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高度近視黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離的研究進展

2018-01-17 04:51樊佳奇吳苗琴
浙江醫(yī)學 2018年10期
關(guān)鍵詞:硅油鞏膜裂孔

樊佳奇 吳苗琴

黃斑裂孔性視網(wǎng)膜脫離(macular hole retinal detachment,MHRD)是指因高度近視性黃斑裂孔導致的視網(wǎng)膜脫離,是高度近視常見的并發(fā)癥之一,會對高度近視患者的視力造成嚴重影響[1-2]。由于高度近視患者的眼軸較長,常伴有后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜萎縮和鞏膜變薄等解剖結(jié)構(gòu)異常,手術(shù)難度大大增加,這也是導致MHRD術(shù)后視網(wǎng)膜復位率和黃斑裂孔閉合率低下的原因[3]。本文就高度近視MHRD的發(fā)病機制、手術(shù)方式、玻璃體切除術(shù)(pars plana vitrectomy,PPV)后玻璃體腔填充物的選擇、MHRD的預防及預后等方面作一綜述。

1 高度近視MHRD的發(fā)病機制

高度近視MHRD的發(fā)病可能是多種因素共同作用的結(jié)果。一般認為高度近視性黃斑裂孔的形成是導致視網(wǎng)膜脫離發(fā)生的直接原因,而黃斑區(qū)前部玻璃體及視網(wǎng)膜前膜切線方向的牽拉力是黃斑裂孔形成的主要原因,而且黃斑裂孔會隨著Müllier細胞和肌成纖維細胞的收縮不斷擴大[1,4]。由于高度近視患者眼軸會不斷延長,導致了球后部分鞏膜不斷向后擴增形成后鞏膜葡萄腫,而視網(wǎng)膜的延伸度遠小于鞏膜,從而形成了對視網(wǎng)膜的反向垂直牽拉,增加了MHRD發(fā)生的風險[5-8]。此外,高度近視患者常有視網(wǎng)膜萎縮、脈絡(luò)膜萎縮、視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層和色素上皮層黏附能力降低等異常,因而容易并發(fā)MHRD[9-10]。

2 高度近視MHRD的手術(shù)方式

目前高度近視MHRD的手術(shù)方式有很多,包括單純玻璃體腔注氣術(shù)、PPV聯(lián)合手術(shù)、后鞏膜加固術(shù)等[9,11-15]。這些手術(shù)目的在于解除黃斑前膜的牽引力或減少后鞏膜葡萄腫的反向牽引力,從而使黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜達到解剖復位,更好地保護殘存的黃斑區(qū)功能。

2.1 單純玻璃體腔注氣術(shù) 1984年,Miyake[16]采用單純玻璃體腔注氣,并讓患者術(shù)后保持俯臥位的方法治療MHRD。Chen等[17]對20例高度近視黃斑裂孔伴局限性視網(wǎng)膜脫離的患者采用玻璃體腔注射C3F8進行治療,結(jié)果一次注氣后70%的患者玻璃體完全分離,視網(wǎng)膜成功復位;其余患者在接受了PPV聯(lián)合硅油填充或PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)后也都達到了視網(wǎng)膜解剖復位。Ripandelli等[18]在一項使用不同手術(shù)方式對高度近視MHRD治療療效的研究中,對伴有玻璃體后脫離的MHRD患者,使用單純玻璃體腔注氣術(shù)和PPV進行比較,術(shù)后以視網(wǎng)膜解剖復位和視力作為觀察指標。結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后半年單純玻璃體腔注氣術(shù)組25眼中23眼(92.0%)達到視網(wǎng)膜解剖復位,PPV組35眼中31眼(88.6%)達到解剖復位;所有患者視力均有提高。結(jié)果表明對于伴有玻璃體后脫離的MHRD,單純玻璃體腔注氣可到達與PPV相同的效果。

Li等[19]比較了單純玻璃體腔注氣和PPV聯(lián)合眼內(nèi)填充治療高度近視MHRD的療效,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)后單純玻璃體腔注氣術(shù)組視網(wǎng)膜復位率為59.8%,而PPV組視網(wǎng)膜復位率為74.5%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);但兩組術(shù)后最佳矯正視力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。單純玻璃體腔注氣術(shù)由于不可能完全去除中央凹前的玻璃體,所以其視網(wǎng)膜復位率不及PPV。

玻璃體腔注氣術(shù)的優(yōu)勢在于手術(shù)方法簡單、術(shù)后并發(fā)癥較少和手術(shù)成本較低。如果玻璃體對黃斑區(qū)的牽引不明顯,且視網(wǎng)膜脫離比較局限時,可以嘗試單純玻璃體腔注氣術(shù),作為高度近視MHRD治療的替代方案之一。

2.2 PPV以及聯(lián)合內(nèi)界膜(internal limiting membranes,ILM)、晶狀體囊膜瓣移植和自體血塊在MHRD治療中的應用 PPV目前已經(jīng)成為治療高度近視MHRD最有效的術(shù)式之一,該手術(shù)方式有效地提高了術(shù)后視網(wǎng)膜復位率及黃斑裂孔閉合率,但是對術(shù)后視力的恢復仍有限。為此許多學者對手術(shù)方式進行了創(chuàng)新和改進。Hangai等[20]在2010年首次報道了ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù),該手術(shù)在用臺盼藍溶液染色ILM后將其分離,保留部分黃斑裂孔旁的ILM,將分離的ILM瓣倒置以覆蓋黃斑裂孔。該術(shù)式有效地提高了黃斑裂孔閉合率及術(shù)后視力。隨后出現(xiàn)了一系列比較ILM剝除和ILM翻轉(zhuǎn)對預后視力影響的研究,這些研究也都證明了ILM翻轉(zhuǎn)組的黃斑裂孔閉合率、視網(wǎng)膜復位率均較高,且術(shù)后最佳矯正視力也較好[12,21-25]。但是,Baba 等[26]在一項比較 PPV 聯(lián)合ILM翻轉(zhuǎn)或剝離對MHRD患者術(shù)后視網(wǎng)膜解剖復位和功能情況的研究中,發(fā)現(xiàn)ILM剝離組和ILM翻轉(zhuǎn)組的視網(wǎng)膜復位率分別為91%和100%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);ILM翻轉(zhuǎn)組黃斑裂孔閉合率為80%,顯著高于ILM剝離組的36%,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);兩組術(shù)后視力比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究表明,雖然與ILM剝離相比,ILM翻轉(zhuǎn)覆蓋術(shù)對高度近視MHRD患者術(shù)后黃斑裂孔閉合更為有效,但術(shù)后視力卻無明顯改善。

為了進一步提高手術(shù)成功率及預后,各種改良術(shù)式也不斷出現(xiàn)。如Chen等[27]提出使用晶狀體囊膜瓣移植來促進黃斑裂孔的閉合。晶狀體囊膜是天然的基底膜,與ILM相比,其具有更高的堅韌度,更容易沉降在視網(wǎng)膜表面并被引導到指定的位置。Chen等[27]研究發(fā)現(xiàn),在后囊膜瓣移植的10只眼中,黃斑裂孔閉合5例,部分閉合3例,未閉合2例。研究結(jié)果表明,晶狀體囊膜瓣移植可以促進黃斑裂孔閉合。但是對于晶狀體囊膜瓣移植后,晶狀體上皮細胞的增生是否會對黃斑結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響,還需要進一步研究。Lai等[11]則嘗試使用ILM瓣混合自體血液填塞的方式來促進黃斑裂孔的閉合。術(shù)中在使用ILM填補黃斑裂孔后,再在黃斑裂孔處滴入新鮮血液,使ILM瓣和血液混合成一個黃斑孔塞,術(shù)后27眼均達到了視網(wǎng)膜復位,其中26眼(96.3%)的黃斑裂孔愈合,最佳矯正視力也明顯提高。研究結(jié)果顯示PPV聯(lián)合ILM瓣混合自體血塊填塞術(shù)后解剖復原成功率高,視力恢復明顯。其原因可能是黃斑孔塞隔絕了玻璃體和視網(wǎng)膜下間隙,其在填塞后不久就可以密封黃斑裂孔。這種黃斑孔塞還可以減少患者保持俯臥位的時間。所以該手術(shù)方式也是治療MHRD的一種簡單、經(jīng)濟、高效的療法。

2.3 后鞏膜加固術(shù) 雖然PPV可以解除黃斑前部玻璃體及視網(wǎng)膜前膜的牽拉,從而降低視網(wǎng)膜脫離的復發(fā)率,但是較長的眼軸、后鞏膜葡萄腫和相對縮短的視網(wǎng)膜仍可能對視網(wǎng)膜表面施加額外的牽引力阻礙了黃斑裂孔的閉合并導致視網(wǎng)膜脫離的復發(fā)[10,28]。所以Siam等[15]提出使用后鞏膜加固術(shù)來治療高度近視MHRD。后鞏膜加固術(shù)可以主要用于以下幾種情況:(1)超高度近視伴有嚴重后鞏膜葡萄腫的MHRD患者,(2)首次PPV失敗MHRD復發(fā)的患者,(3)PPV后黃斑裂孔不能閉合的患者,(4)高度近視黃斑劈裂患者[15]。

Pan等[1]使用后鞏膜加固術(shù)對32例高度近視牽引性黃斑病變的患者進行治療,其中包括16例MHRD患者,術(shù)后12眼視網(wǎng)膜完全復位(75.0%),9眼黃斑裂孔愈合(56.3%)。隨訪期間沒有發(fā)現(xiàn)感染、排斥、玻璃體出血和持續(xù)性高眼壓等嚴重并發(fā)癥。Zhu等[29]在使用后鞏膜加固術(shù)治療24例高度近視MHRD患者后發(fā)現(xiàn),術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高,其中21眼(87.5%)黃斑裂孔閉合、視網(wǎng)膜成功復位。術(shù)后早期眼軸有輕度變長的趨勢,但經(jīng)過長期隨訪觀察發(fā)現(xiàn)術(shù)后4~6個月眼軸長度開始趨于穩(wěn)定,眼軸縮短(2.30±0.75)mm。Siam 等[15]使用后鞏膜加固術(shù)治療26例高度近視MHRD,包括6例行PPV后復發(fā)患者,術(shù)后光學相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography,OCT)掃描發(fā)現(xiàn)黃斑裂孔均閉合,且視網(wǎng)膜均達到解剖復位。

大量研究表明后鞏膜加固術(shù)對MHRD具有較好的療效,術(shù)后不僅具有較高的視網(wǎng)膜復位率和較好的視力,且可以有效防止后鞏膜伸展,從而減輕后鞏膜葡萄腫對視網(wǎng)膜的牽引,減少視網(wǎng)膜脫離的復發(fā)[15,29-31]。

2.4 PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù) 后鞏膜加固術(shù)雖然可以提高大多數(shù)患者的視網(wǎng)膜復位率、黃斑裂孔閉合率及術(shù)后視力,但仍有部分患者在術(shù)后出現(xiàn)了復發(fā)性視網(wǎng)膜脫離,這可能與嚴重的玻璃體和視網(wǎng)膜前膜牽拉、加壓條帶強度的減弱和眼軸回退等因素有關(guān)[28]。因此,為了更好地提高手術(shù)成功率及術(shù)后的最佳矯正視力,對于高度近視MHRD的治療,還有學者提出了PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)[28,32]。

Faghihi等[8]對16例MHRD患者進行了PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù),術(shù)后所有患者視網(wǎng)膜成功復位,黃斑裂孔也全部閉合,16眼中13眼(81.25%)的最佳矯正視力得到了改善,2眼保持穩(wěn)定(12.50%),1眼(6.25%)變差。因此,F(xiàn)aghihi等[8]認為PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)是一種安全有效的手術(shù)方法。

Ma等[28]對比研究了單純PPV與PPV聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)治療高度近視MHRD的療效,結(jié)果術(shù)后1年聯(lián)合手術(shù)組視網(wǎng)膜復位率明顯高于單純PPV組。術(shù)后3個月至2年聯(lián)合手術(shù)組黃斑裂孔閉合率也明顯高于單純PPV組。該研究觀察到術(shù)后3個月聯(lián)合手術(shù)組平均最佳矯正視力低于單純PPV組,但是從術(shù)后6個月開始聯(lián)合手術(shù)組的最佳矯正視力明顯高于單純PPV組。關(guān)于術(shù)后早期聯(lián)合手術(shù)組最佳矯正視力較低的原因,Ma等[28]認為可能是由于鞏膜加壓帶對脈絡(luò)膜和視網(wǎng)膜循環(huán)產(chǎn)生了影響,導致術(shù)后短暫的后鞏膜葡萄腫,并在早期限制了視力的改善。Qi等[33]則對比研究了鞏膜加固術(shù)聯(lián)合PPV與單純PPV手術(shù)治療高度近視黃斑劈裂或MHRD,結(jié)果表明聯(lián)合手術(shù)組所有患者視網(wǎng)膜復位和黃斑裂孔閉合均較好,而單純PPV組術(shù)后有3例MHRD復發(fā),這3例患者又接受了后鞏膜加固術(shù)聯(lián)合玻璃體腔注氣術(shù),但是最后這3例患者的黃斑裂孔均未閉合。至于二次聯(lián)合后鞏膜加固術(shù)手術(shù)效果不佳的原因還有待研究。

3 PPV后玻璃體腔填充物的選擇

PPV后,需要注入玻璃體替代物,一方面可以維持眼球壓力,另一方面還可以用來封閉黃斑裂孔。目前臨床常用的眼內(nèi)填充物主要包括惰性氣體(C3F8)和硅油。

由于高度近視視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜的萎縮導致了視網(wǎng)膜黏附力的減弱,硅油填充可以提供長期穩(wěn)定的頂壓作用,所以為了提高視網(wǎng)膜的復位率,醫(yī)師在高度近視MHRD患者PPV后填充物的選擇上傾向于選擇硅油。Meng等[14]回顧性研究了21例高度近視MHRD患者PPV聯(lián)合ILM剝除術(shù)后的療效,術(shù)中進行了硅油填充,結(jié)果發(fā)現(xiàn)硅油取出后,18眼(85.7%)黃斑裂孔閉合視網(wǎng)膜復位,術(shù)后視力高于術(shù)前,11眼(52.4%)在術(shù)后早期發(fā)生了暫時的眼壓升高,經(jīng)降壓治療后恢復。此外還有大量研究證明PPV聯(lián)合硅油填充對于MHRD的治療是安全有效的[14,34-35]。魏勇等[36]在高度近視MHRD患者手術(shù)填充硅油和C3F8的比較中發(fā)現(xiàn),填充硅油組視網(wǎng)膜復位率為94.12%,C3F8組復位率為86.67%;黃斑裂孔閉合率分別為29.41%和20.00%,結(jié)果表明PPV聯(lián)合硅油填充組和C3F8填充組的術(shù)后視網(wǎng)膜復位率、黃斑裂孔閉合率比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。而Mancino等[37]在比較硅油和C3F8對MHRD患者視網(wǎng)膜復位和術(shù)后視力的影響中發(fā)現(xiàn),硅油填充組初次手術(shù)的失敗率(46%)明顯高于C3F8填充組的6%(P<0.05),術(shù)后硅油填充組視力較術(shù)前無明顯改善(P<0.05),而C3F8填充組視力較術(shù)前顯著改善(P<0.01)。Mancino等[37]認為硅油填充組術(shù)后失敗率高的主要原因可能是硅油填充加重了后鞏膜葡萄腫,而后鞏膜葡萄腫會對視網(wǎng)膜產(chǎn)生持續(xù)的牽引。對于PPV后硅油和C3F8填充的優(yōu)劣性,還需進一步研究。

4 高度近視MHRD的預后及預防

影響高度近視MHRD的預后因素有很多,Lim等[38]對114例高度近視MHRD患者進行了PPV后預后因素分析,結(jié)果發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜解剖復位和黃斑裂孔閉合的程度是改善視力的關(guān)鍵。Ripandelli等[18]研究顯示,已經(jīng)發(fā)生了玻璃體完全后脫離的MHRD患者術(shù)后視力的提高較玻璃體未完全脫離的MHRD患者更為顯著。此外,眼軸長度過長(>30mm)和后鞏膜葡萄腫的形成則是預后不良的2個最主要的因素[2,39-40]。視網(wǎng)膜無法適應過長的眼軸和后鞏膜葡萄腫,這最終可能阻礙黃斑裂孔的閉合及視網(wǎng)膜脫離的復發(fā)。而黃斑裂孔的閉合和視網(wǎng)膜的解剖復位對于高度近視MHRD術(shù)后視力的恢復是至關(guān)重要的。因此,如何抑制長眼軸、后鞏膜葡萄腫對視網(wǎng)膜造成的持續(xù)牽引和提高黃斑裂孔的閉合率是提高手術(shù)成功率和術(shù)后視力恢復的關(guān)鍵。

Ikuno等[40]研究顯示高度近視并發(fā)牽拉性黃斑病變的患者,應在黃斑裂孔還沒形成時行玻璃體手術(shù)干預,這可以明顯提高術(shù)后視力,而一旦發(fā)生了MHRD則預后普遍較差。因此,早期檢查和早期手術(shù)治療在預防MHRD和提高預后方面至關(guān)重要[29]。隨著OCT技術(shù)的不斷成熟,增加了MHRD早期檢出的可能性,高度近視并發(fā)牽拉性黃斑病變的患者可通過定期隨訪,利用OCT檢測、評估玻璃體牽拉的程度,及時、有效地評估患者發(fā)生MHRD的可能性,對高?;颊呒霸缡中g(shù)干預治療[41]。

綜上所述,隨著手術(shù)技術(shù)的不斷成熟及改進,PPV和后鞏膜加固術(shù)等手術(shù)方法使術(shù)后黃斑裂孔閉合率、視網(wǎng)膜復位率不斷提高。但是如何更安全有效地提高視網(wǎng)膜脫離復位率、減少視網(wǎng)膜脫離復發(fā)率、提高術(shù)后視力等,尚需進一步進行臨床探索和研究。

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