梁冠璐 劉健 吳震宇 徐潔慧

光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)（optical coherence tomography，OCT）因其操作方便、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)成為眼科醫(yī)師在臨床疾病尤其是眼底病診斷中的重要輔助檢查之一。最近應(yīng)用于臨床的頻域-OCT（spectral-domain OCT，SDOCT）掃描速度更快，成像分辨率更高，達(dá)到了組織學(xué)水平，能夠精確測量黃斑部視網(wǎng)膜厚度。黃斑部為視覺最敏銳的部位，黃斑部視網(wǎng)膜厚度輕微的變化也將影響中心視力，傳統(tǒng)的眼底檢查如眼底鏡、三面鏡、眼底血管熒光造影等很難準(zhǔn)確定量分析黃斑部視網(wǎng)膜厚度，尤其當(dāng)病變不明顯時(shí)。而SD-OCT可以清晰直觀地觀察黃斑活體結(jié)構(gòu)，并能定向分析黃斑區(qū)厚度及容積，能更早期、更準(zhǔn)確地了解黃斑部功能改變。隨著白內(nèi)障技術(shù)的不斷發(fā)展，如何在白內(nèi)障術(shù)前客觀地評價(jià)視網(wǎng)膜黃斑功能的狀態(tài)，預(yù)測術(shù)后視力的改善情況，選擇合理的手術(shù)方式及不同類型的人工晶狀體，越來越引起眼科醫(yī)師的重視。因此筆者通過分析黃斑部中心子區(qū)視網(wǎng)膜厚度（central subfield thickness，CST）、黃斑容積（cube volume，CV）和黃斑容積平均厚度（cube average thickness，CAT）與白內(nèi)障術(shù)后矯正視力的相關(guān)性，探討SD-OCT定量測量黃斑部視網(wǎng)膜對白內(nèi)障術(shù)后視力預(yù)測中的臨床價(jià)值。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2016年6月至2017年2月在本院眼科診斷為老年性白內(nèi)障并行白內(nèi)障超聲乳化吸除+人工晶狀體植入術(shù)的患者，若為雙眼行手術(shù)者，則僅取一眼入組。有以下情況者予以剔除：既往眼部外傷史，內(nèi)眼手術(shù)史；角膜疾患如角膜白斑及角膜斑翳等、青光眼、高度近視、黃斑變性、增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變、玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎、視神經(jīng)疾?。痪w完全混濁致無法獲得清晰的OCT圖像；手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥或意外，如后囊膜破裂，晶狀體、皮質(zhì)及核落入玻璃體腔，脈絡(luò)膜暴發(fā)性出血等。入選56例56眼，其中男23例 23 眼，女 33例 33眼；年齡 61～94（77.38±8.16）歲。

1.2 方法 術(shù)前及術(shù)后均進(jìn)行眼部常規(guī)檢查。

1.2.1 SD-OCT掃描方法 應(yīng)用德國Carl Zeiss Meditec公司生產(chǎn)的SD-OCT（CirrusTMHD-OCT 4000）進(jìn)行掃描?；颊呷∽?，置下頜于下頜托，前額緊貼額帶，被檢查眼注視鏡頭內(nèi)綠色“米”字，由同一位檢查者對白內(nèi)障患者術(shù)眼進(jìn)行術(shù)前掃描。以黃斑中心凹為中心，作6mm×6mm范圍內(nèi)的512×128線掃描（即Macular cube的掃描模式）。檢查者通過監(jiān)視屏觀察患者的注視狀態(tài)和掃描情況，調(diào)整操縱桿及屈光狀態(tài)，保證OCT探測光源對準(zhǔn)視網(wǎng)膜，使用眼底窗格布置掃描，結(jié)合相應(yīng)的掃描彩色眼底照片確定黃斑中心凹位置，獲得滿意圖像后保存。

1.2.2 SD-OCT數(shù)據(jù)采集 采用機(jī)器自動(dòng)識別中心凹，自動(dòng)描繪測量黃斑部視網(wǎng)膜厚度。選用CST、CV和CAT作為評估黃斑部視網(wǎng)膜的指標(biāo)。CST：以黃斑中心凹為圓心，直徑為1mm的圓形區(qū)域的平均視網(wǎng)膜厚度。CV：6mm×6mm掃描區(qū)的視網(wǎng)膜總體平均容積，在三維角度全面地反映了黃斑部視網(wǎng)膜厚度[1]。CAT：完整的6mm×6mm掃描區(qū)的視網(wǎng)膜總體平均厚度，表示所掃描黃斑部的平均厚度。

1.2.3 手術(shù)過程 術(shù)前1～2d以0.5%左氧氟沙星滴眼液（可樂必妥滴眼液，5ml∶24.4mg，J20070046，日本參天制藥株式會社）滴術(shù)眼預(yù)防感染，4次/d。術(shù)前30min復(fù)方托吡卡胺滴眼液（美多麗滴眼液，10ml∶50mg托吡卡胺：5mg鹽酸去氧腎上腺素，H20020245，日本參天制藥株式會社）充分散瞳。術(shù)中2%利多卡因（鹽酸利多卡因溶液，5ml∶0.1mg，H31021072，上海朝暉藥業(yè)有限公司）+0.75%布比卡因（鹽酸布比卡因注射液，5ml∶37.5mg，H31022839，上海禾豐制藥有限公司）1∶1混合后，取2ml球后麻醉，開瞼器開瞼。常規(guī)消毒鋪巾后，2∶30角膜緣作1mm側(cè)切口，11∶30角膜緣作隧道切口，在粘彈劑的保護(hù)下，作直徑為5.5mm的連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離及水分層白內(nèi)障后，將晶體用超聲乳化后吸除，清除殘余皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入后房型可折疊型人工晶體，水密角膜切口。術(shù)后妥布霉素地塞米松眼液（典必殊滴眼液，5ml：妥布霉素 15mg：地塞米松 5mg，H20130742，S.A.Alcon Couvreur N.V.比利時(shí)）4次/d，妥布霉素地塞米松眼膏（典必殊眼膏，3.5g∶10.5mg妥布霉素：3.5mg地塞米松，H20130743，S.A.Alcon Couvreur N.V.比利時(shí)）1次/晚，聯(lián)合普拉洛芬滴眼液（普南撲靈滴眼液，5ml∶5mg，H20080279，日本千壽制藥株式會社）4次/d消炎；0.5%左氧氟沙星滴眼液預(yù)防感染，3次/d。手術(shù)均由同一位醫(yī)師完成。

1.2.4 術(shù)后檢查 記錄術(shù)后1周復(fù)查時(shí)術(shù)眼的最佳矯正視力，以小數(shù)視力表示。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，手術(shù)前后視力變化比較采用配對t檢驗(yàn)；采用Pearson相關(guān)分析術(shù)前CST、CV、CAT與白內(nèi)障術(shù)后最佳矯正視力的相關(guān)性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后視力變化情況 術(shù)前最佳矯正視力為0.20±0.12，術(shù)后1周最佳矯正視力為 0.54±0.19，術(shù)后視力較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)中和術(shù)后所有術(shù)眼均未發(fā)生明顯并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)不同程度角膜水腫及后彈力層皺褶，均于3d內(nèi)完全改善。

2.2 術(shù)后矯正視力與術(shù)前SD-OCT檢查結(jié)果的相關(guān)性術(shù)前對所有患者術(shù)眼進(jìn)行SD-OCT掃描檢查，所有術(shù)眼未見明顯黃斑部視網(wǎng)膜形態(tài)異常，視網(wǎng)膜內(nèi)層結(jié)構(gòu)清晰，無黃斑水腫。術(shù)前 CST為（193.52±98.55）μm，CV為（7.61±2.53）μm3，CAT 為（211.48±70.20）μm。白內(nèi)障術(shù)后1周最佳矯正視力與術(shù)前CV和CAT呈正相關(guān)（r=0.398和0.399，均P＜0.01），而與術(shù)前CST無相關(guān)性（r=0.074，P＞0.05）。

3 討論

隨著白內(nèi)障手術(shù)的日趨成熟及人工晶狀體的不斷發(fā)展，患者對于白內(nèi)障術(shù)后的視力要求越來越高。眾所周知，隨著微切口超聲乳化手術(shù)的開展，大大減少了手術(shù)源性散光，降低了術(shù)后炎癥反應(yīng)，患者術(shù)后的視力主要取決于眼底。白內(nèi)障術(shù)前對眼底準(zhǔn)確地評價(jià)，進(jìn)而正確客觀地預(yù)估術(shù)后最佳矯正視力，可以減少醫(yī)患之間不必要的麻煩，也為選擇合理的手術(shù)方式及不同類型的人工晶狀體提供了有力的依據(jù)。OCT在準(zhǔn)確客觀地分析術(shù)眼眼底功能改變以及評估術(shù)后視功能顯示出其極大的應(yīng)用價(jià)值。

白內(nèi)障手術(shù)雖然成功，但術(shù)后仍有一部分患者視力不理想，主要原因是眼底病變[2-3]，尤其是術(shù)前已經(jīng)存在的黃斑病變所致。雖然眼底血管熒光造影是許多眼底疾病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但因其檢查費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜、有創(chuàng)、對于過敏患者及肝腎功能異常者危害極大，大大降低了其實(shí)用性，無法成為白內(nèi)障術(shù)前的常規(guī)術(shù)前檢查。而OCT可進(jìn)行活體眼組織顯微鏡結(jié)構(gòu)的非接觸式、非侵入性斷層成像，尤其是分辨率更高的SD-OCT，可對黃斑部視網(wǎng)膜多個(gè)層面呈現(xiàn)高清晰三維圖像，發(fā)現(xiàn)眼底病變甚至發(fā)現(xiàn)隱匿性黃斑病變[4]。劉擔(dān)等[5]比較了不同檢查方法在白內(nèi)障術(shù)前眼底病檢查的價(jià)值，發(fā)現(xiàn)SDOCT眼底病陽性檢出率為18.3%，明顯高于常規(guī)檢眼鏡（11.5%）和眼部B超（6.5%）兩種方法。另一方面，對于無明顯眼底病變的眼底，SD-OCT也可以通過測量CST、CV等評估黃斑部視網(wǎng)膜功能[6]。周娜磊等[7]報(bào)道SD-OCT可以準(zhǔn)確測量CST、CV，為臨床黃斑部疾病的診斷、治療及隨訪提供可靠依據(jù)。該研究采用SD-OCT測得 CST為（215.68±15.73）μm，稍大于本研究測得的（193.52±98.55）μm。而CAT能更精確地反映視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層的立體結(jié)構(gòu)，它對黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮容積進(jìn)行三維立體測量，不僅可以早期診斷、治療和監(jiān)測眼底病，同時(shí)可以評估黃斑部視網(wǎng)膜功能，該功能顯著影響了白內(nèi)障術(shù)后視力。視網(wǎng)膜厚度在不同年齡組之間是有差異的。Schuman等[8]報(bào)道老年人視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層厚度較年輕人薄。劉菊等[9]也報(bào)道黃斑部視網(wǎng)膜各區(qū)域CV在60歲以下各年齡組之間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而60歲以上年齡組與60歲以下各年齡組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，60歲以上正常人CV變小。這一結(jié)果提示60歲以后正常人黃斑部視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，推測其原因可能是生理性退變或視網(wǎng)膜色素上皮層的改變影響神經(jīng)上皮營養(yǎng)的供應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)上皮薄變。Chan等[10]報(bào)道CV與視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度一樣具有與年齡呈負(fù)相關(guān)性的特點(diǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)排除明顯的眼底疾病對視網(wǎng)膜厚度的影響，術(shù)前CV較大，CAT較厚的白內(nèi)障患者在術(shù)后獲得更好的視力，而CST因其變異程度較高，誤差較大，本研究未發(fā)現(xiàn)其與白內(nèi)障術(shù)后最佳矯正視力的相關(guān)性。筆者認(rèn)為包括年齡在內(nèi)的各種因素將影響黃斑部視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維的厚度，即影響黃斑部視網(wǎng)膜厚度，從而進(jìn)一步影響黃斑部視網(wǎng)膜功能，最終影響中心矯正視力。該細(xì)微的變化往往無法被肉眼或者其他檢查所發(fā)現(xiàn)。因此SD-OCT術(shù)前對黃斑部視網(wǎng)膜厚度的測量，包括CV和CST的測量可以在術(shù)前對白內(nèi)障術(shù)后的最佳矯正視力有一定的預(yù)估作用，從而為選擇人工晶狀體提供可靠有力的依據(jù)。SD-OCT可以作為白內(nèi)障術(shù)前準(zhǔn)確評估黃斑部視網(wǎng)膜功能以及術(shù)后視力的重要方法。

[1] Ledefer DE,Schmnan JS,Hertzmark E,et al．Analysis macular volume in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography[J]．Am J Ophthalmol,2003,135(6):838-843．

[2] 孫志海．淺談老年性白內(nèi)障患者術(shù)后出現(xiàn)低視力的原因[J]．當(dāng)代醫(yī)藥論叢,2014,10(10):221-223．doi:10．3969/j．issn．2095-7629．2014．10．194．

[3] 付偉．老年性白內(nèi)障患者術(shù)后低視力的原因分析[J]．基層醫(yī)學(xué)論壇,2015,7(14):1915-1916．

[4] 張曉元,陳婷妍．老年性白內(nèi)障行超聲乳化吸除術(shù)前OCT檢查的臨床價(jià)值[J]．國際眼科雜志,2011,11(1):123-125．doi:10．3969/j．issn．1672-5123．2011．01．042．

[5] 劉擔(dān),陶玉林,陶黎明．OCT聯(lián)合眼部B超對白內(nèi)障術(shù)前眼底檢查價(jià)值評估[J]．國際眼科雜志,2015,15(10):1817-1819．doi:10．3980/j．issn．1672-5123．2015．10．41．

[6]Iwama D,Tsujikawa A,Ojima Y,et al．Relationship between retinal sensitivity and morphologic changes in eyes with confluent soft drusen[J]．Clin Experiment Ophthalmol,2010,38(5):483-488．doi:10．1111/j．1442-9071．2010．02294．x．

[7] 周娜磊,安建斌,馬景學(xué),等．SD-OCT對正常人黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度容積測量分析[J]．中國實(shí)用眼科雜志,2015,33(2):142-145．doi:10．3760/cma．j．issn．1006-4443．2015．02．012．

[8] Schuman JS,Hee MR,Puliafito CA,et al．Quantification of nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous eyes using optical coherence tomography[J]．Arch Ophthalmol,1995,113(5):586-596．

[9] 劉菊,錢勇,段文靜,等．頻域光學(xué)相干斷層成像術(shù)檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮容積的初步研究[J]．臨床眼科雜志,2011,19(1):8-11．doi:10．3969/j．issn．1006-8422．2011．01．002．

[10] Chan A,Duker JS,Ko TH,et al．Normal macular thickness measurements in healthy eyes using stratus optical coherence tomography[J]．Arch ophthalmal,2006,124(2):193-198．doi:10．1001/archopht．124．2．193．