方法對患者預后及術后并發(fā)癥發(fā)生情況的影響進行研究。為提高腎部分切除術后患者舒適度，促進患者康復，筆者對我院泌尿外科接受機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術的小腎癌、腫瘤直徑≤4cm患者進行了不同體位干預方法的研究，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2015年3月至2017年3月在我院泌尿外科接受達芬奇機器人輔助腎部分切除術的小腎癌（腫瘤直徑≤4cm）患者60例。納入標準：（1）年齡18~85歲；（2）術前影像學檢查確診腎臟占位性病變，術后病理檢查結果為腎細胞癌；（3）腫瘤直徑≤4cm；（4）術前常規(guī)行腎動態(tài)顯像檢查（emission computed tomography，ECT）顯示腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）處于正常范圍；（5）術前檢查示心、肝、肺、腎功能正常或處于代償期，無相關手術及麻醉禁忌證；（6）凝血功能正常；（7）術前行知情同意，自愿參加本研究。排除標準：（1）多發(fā)及復發(fā)性腎腫瘤；（2）伴淋巴結或其他器官轉移；（3）有上腹部手術史，有患側腰部手術史；（4）合并腎結石、腎動脈狹窄及腎盂腎炎；（5）1年內曾發(fā)生血栓形成的患者；（6）語言表達不清、溝通障礙、聽力或精神障礙者。退出標準：（1）手術中轉開放或改為腎切除術的患者；（2）因自身原因中途退出者。采用單雙號法隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組男19例（63.3%），女11例（36.7%），年齡 31~81（51.6±19.3）歲；腫瘤平均直徑（3.1±0.7）cm。對照組男21例（70.0%），女9例（30.0%），年齡 27~80（50.9±21.7）歲；腫瘤平均直徑（3.3±0.6）cm。麻醉方式均采取氣管插管+全身靜脈麻醉，麻醉滿意后，行達芬奇機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術。兩組患者性別、年齡、腫瘤平均直徑比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經醫(yī)院倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 一般護理 患者術后返回病房，遵醫(yī)囑臥床3d。術后嚴密觀察生命體征的變化，常規(guī)吸氧、呼吸道、引流管、導尿管等護理。術后3d床上自主翻身，4d下床活動，5~7d出院。

1.2.2 體位干預 觀察組患者術后返回病房麻醉清醒后6h，在無活動性出血的前提下給予體位干預：即予以舒適臥位，床頭抬高20°~30°，枕頸部、足踝部墊軟枕，1次/4h軸線翻身后腰部墊翻身枕維持10~20min，正常屈膝屈髖，指導放松四肢肌肉，雙上肢自主活動，避免腰部扭動及大幅移動。對照組患者按照全麻術后護理常規(guī)，術后回病房麻醉清醒后按傳統(tǒng)臥位，即平臥位，1次/8h被動翻身，尾骶部使用泡沫貼減壓預防壓瘡，腰部不墊翻身枕，不抬高床頭，雙下肢避免屈膝屈髖，生活上給予全部照顧。

1.3 評價指標 采用Kolcaba舒適狀況量表（general comfort questionnaire，GCQ）觀察兩組患者術后3d的平均體位舒適度。GCQ量表共28個條目，分為生理、心理精神、社會文化、環(huán)境 4個維度，采用Likert 4級評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意；反向問題，1表示非常同意，4表示非常不同意。分數越高說明舒適度越高，總分＜60分為低度舒適，總分在60~90分為中度舒適，總分＞90分為高度舒適。應用疼痛數字評分法（numeric rating scale，NRS）評估患者術后3d腰背部疼痛，0分為無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分為劇痛。同時觀察患者有無需要外科干預的出血、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、壓瘡等術后并發(fā)癥的發(fā)生。以需要外科處理如再次手術止血或介入栓塞治療為出血并發(fā)癥；以血管B超檢查評價有無深靜脈血栓形成；肺部CT檢查評價有無肺部感染；按照壓瘡分期評價有無壓瘡發(fā)生。

1.4 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用單因素方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同臥位舒適度GCQ評分比較觀察組隨著臥床時間延長，舒適度無明顯降低；對照組隨著臥床時間延長，舒適度逐漸降低。觀察組低度舒適0例，中度舒適8例，高度舒適22例，術后3d的平均體位舒適度均達到中等舒適及以上水平，平均GCQ評分（87.5±10.1）分；對照組低度舒適19例，中度舒適11例，高度舒適0例，術后3d的平均體位舒適度均為中等舒適及以下水平，平均GCQ評分（60.4±12.9）分。兩組患者術后3d不同舒適度例數及GCQ評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.2 兩組患者術后腰背部疼痛比較 觀察組患者術后1~3d出現腰背部輕度疼痛13例、13例、6例，中度疼痛為2例、1例、0例，無重度疼痛的發(fā)生；對照組患者術后1~3d出現腰背部輕度疼痛19例、19例、21例，中度疼痛為5例、6例、6例，術后第1天出現腰背部重度疼痛1例，第2天緩解為中度疼痛。術后1d的平均NRS評分觀察組為（1.2±1.6）分，對照組為（2.3±1.9）分；術后 2d的平均NRS評分觀察組為（0.8±1.0）分，對照組為（1.8±1.5）分；術后 3d的平均 NRS評分觀察組為（0.2±0.5）分，對照組為（2.2±1.6）分。兩組患者在術后1~3d不同舒適度例數及GCQ評分比較差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 觀察組患者術后均未出現需要外科干預的出血、肺部感染、下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等并發(fā)癥；對照組中出現下肢深靜脈血栓形成1例，Ⅱ期壓瘡4例（13.3%），未觀察到需要外科干預的出血、肺部感染等術后并發(fā)癥的發(fā)生。兩組患者壓瘡的比較有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。

3 討論

腎癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，約占成人全部惡性腫瘤的2%~3%和腎臟原發(fā)性惡性腫瘤的85%~90%，其中透明細胞癌又約占腎癌的80%。隨著影像技術的不斷提高和人們對健康意識的不斷增強，愈來愈多的小腎癌（腫瘤直徑＜4cm）得以診斷。近年來，約75%新診斷出的腎癌患者是偶然發(fā)現無癥狀的小腎癌[4]。對于早期小腎癌，手術切除是首選的治療方法。微創(chuàng)腎部分切除術具有創(chuàng)傷小、恢復快、腫瘤特異性生存率與腎癌根治相當、且遠期腎功能不全發(fā)生率降低的優(yōu)點，已成為小腎癌治療的金標準[4]。傳統(tǒng)的觀念認為，術后腰部肌肉張力增加及腰背部的活動是導致腎部分切除術后出現需要外科干預的出血發(fā)生的重要因素，因此要求患者術后絕對臥床休息1~2周以降低出血發(fā)生的風險。

“舒適”與醫(yī)療護理密切相關。醫(yī)療服務的有效和舒適是患者需求的重點，減輕患者痛苦、使患者舒適是醫(yī)院的重要職能[5]。臥位不當是造成患者不舒適的重要原因之一，當生理、心理需求不能全部滿足時，會加重身心負荷，出現煩躁不安、失眠等一系列病理生理反應。健康人平臥極限時間為49~75min，超過極限時間人體主觀感覺難以忍受，而肌肉組織釋放致痛物質造成累積性損傷，產生頸背部肌肉體位性并發(fā)癥[6]。同時，平臥位減少了上腹部手術患者的肺活量[6-7]。因此，傳統(tǒng)的腎部切術后絕對臥床患者依從性差或被迫依從，已成為影響患者術后舒適的重要因素。

機器人輔助腹腔鏡腎部分切除具有更短的熱缺血時間和住院時間、更好的腎功能（eGFR）、更低的根治手術中轉率[8-9]，可更有效的進行腫瘤切除及腎臟重建，術后出血的發(fā)生率＜5%，需要動脈栓塞治療的僅為0.4%[10]。本研究中，患者行達芬奇機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術后，在生命體征穩(wěn)定、無活動性出血征象的情況下，給予患者舒適臥位干預，即床頭抬高20°~30°，枕頸部、足踝部墊軟枕；軸線翻身1次/4h、腰部墊翻身枕；正常屈膝屈髖，放松四肢肌肉；鼓勵四肢和頭頸部盡早活動。研究結果表明，采用改良的舒適低半臥位使患者身體各部位受力均勻，減少因長期臥床被動體位造成的腰肌酸痛，身心處于一種松弛狀態(tài)，患者心理感受舒適，有利于全身血液循環(huán)通暢，得到良好的休息，對患者的術后恢復極為有利。軸線翻身避免腰部扭曲折疊，未增加患者術后出血風險。同時正常屈膝屈髖，翻身后墊翻身枕，能促進下肢靜脈回流，減輕局部皮膚受壓，有效降低下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等術后并發(fā)癥發(fā)生的風險。較傳統(tǒng)的臥位能明顯提高依從性及舒適度。

現有的研究采用頸部墊軟枕、腰部墊硬枕的方式改善患者的體位舒適度[11]，我科在借鑒的過程中發(fā)現采用這種體位干預方法患者接受度欠佳，舒適度低。本研究采用頸部及腰部墊柔軟翻身枕的方式，患者舒適度提高并能減輕骶尾部受壓，整體感覺輕松舒適。

本研究尚存在以下局限：（1）本研究中僅納入了接受機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術的小腎癌患者，以上術后舒適臥位干預是否適用于腫瘤直徑＞4cm的患者還需進一步的研究和探索。（2）本研究共納入患者60例，樣本數量有限，其結果有待于多中心、前瞻性、大樣本量及更長時間隨訪的研究結果進一步證實。

綜上所述，機器人輔助腹腔鏡腎部分切除術后小腎癌患者給予體位干預可以提高患者的舒適度，同時未增加患者術后出現需要外科干預的出血風險，可有效降低下肢深靜脈血栓形成、壓瘡等術后并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床進一步推廣應用。

4 參考文獻

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